單側(cè)椎弓根螺釘對側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘固定黃韌帶保留治療腰椎退變性疾病的臨床療效

聶志紅，孔凡磊，趙素香，侯英諾，付秀信，紀江鋒(河北省邢臺市人民醫(yī)院脊柱骨科，河北 邢臺 054031)

·論著·

單側(cè)椎弓根螺釘對側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘固定黃韌帶保留治療腰椎退變性疾病的臨床療效

聶志紅，孔凡磊，趙素香，侯英諾，付秀信，紀江鋒
(河北省邢臺市人民醫(yī)院脊柱骨科，河北 邢臺 054031)

目的觀察單側(cè)椎弓根螺釘對側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘固定黃韌帶保留治療腰椎退變性疾病的臨床療效。方法對45例退變性腰椎間盤突出、椎管狹窄、下腰椎失穩(wěn)患者采用單側(cè)椎弓根螺釘對側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘固定黃韌帶保留手術(shù)治療，采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分對手術(shù)療效進行評估。通過影像學評價椎板關(guān)節(jié)突螺釘位置，并觀察術(shù)后和末次隨訪時內(nèi)固定位置、融合情況以及病變節(jié)段椎間隙高度情況。結(jié)果本組患者術(shù)后癥狀明顯緩解，JOA評分較術(shù)前有顯著改善，影像評價椎板關(guān)節(jié)突螺釘位置良好，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動和斷裂，椎間融合率100%。結(jié)論單側(cè)椎弓根螺釘對側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘固定黃韌帶保留治療腰椎退變性疾病手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后融合率高，有效預防了手術(shù)后神經(jīng)粘連，療效肯定。

椎間盤退行性變；椎弓根螺釘；黃韌帶

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.008

腰椎后路髓核摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療腰椎退行性疾病的常用方法，已在臨床廣泛應(yīng)用，療效肯定[1]，但臨床較多采用雙側(cè)椎弓根螺釘固定，其同時也具有創(chuàng)傷大、出血多等不足。我院采用單側(cè)椎弓根螺釘對側(cè)經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定黃韌帶保留治療腰椎退變性疾病，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后融合率高，且有效避免了神經(jīng)的粘連，取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年6月—2013年5月我院收治腰椎退變性疾病患者45例，男性20例，女性25例，年齡32～68歲，平均(52.6±11.3)歲，病程2周～15年，平均(34.6±2.8)個月，均有腰痛病史，伴一側(cè)下肢放射痛，無明顯骨質(zhì)疏松，無明顯腰椎畸形，椎板發(fā)育良好。其中腰椎間盤退變性突出10例，巨大型腰椎間盤突出7例，腰椎間盤突出伴椎管狹窄20例，腰椎退行性滑脫(Ⅰ度)8例。均為單節(jié)段病變，病變部位為L3～45例，L4～529例，L5～S111例。除7例腰椎間盤巨大型突出患者，其余病例均經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療半年以上，效果不佳，無法正常工作生活。手術(shù)方式均采用單側(cè)椎弓根螺釘對側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘固定椎間融合、黃韌帶保留、神經(jīng)根減壓，需減壓一側(cè)行椎弓根螺釘固定，對側(cè)行椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定。本組對象中不包括術(shù)中發(fā)現(xiàn)黃韌帶與硬膜粘連無法保留黃韌帶者。

1.2 手術(shù)方法：患者全身麻醉，俯臥位。術(shù)前C形臂透視機定位病變節(jié)段，以病變節(jié)段為中心做正中切口6～8cm，剝離病變側(cè)的椎旁肌顯露病變間隙上下椎板和關(guān)節(jié)突，在病變上下椎弓根常規(guī)置入椎弓根釘。根據(jù)腰椎CT片及腰椎X線正、側(cè)位片測量擬固定節(jié)段椎板關(guān)節(jié)突釘?shù)篱L度、椎板厚度等參數(shù)作為術(shù)中操作參考。于棘突和椎板交界處距椎板下緣0.5～0.6cm處作為穿刺點，依照本側(cè)的椎板外斜角、椎板下傾角確定穿刺角度，經(jīng)椎板向?qū)?cè)小關(guān)節(jié)鉆一通道，鉆到小關(guān)節(jié)面為止，不穿透上關(guān)節(jié)突。用骨刀切除下關(guān)節(jié)突，保留黃韌帶，用骨刀切除上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分和下一椎板的上緣，擴大神經(jīng)根管，剝離出黃韌帶，用絲線穿過后下緣向上牽開。分離向內(nèi)牽開神經(jīng)根和硬膜囊，去除椎間盤清理終板，椎間隙內(nèi)填入碎骨快，將填充自體碎骨塊的椎間融合器打入相應(yīng)椎間隙內(nèi)。安放椎弓根螺釘?shù)倪B接棒，加壓后擰緊。用電鉆沿已經(jīng)做好的椎板通道將對側(cè)的上關(guān)節(jié)突鉆透，依據(jù)CT測量的椎板厚度和椎板關(guān)節(jié)突螺釘?shù)拈L度，攻絲后擰入螺釘。修整黃韌帶，去除增生肥厚的部分，將黃韌帶放回原處。沖洗后放置引流管1根，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用小劑量激素、脫水、保護胃黏膜等藥物治療，麻醉蘇醒后開始主動進行雙下肢踝關(guān)節(jié)背伸運動及被動進行雙下肢直腿抬高運動。術(shù)后24～72h觀察引流量，24h引流量<50mL后拔除切口引流管。術(shù)后3～5d佩帶腰圍或支具下床活動，3周后進行腰背肌、腹肌鍛煉。術(shù)后1、3、6、12個月隨訪，常規(guī)拍攝X線片，術(shù)后6、12個月進行CT掃描復查。

