高齡產婦剖宮產后再次足月妊娠分娩方式的選擇

金全芳，黃光榮，王小波，李 進，岳 艷，周坤苗

(湖北醫(yī)藥學院附屬十堰市人民醫(yī)院 婦產科，湖北 十堰，442000)

麻醉和手術方法的改進使剖宮產手術安全性大大提高，越來越多的婦女選擇剖宮產術作為分娩方式。近年來隨著中國計劃生育人口政策的調整，相當數量的家庭開始將生育二胎提上日程，剖宮產后瘢痕子宮基礎的再次妊娠率隨之增加，同時由于其中大部分為高齡產婦，為其順利分娩增加了難度[1-2]。為探討高齡產婦剖宮產后再次足月妊娠分娩方式的選擇，本研究對120例剖宮產后再次足月妊娠的高齡產婦臨床資料進行回顧性分析，評價最佳分娩方式，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月—2014 年5月阿爾及利亞塞迪夫省立婦產醫(yī)院收治的剖宮產術后再次妊娠分娩的高齡產婦120例，其中剖宮產術后陰道分娩(VBAC組)38例，再次剖宮產(RCS組)82例。年齡35～45歲，平均(38.4±4.2)歲，孕周 37～41周，平均(39.5±2.1)周。合并糖尿病27例，生殖道腫瘤31例，高血壓35例，心臟病19例，貧血27 例；并發(fā)妊高征63例，胎兒窘迫51例，前置胎盤5例，胎膜早破53例。再次妊娠距前次剖宮產時間為2～12年。前次剖宮產術式均為：子宮下段橫切口,均無術后感染史。2組產婦一般情況如年齡分布、合并并發(fā)癥情況等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

對120例剖宮產術后再次足月妊娠高齡產婦的分娩結局相關指標進行觀察，同時隨機抽取同期住院的35例非瘢痕子宮陰道分娩(VBNC組)產婦作為對照，分析VBAC組與VBNC組、VBAC組與RCS組間的產后出血量、住院時間、住院費用，以及VBAC組與RCS組的新生兒情況。

2 結 果

2.1 一般情況比較

120例孕婦中有71例直接選擇剖宮產作為分娩方式。陰道試產49例，成功32例，成功率為65.3%。其中吸引器助產3例，新生兒窒息1例。17例產婦在試產過程中改行剖宮產術，原因包括胎兒宮內窘迫3例，繼發(fā)宮縮乏力5例，其余9例產婦系由于無法耐受分娩疼痛要求改行剖宮產術。

2.2 VBAC組與VBNC組產婦的相關指標比較

VBAC組產婦的產后出血量(173.2±28.4) mL，VBNC組為(171.7±21.8) mL，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); VBAC組的住院時間平均為(4.8±1.2) d，VBNC組為(4.6±1.3) d，兩者相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); VBAC組住院費用平均為(1 812.7±54.9)元，VBNC組(1 778.8±48.6)元，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 VBAC組與VBNC組產婦的產后出血量、住院時間及住院費用對比分析±s)

2.3 VBAC組與RCS組產婦的相關指標比較

RCS組產婦的產后出血量為(212.5±41.7) mL，住院時間為(8.2±1.7) d，住院費用平均為(4825.8±87.4)元，與VBAC組進行組間比較，各項指標均具有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

表2 VBAC組與RCS組產婦的產后出血量、住院時間及住院費用對比分析±s)

2.4 VBAC組與RCS組新生兒情況比較

VBAC組新生兒體質量為(2.9±0.4) kg，RCS組為(3.1±0.5) kg，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); VBAC組新生兒Apgar評分為(9.4±1.3)，RCS組為(9.2±1.1)，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); VBAC組發(fā)生新生兒窒息率為2.6%，RCS組2.4%，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 VBAC組與RCS組新生兒情況對比分析±s)

