不同溫度灌洗液對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者的影響

李勇晉，孫鑫曄(.河北省邢臺市人民醫(yī)院手術(shù)室，河北 邢臺 05400；.河北省邢臺市第三醫(yī)院藥劑科，河北 邢臺 054000)

·論著·

不同溫度灌洗液對經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者的影響

李勇晉1，孫鑫曄2
(1.河北省邢臺市人民醫(yī)院手術(shù)室，河北 邢臺 054001；2.河北省邢臺市第三醫(yī)院藥劑科，河北 邢臺 054000)

目的探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolitripsy,PCNL)不同溫度灌洗液對患者體溫變化及寒戰(zhàn)發(fā)生率的影響。方法將60例PCNL患者隨機(jī)分為2組各30例。對照組應(yīng)用室溫下的3L生理鹽水為灌注液，觀察組使用37℃的灌注液。觀察2組的體溫變化及寒戰(zhàn)的發(fā)生率。結(jié)果2組手術(shù)開始后30min、60min、90min后體溫比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論術(shù)中使用加溫灌洗液，可減少PCNL患者術(shù)中低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生。

腎結(jié)石；腎造口術(shù)，經(jīng)皮；灌洗液；低溫

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.025

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolitripsy,PCNL)具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療腎結(jié)石和復(fù)雜的輸尿管上段結(jié)石的主要方法。由于PCNL手術(shù)時間較長，術(shù)中需大量生理鹽水灌注，因此患者術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生低體溫[1]。低體溫是一種不良刺激，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，如術(shù)后感染增加、藥物代謝速度減慢、氣管插管拔出時間延長、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。我們對接受此項手術(shù)的患者采用恒溫生理鹽水進(jìn)行灌洗，有效地控制了體溫，減少了寒戰(zhàn)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 選擇2011年6—12月河北省邢臺市人民醫(yī)院收治的行PCNL患者60例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例。對照組男性15例，女性15例，年齡26～52歲，平均(37.5±6.0)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)22.8±0.9；觀察組男性16例，女性14例，年齡22～51歲，平均(37.0±5.8)歲，BMI 22.3±1.3。2組性別、年齡、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。

1.2 方法：2組均行全身麻醉，在室溫24～26℃手術(shù)間實施手術(shù)，用棉被覆蓋身體進(jìn)行體表保溫，用18G靜脈留置針建立靜脈通路后，輸入室溫下的液體，常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測。2組灌洗液用量均為3L，對照組應(yīng)用室溫下的生理鹽水為灌注液。觀察組術(shù)前將灌注液生理鹽水置于37℃的恒溫箱中。2組灌洗方法相同。

1.3 觀察指標(biāo)：所有患者均用惠普監(jiān)護(hù)儀連接溫度探頭置于患者鼻咽部，觀察并記錄患者術(shù)前、手術(shù)30min、手術(shù)60min、手術(shù)90min、術(shù)畢即刻等時間點(diǎn)的體溫，麻醉恢復(fù)期氣管插管拔管時間，寒戰(zhàn)和躁動的發(fā)生率。寒戰(zhàn)分為4級，即0級，無寒戰(zhàn)；Ⅰ級，面部及頸部輕微肌肉抽動；Ⅱ級，可見頭頸部及上肢顫抖；Ⅲ級，患者全身劇烈抖動。寒戰(zhàn)發(fā)生率=(Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級)/總例數(shù)×100%[2]。

2 結(jié) 果

2.1 2組圍術(shù)期體溫變化：2組術(shù)前體溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后30min、60min、 90min均呈逐漸下降趨勢，但對照組下降幅度較大，術(shù)后60min曾降至33.5℃，術(shù)后90min體溫有所回升，觀察組小幅度緩慢降低，但始終在36℃以上。2組在組間、時點(diǎn)間和組間·時點(diǎn)間的交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 2組體溫變化比較 ℃)

2.2 2組寒戰(zhàn)發(fā)生率比較：對照組發(fā)生寒戰(zhàn)23例(76.6%)，觀察組發(fā)生寒戰(zhàn)6例(20.0%)，觀察組發(fā)生寒戰(zhàn)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.288，P=0.000)。

3 討 論

3.1 低體溫產(chǎn)生的原因：產(chǎn)生低體溫的因素是多方面的，麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)中樞有抑制作用，減弱了體溫調(diào)節(jié)能力，同時機(jī)體的產(chǎn)熱過程也得到抑制，造成了患者的體溫降低。年齡是影響體溫的另一因素，青春期正值發(fā)育旺盛期，體溫控制不太穩(wěn)定；老年人因皮下脂肪少，血液循環(huán)慢，新陳代謝率低導(dǎo)致體溫偏低[3]。PCNL需先行截石位進(jìn)行輸尿管鏡探查，后改俯臥位碎石、取石，手術(shù)時間較長。需反復(fù)的擺放體位，多次暴露患者，不易保暖。另一方面需多次消毒，使機(jī)體散熱增加，熱量丟失較多。PCNL小的結(jié)石可用取石鉗或者水流沖出，而大的結(jié)石需用氣壓彈道或超聲機(jī)等設(shè)備先碎石，術(shù)中為了保持術(shù)野清晰，以及便于排出小的結(jié)石需要用一定壓力和大量的生理鹽水沖洗，這些液體與機(jī)體接觸，增加熱交換，機(jī)體熱量快速流失，產(chǎn)生“冷稀釋”作用，使患者體溫下降。另外，灌注液將手術(shù)野及周圍的敷料鋪巾等浸濕，失去了保溫作用。因此，常規(guī)保溫措施并不能有效消除PCNL患者圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生。

