腹腔鏡卵巢瘤剝除術(shù)中三種止血方式對(duì)卵巢功能的影響

吳淑卿 王麗蔓 楊梅珊 楊軍 姚佳娜

腹腔鏡卵巢瘤剝除術(shù)中三種止血方式對(duì)卵巢功能的影響

吳淑卿 王麗蔓 楊梅珊 楊軍 姚佳娜

目的 探討腹腔鏡卵巢瘤剝除術(shù)中使用雙極電凝、雙極電凝+生理鹽水沖洗、鏡下縫合止血對(duì)卵巢功能的影響。方法 94例單側(cè)卵巢良性腫瘤患者, 均行腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù), 按不同的止血方法, 將其分為三組:雙極電凝組 24例、雙極電凝+生理鹽水沖洗組 36例、鏡下縫合組 34例。分別于術(shù)后 3個(gè)月比較患者卵泡刺激素(FSH)、竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流(PSV)的變化情況。結(jié)果 術(shù)后三組都出現(xiàn)了不同程度的竇卵泡計(jì)數(shù)、卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流速度下降和 FSH增高。但雙極電凝+生理鹽水沖洗組和鏡下縫合組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。雙極電凝組卵巢儲(chǔ)備功能下降明顯, 與雙極電凝+生理鹽水沖洗組和鏡下縫合組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除創(chuàng)面采用雙極電凝+生理鹽水沖洗止血和鏡下縫合止血對(duì)殘留卵巢功能影響小, 雙極電凝+生理鹽水沖洗止血簡(jiǎn)便易行, 是值得提倡的止血方式。

卵巢瘤;腹腔鏡;雙極電凝;卵巢功能

卵巢是女性重要的內(nèi)分泌器官, 在性激素代謝和內(nèi)分泌中起重要作用。卵巢良性腫瘤為婦科常見(jiàn)病及多發(fā)病, 對(duì)于育齡期的卵巢良性腫瘤患者, 卵巢功能的保留對(duì)生育功能及術(shù)后生活質(zhì)量的影響至關(guān)重要。目前腹腔鏡已成為卵巢良性腫瘤首選的微創(chuàng)手術(shù)方式［1］。腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術(shù)中,卵巢創(chuàng)面止血是影響卵巢儲(chǔ)備功能的關(guān)鍵, 盲目、長(zhǎng)時(shí)間電凝止血可對(duì)卵巢皮質(zhì)造成熱損傷, 進(jìn)而影響患者的生育能力,甚至造成卵巢早衰, 因此, 創(chuàng)面止血方式的選擇越來(lái)越引起人們的重視［2］。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法, 比較腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術(shù)中三種不同止血方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響, 旨在尋找一種有效、微創(chuàng)、便捷并能最大限度保護(hù)正常卵巢組織的止血方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月~2013年10月本院收治的單側(cè)卵巢腫瘤患者94例;腫瘤直徑5~10 cm, 平均直徑6.5 cm。所有的患者月經(jīng)周期規(guī)律, 術(shù)前6個(gè)月無(wú)性激素使用史。術(shù)前FSH、AFC、PSV值均在正常范圍內(nèi)。術(shù)前根據(jù)病史、婦科檢查、超聲檢查、血清甲胎蛋白(AFP)及糖鏈抗原125 (CA125)檢查排除惡性或可能惡性腫瘤。患者實(shí)行腹腔鏡下卵巢瘤剝除術(shù), 按不同止血方法, 分為三組：雙極電凝組 24例、雙極電凝+生理鹽水沖洗組 36例、鏡下縫合組 34例。三組患者年齡、囊腫直徑、病理類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。術(shù)后病理診斷均證實(shí)為良性卵巢囊腫。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈全身麻醉, 頭低臀高膀胱截石位, 建立氣腹, 腹腔鏡常規(guī)操作, 將殘留卵巢皮質(zhì)外翻, 第一組采用雙極電凝出血?jiǎng)?chuàng)面, 第二組采用雙極電凝出血?jiǎng)?chuàng)面+生理鹽水沖洗電凝創(chuàng)面, 第三組患者采用薇喬縫線連續(xù)縫合卵巢創(chuàng)面。