3 討 論

高齡產婦是指年齡超過35歲產婦，相比于適齡孕婦，其妊娠成功率降低，同時發(fā)生流產、早產、死產的危險性增高[3]。因此，從懷孕早期就應對其進行嚴密監(jiān)護。高齡產婦的文化程度一般較高，分娩前普遍會對相關知識進行了解，大多在分娩方式的選擇上有自己的主見[4]?？陀^上由于年齡較大，子宮組織彈性與擴展性有所下降，分娩時容易產生動力學障礙；同時，高齡產婦發(fā)生妊娠合并癥與并發(fā)癥的概率也較高。因此，高齡產婦對分娩方式的選擇尤為關鍵[5]。剖宮產后再次妊娠分娩方式的選擇一直為大家所爭論，爭論焦點在于瘢痕子宮能否承受生產過程中來自宮腔的壓力。一般而言，子宮發(fā)生破裂的危險程度與瘢痕的愈合有關，但對子宮瘢痕愈合情況的評估目前尚無公認標準。為保險有些醫(yī)院將前次剖宮產史當成再次妊娠剖宮產的絕對指征，造成“一次剖宮產，永遠剖宮產”[6]。這種說法由美國人Graigin提出，早些年為人們所廣泛接受，隨著近年來剖宮產后再次妊娠陰道分娩人數的增多，這一論斷也逐漸被打破。據報道，中國剖宮產后再次妊娠陰道分娩成功率約為35%～92%。本研究中陰道試產49例，成功32例，成功率為65.3%，與相關統(tǒng)計數據相一致[7]。一般而言，剖宮產應作為陰道分娩禁忌的備選，近年來由于人們對于剖宮產的錯誤認識使剖宮產率大幅增高，但事實上卻并未降低圍生兒的死亡率，相反由此引起產婦及新生兒并發(fā)癥的相關報道不斷涌現。本研究結果顯示，RCS 組產婦的產后出血量為(212.5±41.7) mL，住院時間為(8.2±1.7) d，住院費用平均為(4825.8±87.4)元，與VBAC組進行組間比較，RCS組均高于VBAC組，各項指標間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明VBAC可有效減少產婦出血量，縮短住院時間，降低住院費用。因此，在條件允許情況下仍應盡量進行陰道分娩，降低剖宮產率。對剖宮產術后再次妊娠選擇陰道分娩應嚴格掌握相關適應證: ① 前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術后無感染，切口愈合情況良好; ② 除嚴重妊娠合并癥或并發(fā)癥; ③ 超聲檢查結果顯示子宮下段前壁完好，瘢痕厚度達0.4 cm以上; ④ 前次剖宮產指征不復存在，且未出現新的剖宮產指征，并取得孕婦的積極配合; ⑤ 醫(yī)院具備隨時進行手術和搶救的必要條件。對于試產者應嚴密監(jiān)測產程進展及胎心變化，如發(fā)現產程進展不理想、宮縮太強、胎兒窘迫、先兆子宮破裂、子宮破裂等現象，應及時改行剖宮產[8]。VBAC組與VBNC組比較顯示，VBAC組產婦的產后出血量為(173.2±28.4) mL，VBNC組為(171.7±21.8) mL，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); VBAC組的住院時間平均為(4.8±1.2) d，VBNC組為(4.6±1.3) d，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); VBAC組的住院費用平均為(1 812.7±54.9)元，VBNC組為(1 778.8±48.6)元，差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示陰道分娩具有較高的穩(wěn)定性，受瘢痕子宮的影響較小，剖宮術后再次妊娠選擇陰道分娩仍具有較高的安全性。對圍產兒的影響是評價分娩方式的重要指標，2組產婦的新生兒情況比較結果顯示，VBAC組新生兒體質量為(2.9±0.4) kg，RCS組(3.1±0.5) kg，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); VBAC組新生兒Apgar評分為(9.4±1.3)，RCS組(9.2±1.1)，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); VBAC組發(fā)生新生兒窒息率為2.6%，RCS組2.4%，差異也不具統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明對剖宮產后再次足月妊娠的高齡產婦而言，只要遵循相關適應證和禁忌證，采取陰道分娩或是剖宮術對新生兒的影響并無明顯差異。

[1] 李茜. 剖宮產后再次妊娠陰道分娩臨床實施方法的探討[J]. 檢驗醫(yī)學與臨床，2011，10(5): 1244.

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[3] 陳漢青，鄒粟花，楊建波，等.前置胎盤附著位置對剖宮產后再次妊娠母嬰結局的影響[J]. 中華產科急救電子雜志，2013，6(3): 198.

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[5] 張紅梅，張玉云，錢美云. 綜合護理干預對高齡初產婦心理和妊娠結局的影響[J]. 齊魯護理雜志，2013，22(11): 28.

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[7] 蔡瑾，陸志潔. 剖宮產后再次足月妊娠122例分娩方式分析[J]. 中國婦產科臨床雜志，2012，8(4): 296.

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