重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出36例處理體會

饒興輝

急性腦膨出是重型顱腦損傷手術(shù)中較常遇到的一個嚴(yán)重而又棘手的問題, 會進(jìn)一步加重腦組織缺血、缺氧和壞死,嚴(yán)重影響患者預(yù)后, 有很高的致殘率和死亡率。一旦發(fā)生,需要做出合理的判斷和處理, 處理措施是否得當(dāng), 將直接影響患者的預(yù)后［1］。分析本院神經(jīng)外科2005年4月～2013年6月收治的36例重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者的資料, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 36例患者中, 男24例, 女12例；年齡 8～70歲, 平均年齡38.5歲。受傷原因：其中車禍傷22例,重物砸傷6例, 高處墜落傷5例, 意外跌倒3例, 術(shù)前已有不同程度的意識障礙, 格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)3～5分23例, 6～8分13例。術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大者16例,一側(cè)瞳孔散大者7例, 無瞳孔散大者13例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)前均行頭顱CT檢查示：一側(cè)硬膜外血腫3例, 一側(cè)硬膜下血腫5例, 一側(cè)腦挫裂傷合并硬膜下血腫6例, 一側(cè)腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫5例, 雙側(cè)額顳葉腦挫裂10例, 一側(cè)腦挫裂傷合并對側(cè)硬膜下血腫7例。其中合并有同側(cè)或?qū)?cè)顱骨骨折17例, 單側(cè)彌漫性腦腫脹5例, 雙側(cè)彌漫性腦腫脹2例。中線移位>10 mm 12例, 環(huán)池及第三腦室明顯受壓13例, 環(huán)池及第三、第四腦室消失7例。

1.3 手術(shù)方法與處理措施 手術(shù)采用常規(guī)大骨瓣或標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)開顱, 清除血腫及挫傷失活的腦組織, 如果術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出時, 依據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果或術(shù)中復(fù)查CT行同側(cè)或?qū)?cè)探查清除血腫。

2 結(jié)果

按GOS標(biāo)準(zhǔn)評估療效, 術(shù)后隨訪半年, 治愈5例(13.9%),中殘4例(11.1%), 重殘8例(22.2%), 植物生存2例(5.6%), 死亡 17 例 (47.2%)。

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的患者預(yù)后差,病死率高［2］。因此術(shù)中及時判斷急性腦膨出形成的原因, 采取正確有效的處理措施, 可有效提高存活患者的生存質(zhì)量,降低死亡率。本文對本組資料發(fā)生術(shù)中急性腦膨出的原因及處理措施分析體會如下。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前保持呼吸道通暢, 對于出現(xiàn)腦疝或中線移位明顯者立即快速靜脈滴注20%甘露醇250 ml, 靜脈推注速尿20～40 mg等脫水藥物快速降低顱內(nèi)壓。同時結(jié)合病史認(rèn)真仔細(xì)閱讀CT片, 提高對術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的預(yù)見性, 并做好雙側(cè)開顱手術(shù)的準(zhǔn)備。

