責(zé)任護(hù)士在電子護(hù)理文書質(zhì)量控制中的作用

夏端輝 張愛清

責(zé)任護(hù)士在電子護(hù)理文書質(zhì)量控制中的作用

夏端輝 張愛清

目的 探討責(zé)任護(hù)士在電子護(hù)理文書質(zhì)量控制中的作用,以提高電子護(hù)理文書的質(zhì)量。方法 針對電子護(hù)理文書運(yùn)行中存在的問題，改變質(zhì)控模式為責(zé)任護(hù)士對電子護(hù)理文書的書寫質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行全程全面的監(jiān)控，監(jiān)控中存在的問題記錄在質(zhì)控本上，第2天在晨會上反饋整改，護(hù)士長每周五收集責(zé)任護(hù)士所反饋的常見問題、共性問題，每周一上午晨會組織學(xué)習(xí)。隨機(jī)收集責(zé)任護(hù)士干預(yù)前后運(yùn)行中護(hù)理文書和出院護(hù)理文書各118份，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)相同，比較干預(yù)前后電子護(hù)理文書的質(zhì)量。結(jié)果 干預(yù)后運(yùn)行護(hù)理文書中的體溫單、護(hù)理記錄單及醫(yī)囑單的問題發(fā)生率均明顯少于干預(yù)前(P<0.01)，干預(yù)后的出院護(hù)理文書質(zhì)量評分明顯高于干預(yù)前(P<0.01)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且干預(yù)前出現(xiàn)3份丙級護(hù)理文書，干預(yù)后無出現(xiàn)。結(jié)論 由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)自己所管病人病歷文書的書寫質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，并進(jìn)行全程全面監(jiān)控，能明顯提高電子護(hù)理文書的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

責(zé)任護(hù)士；電子護(hù)理文書；質(zhì)量控制

隨著信息時(shí)代的到來，醫(yī)院信息化管理是必然趨勢，電子病歷系統(tǒng)是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的基礎(chǔ)和核心[1]。護(hù)理文書是病案重要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。而在實(shí)際工作中，護(hù)理文書的潛在法律責(zé)任問題都是由于書寫不規(guī)范造成的[2]。電子護(hù)理文書在臨床上的成功應(yīng)用，有著許多的優(yōu)點(diǎn)，極大地提高了護(hù)士工作效率，但也存在新的問題。針對廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院電子護(hù)理文書運(yùn)行兩年來存在的問題，為進(jìn)一步提高電子護(hù)理文書質(zhì)量，于2013年1月開始實(shí)施責(zé)任護(hù)士對電子護(hù)理文書的書寫質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全程全面的監(jiān)控，顯著提高了電子護(hù)理文書質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文中的電子護(hù)理文書指體溫單、護(hù)理記錄單、長短期醫(yī)囑單。隨機(jī)抽取干預(yù)前后各半年的電子護(hù)理運(yùn)行中文書和出院文書各118份。兩組文書在病種、書寫人員、考核人員和考核標(biāo)準(zhǔn)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)

1.2.1.1 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn) 護(hù)理部統(tǒng)一組織責(zé)任護(hù)士對電子護(hù)理文書質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則內(nèi)容及本院電子護(hù)理文書書寫要求進(jìn)行培訓(xùn)，提高責(zé)任護(hù)士的書寫能力。

1.2.1.2 職責(zé)流程培訓(xùn) 責(zé)任護(hù)士如何監(jiān)控自己所管患者病歷的職責(zé)和流程進(jìn)行培訓(xùn)。責(zé)任護(hù)士要明確自己在病歷質(zhì)控中的職責(zé)，掌握質(zhì)控流程，同時(shí)要求中級及以上職稱的責(zé)任護(hù)士對當(dāng)天的重病患者或特殊患者的護(hù)理文書要進(jìn)行督查。

