78例腹壁剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析

董建宏

78例腹壁剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析

董建宏

目的 探討影響腹壁剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥(AWE)發(fā)生及預(yù)后的相關(guān)因素。方法 回顧性分析78例AWE臨床資料。結(jié)果 AWE潛伏期與年齡﹑哺乳時(shí)間﹑月經(jīng)復(fù)潮呈正相關(guān), 年齡與月經(jīng)復(fù)潮解釋了潛伏期變化的86.3%；切緣距病灶外1～2 cm的患者與切緣距病灶外0.5～1 cm者﹑術(shù)后行藥物輔助治療的患者與術(shù)后未行藥物治療者對(duì)復(fù)發(fā)率的影響差異呈顯著性。結(jié)論 延長(zhǎng)哺乳時(shí)間﹑推遲月經(jīng)復(fù)潮有助于延長(zhǎng)AWE發(fā)病潛伏期；手術(shù)切除病灶是治療AWE的有效方法, 切緣大于病灶外1 cm﹑術(shù)后輔助藥物治療, 可減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

子宮內(nèi)膜異位癥；腹壁剖宮產(chǎn)切口；潛伏期；復(fù)發(fā)

腹壁剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥(AWE) 最常見(jiàn)于剖宮產(chǎn)術(shù)后, 是最常見(jiàn)的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥, 其發(fā)生率為0.03%～1.5%［1］, 臨床表現(xiàn)為與月經(jīng)周期相關(guān)的腹部切口部位附近的痛性包塊, 止痛藥物﹑理療及抗生素治療效果欠佳。手術(shù)切除病灶后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥仍有復(fù)發(fā)的可能。對(duì)于術(shù)中切除范圍與復(fù)發(fā)的關(guān)系及術(shù)后追加藥物能否預(yù)防復(fù)發(fā),目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。現(xiàn)將本科收治的78例AWE患者的臨床資料做一回顧性分析, 探討影響AWE的發(fā)生以及預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年1月～2013年9月在本院婦科治療的AWE的患者共78例, 均有足月妊娠剖宮產(chǎn)史, 均為生育年齡婦女, 剖宮產(chǎn)時(shí)平均年齡為(29.9±1.2)歲；所有患者均無(wú)盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥病史。無(wú)盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位病史者66例, 平均孕次3次 , 平均產(chǎn)次1.4次。72例出現(xiàn)月經(jīng)期腹壁剖宮產(chǎn)切口處疼痛并伴包塊進(jìn)行性增大, 6例疼痛無(wú)規(guī)律性。78例患者均于月經(jīng)干凈后手術(shù)切除病灶, 術(shù)后病理證實(shí)為子內(nèi)膜異位病灶。

1.2 方法 對(duì)78例患者的臨床資料進(jìn)行分析, 采用門診方式進(jìn)行隨訪, 臨床數(shù)據(jù)及隨訪結(jié)果應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)﹑簡(jiǎn)單線性回歸﹑多重線性回歸等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 78例患者平均年齡(28.9±1.2)歲, 年齡22～39歲, ≤35歲者50例, ＞35歲者28例；平均孕次3次,平均產(chǎn)次1.4次；哺乳時(shí)間≤6個(gè)月者48例, ＞6個(gè)月者30例；月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間≤6個(gè)月者48例, ＞6個(gè)月者30例。所有患者均有足月剖宮產(chǎn)史, 其中無(wú)盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位病史者66例；所有患者均無(wú)盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥病史。

2.2 潛伏期 患者臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)間距前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間的間隔稱為發(fā)病潛伏期。78例剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)AWE患者的潛伏期平均為剖宮產(chǎn)術(shù)后23.3個(gè)月(6～57個(gè)月), 大多在術(shù)后6個(gè)月～3年內(nèi)發(fā)病。

用簡(jiǎn)單線性回歸分析提示潛伏期與年齡呈正相關(guān)(r=0.908, P=0.001)；潛伏期與哺乳時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.882, P=0.000)；潛伏期與月經(jīng)復(fù)潮呈正相關(guān)(r=0.998, P=0.001)。

經(jīng)過(guò)多重線性回歸分析, 進(jìn)入回歸模型的因素只有月經(jīng)復(fù)潮和年齡兩個(gè)因素, 哺乳期被踢出模型, 包含兩個(gè)變量模型的F=124.074, P=0.000, 模型顯著, 回歸方程成立, 模型r2=0.901, 年齡與月經(jīng)復(fù)潮解釋了潛伏期變化的83.3%, 調(diào)整r2=0.804；回歸方程表示為： ?=-30.403+3.448X1+1.083X2X1=月經(jīng)復(fù)潮 X2=年齡。

