格柵狀光凝聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變新生血管纖維膜療效觀察

李 麗，任 騫，葉存喜，于 華，殷 莉，王雅從(.河北省石家莊市第一醫(yī)院眼科，河北 石家莊 0500；.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050000;.河北省石家莊市第四醫(yī)院眼科，河北 石家莊 0500)

·論著·

格柵狀光凝聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變新生血管纖維膜療效觀察

李 麗1，任 騫1，葉存喜2，于 華1，殷 莉1，王雅從3
(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050000;3.河北省石家莊市第四醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050011)

目的評(píng)價(jià)格柵狀光凝(macular laser grid photocoagulation,MLGP)聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝(panretinal photocoagulation,PRP)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)患者視網(wǎng)膜新生血管纖維膜的效果。方法選取PDR患者87例138眼。依據(jù)眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)評(píng)估結(jié)果將患者分為2組，A組為視網(wǎng)膜新生血管纖維膜不伴有周圍血管牽引扭曲組，B組為伴有周圍血管牽引扭曲組。每組再分2個(gè)亞組,Ⅰ組(新生血管纖維膜形成范圍<2PD)和Ⅱ組(范圍>2PD)。對(duì)眼底病情較輕的A組先行黃斑部MLGP，1周后給予PRP。對(duì)病情較重的B組，先期治療同A組，然后根據(jù)視力恢復(fù)及眼底FFA結(jié)果，適時(shí)、個(gè)體化地追加PRP治療。另外，對(duì)纖維膜形成范圍較小的Ⅰ組患者行纖維增殖膜覆蓋光凝，視網(wǎng)膜新生血管纖維膜形成范圍>2PD的Ⅱ組行纖維增殖膜周圍環(huán)繞光凝(不覆蓋光凝)。結(jié)果視力總有效率AⅠ組為92.86%，AⅡ組為94.87%，BⅠ組為91.30%，BⅡ組為85.29%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療視野缺損的總有效率AⅠ組為92.96%，AⅡ組為84.62%，BⅠ組為91.30%，BⅡ組為73.53%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組患者經(jīng)視網(wǎng)膜激光光凝治療后視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血吸收加快，AⅠ組總有效率為95.23%，AⅡ組為84.62%，BⅠ組為95.65%，BⅡ組為79.41%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論針對(duì)PDR患者眼底不同新生血管及纖維增殖膜形成的形態(tài)及大小采用不同光凝處理方法是穩(wěn)定視力和阻止糖尿病視網(wǎng)膜病變患者眼底病變進(jìn)展的關(guān)鍵。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；光凝固術(shù)；視網(wǎng)膜新生血管化

糖尿病性視網(wǎng)膜病變 (diabeticretinopathy,DR)是發(fā)達(dá)國(guó)家重要的致盲眼病之一，我國(guó)近年來(lái)發(fā)病率有所增高[1-3]。激光光凝可以阻止患者眼底病變進(jìn)展及視力的進(jìn)一步損害，從而降低失明的可能性，目前是公認(rèn)的治療DR的安全、有效的措施[1,4]。本研究觀察格柵狀光凝(macularlasergridphotocoagulation,MLGP)聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝(panretinalphotocoagulation,PRP)治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferativediabeticretinopathy,PDR)患者視網(wǎng)膜新生血管纖維膜的效果，提出針對(duì)PDR患者眼底不同新生血管及纖維增殖膜形成的形態(tài)、大小采用不同光凝處理方法，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月—2014年1月石家莊市第一醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院及石家莊市第四醫(yī)院收治的符合PDR診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]的患者87例138眼，男性52例96眼，女性35例42眼，年齡32～76歲，平均(54.10±5.25)歲，其中雙眼患者51例102眼，單眼患者36例36眼；糖尿病病程5～20年。所有入選患者要求屈光間質(zhì)基本清晰，尚不影響行眼底熒光血管造影(fundusfluoresceinangiography,FFA)檢查及PRP治療，無(wú)其他眼底疾病，無(wú)激光治療史及眼內(nèi)手術(shù)史，治療期間空腹血糖控制在8mmol/L以下，肝腎功能正常。入選的87例患者行視力、裂隙燈、間接檢眼鏡、眼壓和眼部B超檢查，應(yīng)用FFA評(píng)估患者視網(wǎng)膜伴有新生血管及纖維增殖膜形成。

1.2FFA檢查及分組并行激光光凝治療：根據(jù)FFA檢查結(jié)果將87例PDR患者分為2組，A組49例81眼為視網(wǎng)膜新生血管纖維膜不伴有周圍血管牽引扭曲組，B組38例57眼為視網(wǎng)膜新生血管纖維膜伴有周圍血管牽引扭曲組。每組再分為2個(gè)亞組，Ⅰ組(視網(wǎng)膜新生血管纖維膜范圍<2PD)和Ⅱ組(纖維膜范圍>2PD)。AⅠ組23例42眼，男性13例26眼，女性10例16眼，年齡32～61歲，平均(46.23±4.10)歲，雙眼19例38眼，單眼 4例4眼，糖尿病病程5～17年；AⅡ組26例39眼，男性15例24眼，女性11例15眼，年齡40～76歲，平均(51.15±5.03)歲，雙眼13例26眼，單眼13例13眼，糖尿病病程5～20年。BⅠ組16例23眼，男性9例13眼，女性7例10眼，年齡45～76歲，平均(57.00±6.20)歲，雙眼7例14眼，單眼9例9眼，糖尿病病程9～19年；BⅡ組22例34眼，男性15例22眼，女性7例12眼，年齡45～71歲，平均(58.00±4.35)歲，雙眼12例24眼，單眼10例10眼，糖尿病病程11～20年。

