57例嚴(yán)重胸部損傷患者的急診救治分析

李春 楊新年 肖宗健 蔣淑鳳 陳麗君

57例嚴(yán)重胸部損傷患者的急診救治分析

李春 楊新年 肖宗健 蔣淑鳳 陳麗君

目的 總結(jié)嚴(yán)重胸部損傷患者的急診救治經(jīng)驗(yàn)。方法 嚴(yán)重胸部損傷患者中隨機(jī)選擇57例進(jìn)行研究, 設(shè)為觀察組, 實(shí)施全方位的院前和院內(nèi)救治措施。并從本院急診科實(shí)施常規(guī)救治的嚴(yán)重胸部損傷患者中隨機(jī)選擇60例設(shè)為對(duì)照組。觀察記錄兩組的急救效果, 并進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組的總急診搶救成功率為89.5%, 對(duì)照組的總急診搶救成功率為68.3%, 經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 對(duì)嚴(yán)重胸部損傷患者實(shí)施急診救治全方位的院前和院內(nèi)救治措施, 可以有效的提高救治效果, 降低死亡率, 效果顯著, 值得推廣。

胸部損傷；急診；救治

嚴(yán)重胸部損傷是一種臨床常見的外科急癥, 發(fā)病較急,患者大多病情較危重, 如果不及時(shí)進(jìn)行急救處理, 極易導(dǎo)致死亡［1］。因此, 做好對(duì)嚴(yán)重胸部損傷患者的急診救治工作,以最大程度降低死亡率至關(guān)重要。本研究中, 作者從本院急診科2010年1月～2013年12月收治的嚴(yán)重胸部損傷患者中隨機(jī)選擇57例進(jìn)行研究, 總結(jié)嚴(yán)重胸部損傷患者的急診救治經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院急診科2010年1月～2013年12月收治的嚴(yán)重胸部損傷患者中隨機(jī)選擇57例進(jìn)行研究, 其中男40例, 女17例, 年齡17 ～ 81歲, 平均年齡(31.12±2.3 )歲。受傷至就診時(shí)間統(tǒng)計(jì)：0.5～4 h。致傷原因統(tǒng)計(jì)：交通事故傷23 例, 銳器刺傷10例, 高處墜落傷10 例, 鈍器擊傷6 例, 擠壓傷4 例, 其他傷4 例。鈍性損傷45例, 穿透性損傷12例。其中血?dú)庑?9 例, 肋骨骨折31例, 肺挫裂傷19 例, 膈肌破裂1 例, 心臟穿透?jìng)?例。同時(shí)合并顱腦損傷5例, 骨盆骨折3例, 胸腹聯(lián)合傷9例, 四肢骨折9例。所有患者均表現(xiàn)出不同程度的呼吸困難和胸痛胸悶等情況。入院時(shí)伴休克者11 例, 傷后有不同程度昏迷5 例, 咯血3例, 氣管偏移6例,反常呼吸4例, 皮下氣腫7例。將這57例患者設(shè)為觀察組,并從本院急診科2007年1月～2010年12月收治的嚴(yán)重胸部損傷患者中隨機(jī)選擇60例設(shè)為對(duì)照組。比較兩組患者的一般資料, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 救治方法 對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)救治。在患者入院之后,對(duì)患者實(shí)施常規(guī)急診救治。迅速查體, 同時(shí)簡(jiǎn)要詢問致傷史。檢查并清除患者口腔和鼻腔內(nèi)的異物和血跡等, 并迅速給氧?？焖俳㈧o脈通道, 損傷外周血管行緊急結(jié)扎止血, 并給予常規(guī)對(duì)癥支持治療和B超檢查等。密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸和血壓情況以及臨床表現(xiàn)等。觀察組：實(shí)施全方位的院前和院內(nèi)救治措施。具體方法為：①在接到急救通知之后, 積極開展對(duì)患者的院前急救。院前急救醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)接診創(chuàng)傷患者后, 分輕重緩急, 先救命, 后治傷, 果斷實(shí)施救護(hù)措施。