米力農(nóng)注射液致低血壓休克2例

蘇廣珠 賀坤

1 病歷資料

病例1：男, 78歲, 發(fā)作性胸悶、喘憋9年, 加重伴雙下肢水腫10 d, 以“急性失代償期心力衰竭”入院?；颊?年無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣, 有時伴喘憋, 活動后加重,有時伴下肢浮腫, 無胸痛、心慌, 應(yīng)用利尿劑、β受體阻滯劑、阿司匹林等藥物治療, 效果可。10余天前因情緒變化再次出現(xiàn)上述癥狀加重, 伴雙下肢水腫, 夜間不能平臥。入院查體示：體溫36.2℃, 血壓101/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。端坐位, 呼吸急促, 口唇發(fā)紺, 頸靜脈擴(kuò)張, 雙肺滿布濕啰音, 心率76次/min, 律齊, 四肢濕冷, 雙下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查示：胸片心影增大, 呈靴形；B型腦利鈉肽(BNP)：2090 pg/ml；心臟超聲示左室壁彌漫性運動不良,重度肺動脈高壓, 左室收縮舒張功能減低, EF：29%。入院當(dāng)日給予呋塞米注射液0.5 mg/min泵入, 福辛普利鈉5 mg/d口服, 地高辛0.125 mg/d口服, 安體舒通20 mg/d口服, 氯化鉀緩釋片3 g/d口服。入院第3天仍胸悶、喘憋、夜間不能平臥。血壓96/65 mm Hg, PSO290%, 左肺全肺野及右肺上部聞及稠密濕性啰音, 心率88次/min, 律齊, 腹水征陽性, 雙下肢重度凹陷性浮腫 ?？紤]標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭治療仍有嚴(yán)重癥狀患者, 于11:00給予米力農(nóng)注射液(山東魯南貝特)10 mg加入氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注, 11:45患者出現(xiàn)心慌、胸悶、頭暈、乏力、多汗, 心電監(jiān)護(hù)示心率86次/min,血壓40/25 mm Hg。立即停用米力農(nóng)注射液, 給予多巴胺3 mg靜脈推注1次, 5 min后, 血壓45/30 mm Hg；再給予多巴胺5 mg靜脈推注1次。隨后給予多巴胺以3 μg/(min·kg)持續(xù)泵入, 12:00血壓76/30 mm Hg, 將多巴胺泵入速度增至為6 μg/(min·kg)持續(xù)泵入。14:15患者訴心慌、胸悶癥狀減輕,血壓100/50 mm Hg；22:30血壓升至116/60 mm Hg, 將多巴胺減量至3 μg/(min·kg)持續(xù)泵人。觀察6 h患者血壓穩(wěn)定在110/60 mm Hg左右, 停用多巴胺。

病例2：男, 83歲, 因胸悶、氣短6年, 加重伴咳嗽、咳痰、雙下肢浮腫7 d, 以心力衰竭、支氣管擴(kuò)張并感染于2013年1月26日住院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短, 勞累或活動后明顯加重, 曾因“心力衰竭”反復(fù)于本院心內(nèi)科住院治療。7天前患者受涼后喘憋, 伴雙下肢浮腫,咳嗽, 咳痰, 第7次因心力衰竭再入院。入院查體示：體溫36.2℃；血壓120/80 mm Hg, 心率 76次/min, 律齊；心前區(qū)聞及3/6SM, 左下肺較多濕性啰音, 雙下肢水腫。胸片示雙肺下葉炎性病變, 心臟明顯增大, 雙側(cè)少量胸腔積液。心臟超聲示左室壁彌漫性運動不良, EF 30%?；颊呷朐寒?dāng)日給予呋塞米注射液0.4 mg/min持續(xù)泵入, 米力農(nóng)注射液10 mg加入5%葡萄糖注射液100 ml靜脈滴注, 用藥3 h患者意識淡漠,立即行心電監(jiān)護(hù), 測血壓60/40 mm Hg, 心率120～140次/min,室早二聯(lián)律。立即停用米力農(nóng), 繼續(xù)泵入呋塞米, 加多巴胺5 mg靜脈推注, 觀察, 4 h后患者心電監(jiān)護(hù)示心率87次/min,室早消失, 血壓升至97/57 mm Hg。