1.4 影像學評價：腰椎X線片和CT重建可以測量手術(shù)節(jié)段術(shù)前及術(shù)后隨訪時椎間隙高度的變化，觀察植骨融合情況，椎間融合器有無移位，椎弓根釘棒及椎板關(guān)節(jié)突螺釘有無松動，觀察神經(jīng)根局部粘連程度。融合率為融合例數(shù)的百分比。

1.5 療效評估：采用日本骨科協(xié)會(JapaneseOrthopedicAssociation，JOA)下腰痛評分系統(tǒng)(29分法)，對患者癥狀、體征、日?；顒蛹鞍螂坠δ苓M行評價。改善率=(末次JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(29-術(shù)前JOA評分)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果及手術(shù)前后JOA評分比較：本組患者術(shù)前X線片可見椎間隙改變，CT及MRI可見一側(cè)椎間盤突出，所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間60～110min，平均75min；術(shù)中出血量為120～500mL，平均225mL，術(shù)后切口引流液量60～230mL，平均116mL。術(shù)后均未發(fā)生切口感染、腦脊液漏、馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，術(shù)后復查椎間隙高度較術(shù)前恢復，內(nèi)固定位置良好，椎板關(guān)節(jié)突螺釘穿過上下關(guān)節(jié)突。

2.2 手術(shù)前后椎間隙高度和JOA評分比較：術(shù)后45例患者均獲得隨訪，術(shù)后植骨融合率100%。手術(shù)減壓區(qū)域黃韌帶回植后位置良好，神經(jīng)根與周圍肌肉組織分隔良好，神經(jīng)根周圍瘢痕粘連輕微。椎弓根螺釘與椎板關(guān)節(jié)突螺釘無松動、移位、斷裂。術(shù)后患者的椎間隙高度較術(shù)前有明顯提高，JOA評分術(shù)后也較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

TimeIntervertebraldischeight(mm)JOAscore(scores)Beforeopration7．68±0．5811．8±2．3Afteropration8．11±0．6725．8±2．7t4．2543．442P<0．01<0．01

JOA：Japanese Orthopedic Association

3 討 論

雙側(cè)椎弓根螺釘固定加椎間融合器植骨減壓植骨椎間融合是治療腰椎退變性疾病的常用手術(shù)方法，固定節(jié)段短、固定強度大、脊柱穩(wěn)定性好、融合率高，但需要剝離兩側(cè)的椎旁肌，對于病變在單側(cè)的患者，對側(cè)的肌肉剝離增加了損傷。有學者[2-3]采用單側(cè)椎弓根螺釘固定加椎間融合的方式治療腰椎退變性疾病，獲得了良好的臨床療效。但生物力學試驗發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎弓根螺釘固定病變節(jié)段存在較大的旋轉(zhuǎn)活動度，不能很好地控制側(cè)屈，從而增加了椎弓根螺釘系統(tǒng)的應(yīng)力，增加了內(nèi)固定失效的發(fā)生率。

椎板關(guān)節(jié)突螺釘是另外一種腰椎內(nèi)固定方法，生物力學試驗及臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)其手術(shù)創(chuàng)傷小，能有效抵抗腰椎旋轉(zhuǎn)和側(cè)曲活動。但與雙側(cè)椎弓根釘固定相比，椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定強度較弱，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)存在椎間隙高度丟失等不足。近年來，許多學者[4-6]將單側(cè)椎弓根釘固定與對側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定聯(lián)合應(yīng)用，取得了良好的臨床效果，且與常規(guī)的雙側(cè)雙側(cè)椎弓根螺釘固定相比，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點。肌肉的剝離范圍是影響腰背肌恢復的重要因素，單側(cè)減壓椎弓根釘固定、對側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定融合可以避免對側(cè)肌肉的剝離，降低手術(shù)創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復快、疼痛輕，降低了腰椎術(shù)后失敗綜合征出現(xiàn)的風險。內(nèi)固定的應(yīng)用主要用于維持患者術(shù)后腰椎即刻穩(wěn)定性，長期的穩(wěn)定性維持主要依靠植骨融合。植骨的方法多種多樣，主要有后外側(cè)融合、椎間融合、后外側(cè)融合+椎間融合等[7]。椎間融合目前已在臨床廣泛應(yīng)用。本研究中采取椎間植骨的方法，術(shù)后融合率高，也證實了這種融合方式療效確切。而且該手術(shù)方法保留了棘突和棘間韌帶，維持了腰椎后部的張力帶結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后康復時間短[8-9]。