1.2.1.3 科室培訓(xùn) 護(hù)士長每周五收集責(zé)任護(hù)士在監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的常見問題、共性問題、特殊問題，每周一組織學(xué)習(xí)。

1.2.2 質(zhì)量監(jiān)控

1.2.2.1 書寫質(zhì)量監(jiān)控 責(zé)任護(hù)士在錄入護(hù)理文書的相關(guān)內(nèi)容時(shí)，必須認(rèn)真核對輸入的文字、數(shù)據(jù)和規(guī)范要求，內(nèi)容確認(rèn)無誤后保存。保證自己所管患者護(hù)理文書的第一關(guān)質(zhì)量既書寫質(zhì)量。

1.2.2.2 環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控 每個(gè)責(zé)任護(hù)士設(shè)有一本文書質(zhì)量質(zhì)控本，內(nèi)容包括：質(zhì)控時(shí)間、姓名、床號和存在問題。便于第2天晨會反饋和收集問題匯總給護(hù)士長。

責(zé)任護(hù)士對患者從入院到出院護(hù)理文書形成各環(huán)節(jié)質(zhì)量要實(shí)時(shí)監(jiān)控。責(zé)任護(hù)士每天檢查自己休息時(shí)及夜班護(hù)士所寫的記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄在本子上，并按規(guī)范要求整改，使問題在形成過程中得到比較及時(shí)的監(jiān)控，保證其環(huán)節(jié)質(zhì)量。同時(shí)規(guī)定對滿一頁的體溫單和護(hù)理記錄單要及時(shí)打印簽名，醫(yī)囑單班班打印核對并簽字。中級及以上職稱的責(zé)任護(hù)士對危重或特殊患者的護(hù)理文書要進(jìn)行督查，保證其環(huán)節(jié)質(zhì)量。

1.2.2.3 終末質(zhì)量監(jiān)控 患者出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士在完成出院病歷的書寫后，再次全面審核所有護(hù)理文書確認(rèn)無誤后予以逐頁打印。按出院順序排列后用夾子固定，并對個(gè)別未簽名的護(hù)士做好標(biāo)記，放在規(guī)定的柜子，提醒護(hù)士及時(shí)簽名。全部完整后交給護(hù)士長，護(hù)士長終審后按規(guī)定時(shí)間交至病案室。若責(zé)任護(hù)士當(dāng)天沒上班，可提前一天審核。

1.3 評價(jià)方法 根據(jù)《福建省綜合醫(yī)院住院病歷(護(hù)理文書)質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》及本院制定的電子護(hù)理文書的規(guī)范要求進(jìn)行考核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 責(zé)任護(hù)士干預(yù)前后電子護(hù)理文書書寫問題的發(fā)生率比較，見表1。

表1 責(zé)任護(hù)士干預(yù)前后運(yùn)行中護(hù)理文書書寫問題發(fā)生率比較份

2.2 干預(yù)前后出院護(hù)理文書終末質(zhì)量得分情況比較，見表2。同時(shí)干預(yù)前出現(xiàn)3份得分均在70分以下被評為丙級護(hù)理文書，干預(yù)后無出現(xiàn)。