1.3 激光光凝治療：對(duì)眼底病情較輕的A組患者先行黃斑部MLGP， 1周后給予PRP。對(duì)病情較重的B組先期治療同A組，然后根據(jù)視力恢復(fù)、眼底FFA結(jié)果以及個(gè)人情況，適時(shí)、個(gè)體化地追加PRP治療。另外，對(duì)纖維膜范圍較小的Ⅰ組患者行纖維增殖膜覆蓋光凝，視網(wǎng)膜新生血管纖維膜范圍>2PD的Ⅱ組行纖維增殖膜周圍環(huán)繞光凝(不覆蓋光凝)。記錄激光光凝治療后視力和視野改善、FFA檢查變化情況。評(píng)價(jià)光凝治療后新生血管的消退情況，纖維增殖膜的生長(zhǎng)及收縮情況，視功能保存和損害情況。

1.4 療效判定：視功能[5]按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表判定，視力較治療前明顯提高(即對(duì)數(shù)視力提高0.2或以上)為顯效，維持或略有提高(即對(duì)數(shù)視力提高0.1或不變)為有效，視力下降為無(wú)效。視野缺損[6]，視野恢復(fù)≥30%為顯效，視野恢復(fù)≥10%為有效，視野恢復(fù)<10%或缺損加大者為無(wú)效。眼底檢查[7]，視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血大部分吸收或完全吸收者為顯效，基本維持不變或略有減輕者為有效，水腫、滲出加重或出血增加者為無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，多組間的比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 視力改善情況：視力總有效率AⅠ組為92.86%，AⅡ組為94.87%，BⅠ為91.30%，BⅡ組為85.29%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同組間視力改善情況比較Table 1 Visual acuity improvement of different groups (eyes，%)

2.2 視野改善情況：激光光凝治療視野缺損的總有效率AⅠ組為92.96%，AⅡ組為84.62%，BⅠ組為91.30%，BⅡ組為73.53%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同組間視野改善情況比較Table 2 Improvement of DR retinal lesions of different groups (eyes，%)

2.3 FFA造影及眼底檢查情況：視盤鼻側(cè)<2PD新生血管膜，直接對(duì)新生血管覆蓋光凝后3個(gè)月，新生血管消退，上下血管弓附近新生血管形成。上方纖維膜>2PD，下方<2PD，上方新生血管纖維膜環(huán)繞激光光凝，6個(gè)月后新生血管纖維膜明顯縮小，滲漏減輕，下方新生血管直接激光光凝后完全消退。

各組患者經(jīng)視網(wǎng)膜激光光凝治療后視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血吸收加快，總有效率AⅠ組為95.23%，AⅡ組為84.62%，BⅠ組為95.65%，BⅡ組為79.41%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同組間FFA檢查情況比較Table 3 DR treatment and fundus examination of different groups (eyes，%)

3 討 論

DR是糖尿病慢性微血管病變?cè)谘鄄孔罹哂形：π缘牟l(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-4]。大量臨床研究證實(shí)PRP是目前治療PDR的有效措施，但它卻不能完全阻止DR的進(jìn)展[8-9]。有研究[10]報(bào)道，在隨訪6年的DR患者中行激光光凝治療后出現(xiàn)視力嚴(yán)重喪失的患者約占2%，在第6周早期視力下降的患者可達(dá)7%，更有約4%患者出現(xiàn)高危PDR，而不得不行玻璃體切割術(shù)。導(dǎo)致這一事件發(fā)生的原因是激光光凝是一種破壞性的治療過(guò)程，不可避免地?fù)p傷視網(wǎng)膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，所以，部分DR患者在激光光凝術(shù)后病變有不同程度的進(jìn)展，嚴(yán)重者甚至視力喪失。因此，提高激光療效的關(guān)鍵是把握治療時(shí)機(jī)及選擇合理的光凝方法，并力爭(zhēng)早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。根據(jù)DR的不同時(shí)期選擇不同的PRP技術(shù)是其成功的關(guān)鍵。過(guò)早的PRP治療提前損害了DR患者正常的視網(wǎng)膜功能。過(guò)晚的PRP治療又會(huì)嚴(yán)重影響DR患者的治療效果，更嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致激光治療的時(shí)機(jī)喪失而失明。尤其DR進(jìn)入PDR期時(shí)，患者的視網(wǎng)膜將會(huì)有大面積的毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)及廣泛的視網(wǎng)膜黃斑水腫，這時(shí)應(yīng)及時(shí)對(duì)DR患者進(jìn)行PRP治療，因?yàn)樵缙诮邮展饽腄R患者，可進(jìn)一步降低玻璃體切割術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。而當(dāng)PDR期的DR患者出現(xiàn)不可抑制的加重時(shí)，即使應(yīng)用PRP消退新生血管，仍會(huì)牽拉玻璃體視網(wǎng)膜，明顯升高玻璃體積血等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行有效的光凝治療，解除牽拉，才能消除隱患，避免發(fā)生并發(fā)癥。