2 討論

2.1 米力農(nóng)注射液與低血壓休克的因果關(guān)系判斷 上述2例患者用藥前血壓均維持正常水平, 在靜脈滴注米力農(nóng)時或用藥后出現(xiàn)低血壓休克, 停藥并經(jīng)過積極救治后休克得到糾正。作者以“米力農(nóng)”“低血壓休克”為關(guān)鍵詞, 檢索中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)中文數(shù)據(jù)庫、維普期刊資源整合服務(wù)平臺, 均沒有檢索到米力農(nóng)引起低血壓休克的相關(guān)報道。但患者不能排除由于心力衰竭惡化及其他合并藥物導(dǎo)致, 依照我國2011年《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告》管理辦法進(jìn)行因果關(guān)系判斷, 結(jié)果為很可能。

2.2 米力農(nóng)引發(fā)低血壓休克的主要因素

2.2.1 可能與米力農(nóng)藥理作用有關(guān) 米力農(nóng)是3型磷酸二酯酶抑制劑, 通過抑制心肌細(xì)胞cAMP分解, 升高收縮期胞漿中Ca2+濃度, 加強(qiáng)心肌收縮力, 增高心排血量。臨床上主要用于緩解重度收縮性心功能不全和擴(kuò)張型心肌病患者由灌注不良導(dǎo)致的癥狀, 對于血壓相對較低以及對血管擴(kuò)張劑和利尿劑治療不耐受或無效的患者最有價值［1］。同時, 該藥也可使血管平滑肌細(xì)胞中cGMP增加, 松弛血管平滑肌, 導(dǎo)致血管擴(kuò)張 , 血壓下降［2］。

2.2.2 可能米力農(nóng)與強(qiáng)效利尿劑合用所致 由于心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群, 常需多種藥物聯(lián)合應(yīng)用, 本組 2例均為在強(qiáng)效利尿劑基礎(chǔ)上使用米力農(nóng)后發(fā)生低血壓休克,提示在降低血容量時米力農(nóng)的擴(kuò)血管作用增強(qiáng), 導(dǎo)致血壓急劇下降。

2.2.3 可能與藥物輸注速度、藥物濃度有關(guān) 米力農(nóng)注射液說明書記載過量時可有低血壓、心動過速, 然而本組2例均為較低給藥劑量, 未達(dá)到說明書規(guī)定的有效劑量范圍, 且配制濃度、溶媒選擇均符合說明書的規(guī)定, 仍發(fā)生靜脈滴注過程中血壓急劇下降的危象, 考慮輸注速度過快可能為一危險因素。提示按照藥物說明書的規(guī)定用藥, 仍可能存在藥物濃度過快、過濃現(xiàn)象, 導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度短時間內(nèi)過高。

2.3 預(yù)防措施 藥物引起低血壓休克在臨床上是一種危及生命的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng), 若處置不及時后果十分嚴(yán)重［3］。通過上述2例提示, 臨床在靜脈使用米力農(nóng)時應(yīng)注意以下事項：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：米力農(nóng)僅適于對洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療無效或效果欠佳的急、慢性頑固性心力衰竭［4］；②小劑量靜脈泵入給藥：本組 2例患者均為米力農(nóng)靜脈滴注, 若采用微量泵輸注的給藥方式則能準(zhǔn)確的控制藥物輸入速度, 并根據(jù)患者的血流動力學(xué)變化及時調(diào)整給藥劑量［5］, 避免體內(nèi)藥物濃度短時間內(nèi)過高的現(xiàn)象。另外, 文獻(xiàn)報道用常規(guī)劑量的1/3～1/6, 也可改進(jìn)血流動力學(xué)參數(shù), 但不降低血壓、不增心率, 不致心率失常［6］；③用藥過程加強(qiáng)監(jiān)護(hù), 密切監(jiān)測血壓、心率及患者臨床癥狀的動態(tài)變化, 一旦出現(xiàn)低血壓休克立即采取急救措施。

［1］Opie LH, Gersh BJ.Drugs for the Heart.Elsevier Health Sciences,2012:240.

［2］陳修.陳維洲, 曾貴云.心血管藥理學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:521.

［3］李素婷.藥源性低血壓的病因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2009(1):121.

［4］Ragavendra R, Baliga Bertram Pitt, Michaet M.Management of heart failure.Volume 1.Medical verlag London Limited , 2008:165.

［5］楊碎麗, 白文靜, 蔡敏克.尤瑞克林靜脈輸注致低血壓休克2例.中國新藥雜志, 2009, 18(11):1070-1071.

［6］Schmittinger CA, Dunser MW, Haller M, et al.Combined milrinone and enteral Metoprolol therapy in patients with septic myocardial depression.Crit Care, 2008, 12(4):99.