表2 責(zé)任護(hù)士干預(yù)前后出院護(hù)理文書終末質(zhì)量得分情況比較

3 討論

3.1 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)自己所管患者的護(hù)理文書，職責(zé)明確，責(zé)任到位，保證了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量護(hù)理文書客觀、真實(shí)反映了患者病情變化的觀察、治療、護(hù)理、康復(fù)等全過程，雖然已采用結(jié)構(gòu)式的記錄方式，但它仍記錄了護(hù)理中每一項(xiàng)重要護(hù)理行為，是舉證倒置不可缺少的原始資料，要做到規(guī)范的記錄。責(zé)任護(hù)士象負(fù)責(zé)患者一樣負(fù)責(zé)其文書，認(rèn)真核對錄入的所有內(nèi)容，確保無誤再保存，保證所管患者護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。對患者從入院到出院的護(hù)理文書形成各環(huán)節(jié)細(xì)節(jié)實(shí)時(shí)監(jiān)控，同時(shí)對自己休息或夜班護(hù)士所寫記錄進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)反饋、及時(shí)整改，保證了電子護(hù)理文書的環(huán)節(jié)質(zhì)量。改變原來質(zhì)控小組的抽查為責(zé)任護(hù)士本本把關(guān)，同時(shí)對滿一頁的護(hù)理記錄要求責(zé)任護(hù)士及時(shí)打印，讓護(hù)士及時(shí)完成簽名，避免了出院時(shí)統(tǒng)一簽名帶來的麻煩。經(jīng)隨機(jī)抽樣對比分析，干預(yù)后運(yùn)行護(hù)理文書中體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單的問題發(fā)生率明顯減少，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，保證了護(hù)理文書的環(huán)節(jié)質(zhì)量。而中級及以上職稱的責(zé)任護(hù)士要承擔(dān)督查危重及特殊患者的護(hù)理文書，保證了這部分文書的環(huán)節(jié)質(zhì)量。責(zé)任護(hù)士分管自己患者的病歷，責(zé)任到位，職責(zé)明確，使護(hù)理病歷的質(zhì)量控制有章可循、有法可依、做到各司其職，各負(fù)其責(zé)[3]。

3.2 環(huán)節(jié)質(zhì)量提高了，保證了文書的終末質(zhì)量 護(hù)理文書全程監(jiān)控是一種管理手段的監(jiān)督機(jī)制，必須加強(qiáng)對護(hù)理文書形成各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，把質(zhì)量管理的重點(diǎn)關(guān)口前移至出院前。責(zé)任護(hù)士最了解自己所管患者的病情、治療、護(hù)理、康復(fù)等情況，定期參加主管醫(yī)生的查房，與主管醫(yī)生聯(lián)系密切，對患者的出院時(shí)間也能準(zhǔn)確掌握。責(zé)任護(hù)士在患者出院當(dāng)天對其護(hù)理文書進(jìn)行全面審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修正，確保質(zhì)量合格才打印整理后交給護(hù)士長。從表2看出干預(yù)后出院護(hù)理文書終末質(zhì)量得分明顯提高了，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01 )，無出院丙級護(hù)理文書。干預(yù)前由辦公護(hù)士負(fù)責(zé)審核、打印、整理。辦公護(hù)士對患者的病情不了解，且要面對較多的出院病歷，無法本本全面審核，同時(shí)在打印后整理排序，存在3份病歷中的護(hù)理記錄單是其他患者的護(hù)理記錄單，導(dǎo)致與該患者實(shí)際姓名不符，而被評為丙級護(hù)理文書，而干預(yù)后無出現(xiàn)。

4 小結(jié)

責(zé)任護(hù)士全程全面監(jiān)控所管患者的護(hù)理文書，可以在源頭上把好質(zhì)控第一關(guān)即書寫質(zhì)量，同時(shí)確保每一份運(yùn)行護(hù)理文書每天有人檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足之處，準(zhǔn)確地給予修正，保證文書的環(huán)節(jié)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量提高了，從而保障了電子護(hù)理文書的終末質(zhì)量。

但由于責(zé)任護(hù)士能力不同，要注意加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士的培訓(xùn)，同時(shí)要適當(dāng)提高責(zé)任護(hù)士的績效，才能形成一個(gè)良性的推動作用。

[1] 葛忠良.電子病歷的研發(fā)和應(yīng)用.中國醫(yī)療器械信息,2006,12(11):1.

[2] 辛燕飛.信息化管理下護(hù)理文件缺陷分析與管理對策.中國護(hù)理管理,2009,3(3):34-35.

[3] 詹靜,劉奇敏.論基層醫(yī)院護(hù)理文件質(zhì)量控制.護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(6):58-59.

361004廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院護(hù)理部