1.3 卵巢功能檢測(cè) 選擇FSH、AFC、卵巢體積、PSV作為判斷卵巢功能的指標(biāo)。分別于術(shù)前月經(jīng)周期第3天和術(shù)后3個(gè)月的月經(jīng)周期第3天檢測(cè)以上指標(biāo)。符合FSH 2~8 mIU/ ml, AFC 5~11個(gè), 卵巢最大平面的平均直徑(D)≥2 cm［3］和PSV≥10 cm/s［4］的為卵巢儲(chǔ)備功能正常；符合FSH≥8 mIU/ml, AFC≤5個(gè), 卵巢最大平面的平均直徑(D)<2 cm和PSV<10 cm/s之一的為卵巢儲(chǔ)備功能降低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 多組資料比較用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 94例患者均順利完成手術(shù), 無(wú)中轉(zhuǎn)開腹,切口甲級(jí)愈合, 無(wú)一例發(fā)生感染及并發(fā)癥, 術(shù)后3~5 d出院。

2.2 手術(shù)前后卵巢功能變化 三組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者卵巢儲(chǔ)備功能改變的比較

3 討論

卵巢作為女性的性腺, 具有生殖和內(nèi)分泌功能。生育年齡婦女的卵巢儲(chǔ)備功能保護(hù), 近年來(lái)逐漸引起人們的重視。研究表明基礎(chǔ)FSH、AFC、卵巢體積、PSV可以作為卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)［5］。過(guò)多的破壞卵巢皮質(zhì), 使卵泡數(shù)量明顯減少而過(guò)早耗竭以及卵巢血管損傷繼而影響血供, 均可影響卵巢的儲(chǔ)備功能, 甚至導(dǎo)致部分患者卵巢早衰。因此, 如何最大限度地保護(hù)正常卵巢組織、合理地使用不同手術(shù)方式止血值得臨床研究和探討。

目前腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤一般采用腫瘤剝除、創(chuàng)面電凝止血的方法。電凝止血因其簡(jiǎn)便快捷、對(duì)于鏡下縫合技術(shù)要求低而被普遍接受, 電凝利用高頻電流對(duì)組織產(chǎn)生熱效應(yīng), 使受熱的組織局部溫度升高, 致使組織細(xì)胞變性、壞死、干燥、氣化到碳化, 達(dá)到止血和分離的作用, 局部高溫勢(shì)必破壞卵巢皮質(zhì), 使卵泡數(shù)量明顯減少而過(guò)早耗竭以及卵巢血管損傷繼而影響其血供, 可能最終導(dǎo)致部分患者卵巢功能下降, 甚至卵巢早衰［6］。單極電凝因有向遠(yuǎn)處擴(kuò)散熱損傷的危險(xiǎn), 電凝深度大, 已不建議用于卵巢創(chuàng)面止血；雙極電凝的電流不通過(guò)患者身上的電極板, 其電流只鉗夾電極中的組織而產(chǎn)生破壞作用, 對(duì)鄰近組織損傷相對(duì)小, 但其是否影響卵巢儲(chǔ)備功能, 目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)［7］；另一方面, 多數(shù)研究認(rèn)為腹腔鏡下縫合止血對(duì)卵巢組織損傷更小些, 良好的保留了殘留卵巢皮質(zhì)的卵泡和血供, 從而最大限度的保護(hù)了卵巢的功能；然而鏡下縫合較困難, 對(duì)手術(shù)者操作要求較高,若操作不熟練, 勢(shì)必會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及出血量, 而且縫合止血可能增加術(shù)后盆腔粘連的程度, 易引起不孕不育［8］。也有學(xué)者提出電凝過(guò)程中予生理鹽水沖洗卵巢使其降溫可減少高溫對(duì)卵巢的過(guò)度損害, 該方法較鏡下縫合法而言, 具有操作簡(jiǎn)單、技術(shù)要求低、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn), 但目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道雙極電凝+注射用水持續(xù)沖洗創(chuàng)面冷浴止血法能否減輕單純雙極電凝對(duì)卵巢皮質(zhì)和卵泡的熱損傷, 從而更好地保護(hù)卵巢內(nèi)分泌功能。