本研究顯示，各組視力均較治療前明顯提高，各組視野及FFA檢查情況均較治療前有明顯改善。提示即便在治療前患者視網(wǎng)膜情況較差，通過(guò)適時(shí)、個(gè)體化的治療，也能夠有效保存或提高視力，改善患者生存質(zhì)量。組間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與分組治療方案不同、及時(shí)追加激光光凝治療有關(guān)。即使是眼底病變較重的患者，通過(guò)制定個(gè)體化治療方案，適時(shí)給予PRP治療及補(bǔ)充治療，也能夠達(dá)到很好的治療效果，降低致盲率。

綜上所述，針對(duì)PDR患者眼底不同新生血管及纖維增殖膜形成的形態(tài)及大小采用不同光凝處理方法是穩(wěn)定視力和阻止DR患者眼底病變進(jìn)展的關(guān)鍵。

(感謝河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室牟振云老師在課題統(tǒng)計(jì)方面給予的無(wú)私指導(dǎo))

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(本文編輯：趙麗潔)

CLINICALEFFECTSOFGRIDPHOTOCOAGULATIONCOMBINEDWITHPANRETINALLASERPHOTOCOAGULATIONTREATMENTFORFIBERMEMBRANEOFRETINALNEOVASCULARIZATIONINPROLIFERATIVEDIABETICRETINOPATHYPATIENTS

LILi1,RENQian1,YECunxi2,YUHua1,YINLi1,WANGYacong3
(1.DepartmentofOphtalmology,theFirstHospitalofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050011,China;2.DepartmentofOphtalmology,theSecondHospital,HebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China;3.DepartmentofOphtalmology,theFourthHospitalofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050011,China)

ObjectiveToevaluatetheeffectsofgridphotocoagulationcombinedwithpanretinallaserphotocoagulationtreatmentforfibermembraneofretinalneovascularizationinproliferativediabeticretinopathy(PDR)patients.MethodsAtotalof138eyesof87patients,whowerediagnosedasPDR,wereenrolledinthisstudy.Allpatientswereevaluatedbyfundusfluoresceinangiography(FFA)examination.AccordingFFAexamination,87patientswereseparatedintotwogroupsretinalneovascularizationfibermembraneformationnotassociatedwithperipheralvasculartractiondistortedgroup(groupA)andretinalneovascularizationfibermembraneformationassociatedwithperipheralvasculartractiondistortedgroup(groupB).EachgroupwasagaindividedintotwosubgroupsgroupⅠ (retinalneovascularizationfibermembraneformationrangelessthanthe2PD)andgroupⅡ (theformationofretinalneovascularizationfibermembranegreaterthan2PD).ThepatientsofgroupAweretreatedwithmacularlasergridphotocoagulationfirst,andoneweeklatertreatedwithpanretinallaserphotocoagulation.ThepatientsofgroupBweretreatedthesamewithgroupAfirstly,andthenaccordingwiththeFFAandvisualacuitytoformulatetimelyandindividualpanretinallaserphotocoagulationtreatment.Thebestcorrectedvisualacuity,funduschanges,andFFAexaminationwererecordedbeforethelasersurgeryandlasertreatmentatleastsixmonths.ResultsThetotaleffectiverateinvisualacuityofgroupAⅠaccountedfor92.86%,andthatofgroupAⅡ 94.87%;groupBⅠ91.30%,groupBⅡ 85.29% .Thetreatmentefficiencyshowednosignificantdifferencebetweenthefourgroups(P>0.05).ThetreatmentefficiencyofDRretinallesionswastotal92.96%ingroupAⅠ, 84.62%ingroupAⅡ , 91.30%ingroupBⅠ, 73.53%ingroupBⅡ.Thetreatmentefficiencyshowednostatisticdifferencebetweenthefourgroups(P>0.05).Theabsorptionofretinaledema,exudationandbleedingwerespedupafterthetreatmentwithlaserphotocoagulation.Theeffectwas95.23%ingroupAⅠ, 84.62%ingroupAⅡ ,95.65%ingroupBⅠ,79.41%ingroupBⅡ.Andthetreatmentefficiencydidnothavesignificantdifferencebetweenthefourgroups(P>0.05).ConclusionTheprognosisofdifferentstagingPDRwithretinallaserphotocoagulationtreatmentisdifferent,righttimeofphotocoagulationtreatmentisimportantforthestabilityofvisualacuityandretinopathy.

diabeticretinopathy；lightcoagulation；retinalneovascularization

2014-10-15；

2014-11-28

石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(121461303)

李麗(1980-)，女，河北平山人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事眼底病診治研究。

R587.26

A

1007-3205(2014)12-1397-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.012