我們體會椎板關(guān)節(jié)突螺釘置入時進針點位于棘突基底橫線上中1/3處，距椎板下緣大約5mm處，此處椎板較厚，不易將椎板撐破。由于椎板兩側(cè)對稱，可以參照手術(shù)側(cè)的椎板外斜角，其鏡像角度為穿刺的方向，穿過棘突根部、對側(cè)椎板下部到達下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面，在建立此釘?shù)篮筮M行減壓、椎間植骨和融合器置入，安裝連接棒加壓鎖緊固定。用鉆頭經(jīng)過已經(jīng)建好的通道鉆透下一椎體的上關(guān)節(jié)突，攻絲后擰入直徑5.5mm的螺釘。如果一開始直接鉆透上關(guān)節(jié)突，置入椎間融合器后上下關(guān)節(jié)突的釘?shù)牢恢冒l(fā)生變化，會造成擰釘時困難。關(guān)節(jié)突部位的骨質(zhì)較硬，應(yīng)用電鉆鉆透，直接用錘擊開路錐的方法建立釘?shù)罆斐缮详P(guān)節(jié)突的骨折。另外，保留黃韌帶對上位神經(jīng)根附近的靜脈叢止血操作會有一定影響，但并非無法完成，需要術(shù)者有熟練的操作技巧。

改良的經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)減壓范圍較傳統(tǒng)的手術(shù)方式擴大，向內(nèi)去除部分椎板到棘突根部，可以較好地擴大椎管，但黃韌帶去除后增加神經(jīng)根和硬膜囊的粘連，導致神經(jīng)根受到肌肉瘢痕組織的壓迫或牽拉，使神經(jīng)纖維的軸漿運輸、動脈供應(yīng)、靜脈回流受到影響，神經(jīng)后根的神經(jīng)節(jié)對機械刺激敏感，產(chǎn)生一系列的神經(jīng)癥狀，影響手術(shù)療效，是手術(shù)后失敗綜合征的重要原因之一。黃韌帶分為深淺兩層，是將椎管內(nèi)外隔開的天然屏障，如果黃韌帶增生肥厚，將其薄化后置回原處，覆蓋神經(jīng)根和硬膜囊，能有效保留椎管密閉結(jié)構(gòu)，減少局部血腫形成,阻隔其與肌肉組織的直接接觸，防止瘢痕組織對神經(jīng)的壓迫或者牽拉，減少腰椎術(shù)后失敗綜合征的發(fā)生，提高手術(shù)療效[10]。

本研究結(jié)果表明，單側(cè)椎弓根螺釘對側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘固定黃韌帶保留治療腰椎退變性疾病手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后融合率高，可有效預防手術(shù)后神經(jīng)粘連，療效肯定。

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(本文編輯：許卓文)

CLINICALEFFECTOFUNILATERALLUMBARPEDICLESCREWANDTRANSLAMINAFACETSCREWFIXATIONWITHLIGAMENTUMFLAVUMPRESERVATIONINLUMBARDEGENERATIONDISEASES

NIEZhihong,KONGFanlei,ZHAOSuxiang,HOUYingnuo,FUXiuxin,JIJiangfeng
(DepartmentofOrthopeadicSurgery,XingtaiPeople′sHospital,HebeiProvince,Xingtai054031,China)

ObjectiveToexploretheclinicaleffectofunilaterallumbarpediclescrewandtranslaminafacetscrewfixationwithligamentumflavumpreservationintreatmentoflumbardegenerationdisease.MethodsForty-fivepatientswhosufferedfromlumbardegenerationdiseasesweretratedwithunilaterallumbarpediclescrewcombinedandtranslaminafacetscrewfixationwithligamentumflavumpreservation.JapaneseOrthopedicAssociation(JOA)scorewasadoptedtoevaluatepostoperativeeffect.Translaminafacetscrewpositionwasexaminedwithradiographicimaging,andloosenessandshiftofinternalfixationaftersurgerywerealsoevaluated.Theintervertebralspaceheightofpreoperativeandpostoperativecheckwascompared.ResultsThegroupofpatientsimprovedobviouslyinpostoperativeneurologicalfunctionwithhigherJOAscores.Thepositionoftranslaminafacetscrewwasgood.Therewerenoloosenessandshift,theintervertebralfusionratewas100%.ConclusionTheunilaterallumbarpediclescrewandtranslaminafacetscrewfixationwithligamentumflavumpreservationhasadvantagesofminimallinvasion,highfusionrate.Thissurgerymethodefficientlypreventsneuraladhesion,andshowsgoodeffects.

intervertebraldiscdegeneration；pediclescrews；ligamentumflavum

2014-04-02；

2014-05-05

河北省科學技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目(12277772)

聶志紅(1971-)，男，河北任縣人，河北省邢臺市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事脊柱外科疾病診治研究。

R681.3；R687.3

A

1007-3205(2014)09-1015-03