在可能的情況下, 盡量采取減輕患者的痛苦等措施。充分利用可支配的人力、物力協(xié)助救護(hù)。注意不要隨意移動(dòng)患者, 以免造成傷害。對(duì)疑似嚴(yán)重胸部損傷患者, 立即給予通暢氣道、給氧、傷口包扎止血、胸部固定、將開放性胸部損傷變?yōu)殚]合性損傷、發(fā)現(xiàn)張力性氣胸立即用18號(hào)穿刺針穿刺排氣減壓、建立靜脈留置針通道補(bǔ)液抗休克, 進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇, 必要時(shí)給予氣管插管及時(shí)機(jī)械通氣治療, 做好生命體征監(jiān)測(cè), 快速轉(zhuǎn)運(yùn)。②院前急救醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)接診嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者后, 及時(shí)電話通知急診科做好相關(guān)搶救準(zhǔn)備工作, 即快速準(zhǔn)備好晶體液和膠體液, 以及配血所需試管等。通知醫(yī)院的胸外科和普外科、B超室、放射科等醫(yī)師在急診科集合等候, 以便在患者到達(dá)之后盡快展開必要檢查、會(huì)診和治療。③患者入院之后, 立即按照“CRASHPLAN”原則進(jìn)行快速的體格檢查,做好生命監(jiān)測(cè), 盡快完善各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備, 給予抗休克治療和檢查, 以最大程度縮短患者的休克時(shí)間。在給予抗休克治療的同時(shí), 處理患者的開放性傷口, 變開放傷為閉合傷, 伴有休克者輸液、輸血、給氧等積極抗休克治療, 并積極對(duì)患者的生理紊亂情況進(jìn)行糾正。有胸壁浮動(dòng)行胸壁帶固定, 針對(duì)各種緊急情況, 如呼吸道堵塞、血?dú)庑?、張力性氣胸等進(jìn)行氣管插管、胸腔閉式引流等處理。對(duì)于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷肺挫傷急性呼吸衰竭低氧血癥患者, 積極進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)患者開通靜脈通道, 進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇, 用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇, 比例2.5：1。如果患者大量出血, 血色素很低,可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。病情允許的患者在醫(yī)師陪同下進(jìn)行床邊檢查, 包括X線和B超等, 必要時(shí)進(jìn)行CT檢查, 以進(jìn)一步明確診斷, 根據(jù)傷情采取相應(yīng)的治療手段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究所得數(shù)據(jù)均輸入Excel表格, 并利用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一的錄入和分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。若P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)和比較, 觀察組一共有51例患者急診搶救成功收住院或者轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院。對(duì)照組患者一共有41例患者急診搶救成功收住院或者轉(zhuǎn)送到上級(jí)醫(yī)院。觀察組的總急診搶救成功率顯著高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體結(jié)果如表1所示。