3.2 術(shù)中處理 手術(shù)方式依據(jù)術(shù)前體征及CT片采用常規(guī)大骨瓣開顱術(shù)開顱或標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱, 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱形成一側(cè)骨窗面積大小約(12～15)cm×(10～12)cm, 保留矢狀竇處3～4 cm的骨橋, 以利后期行顱骨修補(bǔ), 骨窗位置前達(dá)額骨顴突, 后達(dá)乳突前, 下平顴弓并咬除蝶骨嵴至蝶骨平臺。骨窗形成后硬膜切開方法非常關(guān)鍵, 術(shù)中操作以逐漸降低顱內(nèi)壓為宜, 防止術(shù)中腦膨出, 禁忌過快剪開硬腦膜, 先將硬腦膜剪一“十”字形小口, 排除部分硬腦膜下血腫及腦脊液適當(dāng)減壓, 然后骨臘封堵骨窗緣止血并常規(guī)懸吊硬腦膜,最后再緩慢剪開硬腦膜, 徹底清除血腫及挫傷失活的腦組織。當(dāng)術(shù)中清除一側(cè)血腫腦壓降低后又迅速升高并出現(xiàn)腦膨出,首先應(yīng)考慮遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生可能, 目前認(rèn)為開顱術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除有關(guān), 在骨瓣去除硬膜切開、血腫清除或使用強(qiáng)脫水劑后顱內(nèi)填塞效應(yīng)突然減輕或消除, 致原已破損的血管和板障又迅速出血,另外失去自主調(diào)節(jié)功能的小血管亦因外周壓力驟減而破裂出血。有文獻(xiàn)報道［2］下列征象容易發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：①對側(cè)硬膜外或硬膜下已形成小血腫；②腦挫裂傷嚴(yán)重或已形成顱內(nèi)小血腫；③骨折線與腦膜動脈走行交叉, 尤其寬度>3 mm；④頭顱CT示中線結(jié)構(gòu)移位>10 mm。一組病例復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫占64.4%［3］。因此術(shù)中要對膨出的腦組織用鹽水紗布加以保護(hù), 并立即于同側(cè)探查, 將可能出現(xiàn)的遲發(fā)性血予以清除, 若同側(cè)探查無血腫則行對側(cè)開顱探查,發(fā)現(xiàn)血腫并將其清除。另外, 由于術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因比較復(fù)雜, 因此在探查排除遲發(fā)性血腫后仍膨出者, 還應(yīng)考慮到急性彌漫性腦腫脹或廣泛腦挫裂傷引起的急性腦膨出可能, 此時術(shù)中應(yīng)采取過度通氣, 使用脫水劑及控制收縮壓等措施, 同時行一側(cè)或雙側(cè)去大骨瓣減壓處理, 禁忌強(qiáng)行關(guān)顱。關(guān)顱前應(yīng)常規(guī)用人工腦膜或顳肌筋膜減張修補(bǔ)硬腦膜以擴(kuò)大顱腔代償空間, 并逐層縫合頭皮。手術(shù)完畢有條件應(yīng)立即復(fù)查頭顱CT, 如發(fā)現(xiàn)血腫需手術(shù)應(yīng)即時返回手術(shù)室再作血腫清除。

3.3 術(shù)后處理 術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)病房, 密切注意神志、瞳孔等變化, 盡可能維持患者生命體征穩(wěn)定, 對于昏迷者應(yīng)盡早行氣管切開。積極補(bǔ)充水電解質(zhì), 使用脫水劑甘露醇或甘油果糖等藥物降低顱內(nèi)壓, 必要時可輸注血漿或人血白蛋白增加血漿膠體滲透壓減輕腦水腫, 使用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑等預(yù)防應(yīng)激性潰瘍消化道大出血, 使用血管擴(kuò)張藥物預(yù)防腦血管痙攣, 同時大劑量使用納洛酮促醒。及時復(fù)查肝腎功能及水電解質(zhì), 防止多器官功能衰竭。病情穩(wěn)定者應(yīng)盡早行高壓氧等綜合治療。

綜上所述, 對于重型顱腦損傷患者, 術(shù)前結(jié)合病史體征及CT檢查結(jié)果認(rèn)真分析, 特別應(yīng)注意對側(cè)有薄層血腫或合并有骨折亦及環(huán)池, 第三、四腦室受壓或消失者, 應(yīng)做好術(shù)中可能需要雙側(cè)開顱探查的準(zhǔn)備, 術(shù)中發(fā)生急性腦膨出時應(yīng)探查膨出的原因, 并采取積極有效的處理措施, 切勿強(qiáng)行關(guān)顱, 術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理及采取綜合治療是提高此類患者搶救成功的關(guān)鍵。

［1］李朝輝, 梁前壘, 付紅.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的防治.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2011, 16(10):636.

［2］金保哲, 張新中, 周文科, 等.重型顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)中急性腦膨出原因分析與對策.中華神經(jīng)外科雜志, 2014, 30(3):243-244.

［3］王曉軍, 周岱, 卞杰勇, 等.顱腦創(chuàng)傷術(shù)中急性腦膨出改良過度性關(guān)顱方法的初步探討 .中華神經(jīng)外科雜志, 2014, 30(3):247.