本研究中雙極電凝組、雙極電凝+生理鹽水沖洗組、鏡下縫合組術(shù)后的卵巢儲(chǔ)備功能都有不同程度的下降, 提示對(duì)卵巢組織都有不同程度的損傷, 而這也是手術(shù)不可避免的。三組中鏡下縫合組的基礎(chǔ)FSH上升, AFC、卵巢體積、PSV下降的程度最小, 但與雙極電凝+生理鹽水沖洗組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而雙極電凝組對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響明顯大于雙極電凝+生理鹽水沖洗組和鏡下縫合組。由此可見(jiàn)鏡下縫合止血對(duì)卵巢組織損傷較小, 較好地保留了殘留卵巢皮質(zhì)的卵泡和血供, 從而最大限度地保護(hù)了卵巢功能,這與大多數(shù)研究的結(jié)果是一致的。而雙極電凝+生理鹽水沖洗創(chuàng)面降低了單純雙極電凝止血的負(fù)面影響, 減少對(duì)卵巢組織的損傷, 最大限度保護(hù)正常卵巢組織, 且較鏡下縫合止血簡(jiǎn)便易行, 是值得提倡的手術(shù)止血方式, 也適合于與鏡下縫合止血聯(lián)合應(yīng)用。

［1］ 郎景和, 冷金花.婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀和展望.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2002, 18(2):67-70.

［2］ 李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:188.

［3］ Frattarelli JL, Levi AJ, Miller BT.A prospective novel method of determining ovarian size during in vitro fertil-ization cycle.J Assist Reprod Genet, 2002, 19(1):39-41.

［4］ Verhulsdonk MT, Papatsonis DN, Heydanus R.Results of 19 pregnancy termination for foetal congenital or chromosomal disorders or intrauterine foetal death by oral mifepristone and/or intravaginal misoprostol; results of a retrospective study.Ned Tijdschr Geneeskd, 2007, 151(14):815-820.

［5］ 孫海旭, 王楓, 張普一, 等.卵巢儲(chǔ)備功能監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展與卵巢早衰的預(yù)測(cè).國(guó)外醫(yī)學(xué)(計(jì)劃生育分冊(cè)), 2005, 24(5):257.

［6］ 王靜, 劉汗萍, 羅小平.腹腔鏡下卵巢囊腫剝離術(shù)中止血方式對(duì)卵巢功能的影響.華中醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 31(2):126-127.

［7］ 鄭健, 宋靜慧, 王麗巖.腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)使用單、雙極電凝對(duì)卵巢功能的影響.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2008, 3(9):6-8.

［8］ 劉開江, 崔麗青, 劉青, 等.腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中不同止血方式對(duì)卵巢女性激素水平的影響.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2011, 11(1):38-41.

Influence of intraoperative hemostasis on the ovarian function of patients undergone laparoscopic

ovariectomy

WU Shu-qing, WANG Li-man, YANG Mei-shan, et al.Department of Assisted Reproductive Centre,

Shantou Central Hospital, Shantou 515031, China

Objective To study the influence of hemostasis on the ovarian function by using the bipolar electrocoagulation, bipolar electrocoagulation with saline flushing, and laparoscopic suture respectively in laparoscopic ovariectomy.Methods A total of 94 patients with benign unilateral ovarioncus undergone laparoscope were assigned to three groups by different hemostasia methods, including bipolar electrocoagulation group (n=24), bipolar electrocoagulation with saline flushing group (n=36) and laparoscopic suture group (n=34).Postoperative indexes of serum follicle stimulating hormone (FSH), antral follicle count (AFC), mean ovarian diameters, peak systolic velocity (PSV) were analyzed in three groups.Results After the treatment, there were different levels of AFC, mean ovarian diameters, declined PSV and increased FSH in the three groups.However, there were no significant difference of the indexes between bipolar electrocoagulation with saline flushing group and laparoscopic suture group (P>0.05).The ovarian reserve function had obviously decreased in the bipolar electrocoagulation group, and it had significant difference compared with bipolar electrocoagulation with saline flushing group and laparoscopic suture group (P<0.05).Conclusion Bipolar electrocoagulation with saline flushing and laparoscopic suture methods in laparoscopic ovariectomy have less influence on ovarian reservation function.Bipolar electrocoagulation with saline flushing method is more convenient than suture method, so it can be a good hemostasis way for promotion.

Ovarioncus; Laparoscope; Bipolar electrocoagulation; Ovary function

2014-06-19］

515031 汕頭市中心醫(yī)院生殖中心(吳淑卿 王麗蔓楊軍 姚佳娜), 婦科( 楊梅珊)