2.3 治療 所有患者均行手術(shù)治療, 28例切除范圍為病灶外0.5～1 cm, 50例切除范圍為病灶外1～2 cm。術(shù)中發(fā)現(xiàn)54例侵犯腹直肌鞘, 18例侵犯肌層, 6例侵犯腹膜, 進(jìn)入腹腔行盆腔探查, 發(fā)現(xiàn)有2例合并有巧克力囊腫。術(shù)后有46例患者行藥物輔助治療3個(gè)月：8例口服達(dá)那唑200 mg, 2次/d；16例口服孕三烯酮2.5 mg, 1周2次；32例皮下注射GnRH-α3.75 mg, 每28 d 1次。

2.4 隨訪結(jié)果 術(shù)后腹壁周期性疼痛癥狀緩解3個(gè)月后又出現(xiàn)且加重至術(shù)前水平, 或者再次手術(shù)切除腹壁病灶病理證實(shí)為剖宮產(chǎn)切口處子宮內(nèi)膜異位癥者定義為復(fù)發(fā)［2］。隨訪的78例患者中有16例復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者再次出現(xiàn)瘢痕部位疼痛或包塊, 其中疼痛與月經(jīng)周期關(guān)系明顯者13例, 出現(xiàn)癥狀時(shí)間術(shù)后5～11個(gè)月, 平均7.5個(gè)月。采用卡方檢驗(yàn)分析切緣距病灶距離及術(shù)后用藥與復(fù)發(fā)率的關(guān)系, 結(jié)果見(jiàn)表1﹑表2。

表1 術(shù)中切緣距病灶距離與復(fù)發(fā)的關(guān)系

表2 術(shù)后輔助用藥與復(fù)發(fā)關(guān)系

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)很多, 目前主要有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)﹑淋巴及血管播散學(xué)說(shuō)等。AWE的病因支持子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō), 即剖宮產(chǎn)時(shí)子宮內(nèi)膜組織種植在了其他部位, 隨著月經(jīng)來(lái)潮此處內(nèi)膜剝落, 逐漸形成異位病灶。

3.2 發(fā)病潛伏期 AWE的發(fā)生與體內(nèi)雌激素的水平高低相關(guān), 當(dāng)雌激素水平較低時(shí), 內(nèi)膜生長(zhǎng)相對(duì)緩慢, 發(fā)病潛伏期也會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)［3］。發(fā)病潛伏期與年齡﹑哺乳時(shí)間﹑月經(jīng)復(fù)潮呈正相關(guān), 且年齡與月經(jīng)復(fù)潮解釋了潛伏期變化的83.3%；年齡者其卵巢功能相對(duì)減退, 分泌激素相對(duì)減少, 子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)活性減低；哺乳期及哺乳時(shí)間較長(zhǎng)的產(chǎn)婦體內(nèi)雌激素水平較低, 不利于種植在切口的子宮內(nèi)膜生長(zhǎng), 有助于減少了子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。奚玲等［4］報(bào)道產(chǎn)后哺乳時(shí)間在半年以上者其發(fā)病潛伏期明顯比哺乳時(shí)間在半年以內(nèi)者長(zhǎng)。

3.3 治療 手術(shù)切除病灶是腹壁子宮內(nèi)膜異位癥診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。以往學(xué)者［6］認(rèn)為切緣達(dá)病灶外0.5 cm即可使切緣干凈, 近幾年來(lái)研究表明［7］雖然肉眼觀察切除范圍已達(dá)病灶外0.5 cm, 但顯微鏡下觀察僅僅切除了病灶外0.1 mm的正常組織。建議切緣應(yīng)盡可能大于病灶外1 cm, 以此降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)后是否常規(guī)應(yīng)用藥物輔助治療, 一直存在爭(zhēng)議, 本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后應(yīng)用藥物輔助治療可以改善患者預(yù)后, 減少?gòu)?fù)發(fā)。

［1］ 鄧姍, 冷金花, 郎景和, 等.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)前預(yù)測(cè)補(bǔ)片的可行性分析.國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志, 2013, 40(4):364-368.

［2］ 袁雷, 張金花, 劉惜時(shí).腹壁內(nèi)異癥151例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志, 2013, 48(2): 113-117.

［3］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007: 325.

［4］ 奚玲, 黃亞珍.手術(shù)切口癱痕子宮內(nèi)膜異位癥11例臨床分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2004, 20(5) : 2-3.

［5］ Danielpour PJ, Layke JC, Durie N, et al.Scar endometriosis-a rare cause for a painful scar：A case report and review of the literature.Can J Plast Surg, 2010, 18(1) : 19-20．

［6］ Dwivedi AJ, Aqrawal SN, Silva YJ.Abdominal wall endometriosis.Dig Dis Sci, 2002, 47(2):456-461.

［7］ Leng J, Lang J, Guo L, et al.Carcinosarcoma arising from atypical endometriosis in a cesarean section scar.Int J Gynecol Cancer, 2006, 16(1):423-425.

450000 鄭州市中原醫(yī)院婦產(chǎn)科