表1 兩組患者救治結(jié)果分析［n(%), %］

3 討論

嚴(yán)重胸部損傷是一種臨床常見的外科急危重癥, 大多發(fā)病較急, 包括氣胸和心包腔內(nèi)出血, 以及血胸和肋骨、胸骨骨折, 還有不同程度的肺組織及支氣管損傷等［2］。嚴(yán)重胸部損傷患者大多病情較危重, 呼吸循環(huán)功能等會(huì)出現(xiàn)異常, 導(dǎo)致急劇的病理生理變化, 對(duì)患者的生命安全威脅較大。如果臨床救治不及時(shí), 極易導(dǎo)致患者的死亡 。常規(guī)對(duì)嚴(yán)重胸部損傷患者進(jìn)行急診救治的時(shí)候, 大多采用的常規(guī)救治的方式。即在患者入院之后, 按照“先處理后診斷, 邊處理邊診斷”的原則, 對(duì)患者實(shí)施常規(guī)急診救治, 包括常規(guī)B超、照片檢查和建立靜脈通道以及支持治療等［3］?？焖俅_定、處理可以迅速致死的嚴(yán)重狀況：如通氣障礙、循環(huán)障礙、未控制的淺表大出血。但是, 實(shí)踐發(fā)現(xiàn), 常規(guī)急診救治大多效果不佳。因此, 本院急診科開始積極的利用實(shí)施全方位的院前和院內(nèi)救治措施的方式, 來提高救治效果。院前急救醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)接診創(chuàng)傷患者之后, 要做好院前急救工作, 迅速評(píng)估患者的呼吸道是否通暢、呼吸和循環(huán)狀況是否良好、意識(shí)是否有障礙。對(duì)于疑似嚴(yán)重胸部損傷患者, 立即給予通暢氣道、給氧、傷口包扎止血、將開放性胸部損傷變?yōu)殚]合性損傷、發(fā)現(xiàn)張力性氣胸立即用18號(hào)穿刺針穿刺排氣減壓、建立靜脈留置針通道補(bǔ)液抗休克, 進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇, 必要時(shí)給予氣管插管及時(shí)機(jī)械通氣治療。以最大程度縮短患者的理論院前時(shí)間［4］。急診科在接到院前急救醫(yī)師通知之后, 盡快準(zhǔn)備所需要的救治用品, 并通知胸外科和普外科醫(yī)師準(zhǔn)備會(huì)診和治療。在患者入院之后, 立即對(duì)患者進(jìn)行治療和檢查。為了爭(zhēng)取時(shí)間, 可以采用多科共同參與,邊治療邊檢查的急救方式,以最大程度縮短患者的休克時(shí)間［5］。并對(duì)患者的開放性傷口進(jìn)行處理和床邊檢查, 床邊B超在急診室5 min內(nèi)即可完成,且安全、無(wú)創(chuàng), 可重復(fù)進(jìn)行。同時(shí)積極進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇。限制性液體復(fù)蘇是在機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休的時(shí)候, 通過控制液體輸注的速度使機(jī)體血壓維持一個(gè)較低水平的范圍內(nèi), 直到徹底止血。通過液體復(fù)蘇, 適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注, 又不至于過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境, 以利于改善休克期組織的灌注和氧供, 促進(jìn)早期康復(fù), 減少后期的并發(fā)癥。并針對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣、胸腔閉式引流等處理。其中, 胸腔閉式引流是外傷性血?dú)庑刂匾膿尵确椒? 可排液、排氣, 維持胸部生理功能。還可以動(dòng)態(tài)觀察胸部活動(dòng)性出血及漏氣情況,避免了多數(shù)胸外傷開胸手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷肺挫傷急性呼吸衰竭低氧血癥患者進(jìn)行機(jī)械通氣, 可以有效的改善低氧血癥, 提高氧輸送, 并支持肺泡通氣, 維持或增加肺容積, 以達(dá)到提高動(dòng)脈血氧分壓和氧含量以及氧飽和度, 確保提供給組織足夠的氧分, 及時(shí)緩解組織缺氧的目的。本研究最終結(jié)果顯示, 實(shí)施全方位院前和院內(nèi)急診救治的觀察組的總急診搶救成功率為89.5%, 實(shí)施常規(guī)救治的對(duì)照組的總急診搶救成功為68.3%, 經(jīng)比較觀察組的總急診搶救成功顯著高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。嚴(yán)重胸部損傷患者給予全方位院前和院內(nèi)急診救治措施, 可以有效的提高救治效果。

嚴(yán)重胸部損傷患者大多病情較為復(fù)雜, 變化較快, 臨床較易導(dǎo)致死亡。因此, 廣大醫(yī)務(wù)人員在急診救治嚴(yán)重胸部損傷患者的過程中, 要講究時(shí)效性, 爭(zhēng)取在“黃金1小時(shí)內(nèi)”對(duì)患者施行確定性救命措施, 以降低死亡率。

綜上所述, 通過對(duì)患者實(shí)施全方位的院前和院內(nèi)救治措施, 早診斷、早治療, 可以有效的提高救治效果, 降低死亡率,效果顯著, 值得推廣。

［1］ 關(guān)惠軍, 敖兵, 李秀蓮, 等.急性胸部損傷合并肢體損傷搶救手術(shù)配合.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2003, 18(5):430-432.

［2］ 唐華民, 張劍鋒, 凌志安, 等.合并胸部損傷嚴(yán)重多發(fā)傷緊急救治臨床探討(附22例病例分析).第七屆全國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)術(shù)研討會(huì)暨第二屆全國(guó)創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議論文集, 2012:124-127.

［3］ 劉季.嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷患者早期救治經(jīng)驗(yàn).中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 16(2):210-211.

［4］ 趙成進(jìn), 管來順, 李彩玲, 等.胸腹聯(lián)合傷109例的早期診斷與救治.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2007, 28(19):1811-1812.

［5］ 唐華民, 趙會(huì)民, 張劍鋒, 等.嚴(yán)重胸外傷合并多發(fā)傷緊急救治探討.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 29(4):601-602.

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541300 廣西興安縣人民醫(yī)院急診科