3.2 低體溫對機(jī)體影響：人體通過精確控制來維持核心溫度在37℃左右，以便完成正常的代謝過程[4]。 圍術(shù)期低體溫是圍術(shù)期常見的并發(fā)癥，對機(jī)體產(chǎn)生很多不利影響。①使循環(huán)血流減慢，降低凝血因子活性，激活血纖維蛋白溶解系統(tǒng)，影響凝血功能；②使心臟收縮功能降低，心排血量下降，系統(tǒng)血管阻力增加，心肌缺血[5]；③直接損害機(jī)體免疫功能，抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用，并減少多核白細(xì)胞向感染部位的移動[6]；④使麻醉藥物在體內(nèi)代謝減慢，術(shù)后蘇醒延遲，增加麻醉風(fēng)險；⑤增加機(jī)體耗氧量，增加心肺系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，誘發(fā)寒戰(zhàn)反應(yīng)等對機(jī)體產(chǎn)生多方面的影響；⑥術(shù)前禁食、禁水，熱量攝入減少，基礎(chǔ)代謝下降，皮膚消毒，手術(shù)時間長，體表暴露面積大，導(dǎo)致體溫下降[7]；⑦低體溫是誘發(fā)寒戰(zhàn)的主要原因，低溫出現(xiàn)寒戰(zhàn)導(dǎo)致機(jī)體氧耗增加，因患者年齡偏高，常存在顯性或隱性的心血管疾病，耗氧量的增加容易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等[8]。

3.3 術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生情況： 寒戰(zhàn)可使患者氧耗量在短時間內(nèi)驟增，這種現(xiàn)象在老年患者中表現(xiàn)更為明顯，由于老年患者發(fā)生不同程度的肌肉萎縮，體溫降低更加明顯，特別是并發(fā)有心肺疾患的患者更易發(fā)生危險。

3.4 液體加溫對體溫的影響： 本研究結(jié)果表明，2組患者術(shù)中體溫下降的共同原因應(yīng)與手術(shù)時間長、手術(shù)野皮膚消毒、皮膚的蒸發(fā)、輻射丟失熱量，大量灌注液使用，帶走大量熱量，增加機(jī)體熱能的消耗，使中心體溫明顯降低等因素有關(guān)。而灌注液的溫度是術(shù)中患者體溫下降快慢的主要因素。手術(shù)期間靜脈竇開放，大量低于體溫的灌注液，可通過開放的靜脈竇進(jìn)入血液循環(huán)，使中心體溫下降[7]。本研究手術(shù)過程中，2組患者體溫均有不同程度的下降，對照組患者在手術(shù)進(jìn)行到60min和90min時體溫降到36℃以下，而觀察組患者體溫始終維持在36℃以上，觀察組患者術(shù)中和術(shù)后體溫下降幅度明顯小于對照組患者。說明對灌注液進(jìn)行加溫可減少因熱傳導(dǎo)而導(dǎo)致的體溫下降，對維持體溫是非常有效的。而且觀察組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率大大降低。因此，使用37℃的灌注液可明顯減少機(jī)體熱量丟失，進(jìn)而縮短麻醉拔管時間，減少寒戰(zhàn)、躁動的發(fā)生。

PCNL是對患者圍術(shù)期體溫影響最大的手術(shù)，且結(jié)石以感染性結(jié)石居多，手術(shù)操作與尿液直接接觸，存在泌尿系感染及至全身感染風(fēng)險因素。對接受此項手術(shù)的患者進(jìn)行控溫意義更為重大。該手術(shù)應(yīng)用灌注液量大，故加溫灌注液可有效緩解患者體溫下降。當(dāng)大量灌注液流經(jīng)腎臟集合系統(tǒng)和進(jìn)入腎周會造成患者體溫丟失，導(dǎo)致體溫明顯降低，寒戰(zhàn)發(fā)生率增高。而使用加溫的灌注液，雖然患者的體溫較術(shù)前仍有一定程度降低，但加溫補(bǔ)液是維持術(shù)中正常體溫水平比較有效的方法[8]。也會使寒戰(zhàn)發(fā)生率和低體溫現(xiàn)象有明顯改善[9]。維持正常體溫是保證患者手術(shù)安全的重要條件[10]。因此，對手術(shù)患者應(yīng)采取主動加溫措施，以降低全身麻醉手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率和低體溫并發(fā)癥的發(fā)生，從而有利于患者康復(fù)。

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(本文編輯：許卓文)

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《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》編輯部

2014-04-03

2014-07-16

邢臺市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目(2013ZC098)

李勇晉(1981-)，女，山西繁寺人，河北省邢臺市人民醫(yī)院護(hù)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事臨床護(hù)理研究。

R692.4

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1007-3205(2014)09-1064-03