電針與康復(fù)訓(xùn)練手法治療腦卒中足下垂療效差異表面肌電分析

王學(xué)新 林發(fā)亮 褚文政 姚艷萍 宋俊 李偉 謝琳 宋世慶 趙樹玲

電針與康復(fù)訓(xùn)練手法治療腦卒中足下垂療效差異表面肌電分析

王學(xué)新 林發(fā)亮 褚文政 姚艷萍 宋俊 李偉 謝琳 宋世慶 趙樹玲

目的 探討電針與康復(fù)訓(xùn)練手法及二者結(jié)合治療腦卒中偏癱患者足下垂功能障礙的療效差異。方法 60例患者隨機(jī)分為電針組、手法組、電針結(jié)合手法組三組，每組20例。電針組選患側(cè)肢體的足三里-豐隆、懸鐘-太沖兩組穴位進(jìn)行針刺并通以疏密波脈沖電流，手法組用神經(jīng)發(fā)育療法的相關(guān)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行踝背屈的主被動(dòng)訓(xùn)練治療，結(jié)合組進(jìn)行電針和手法的聯(lián)合治療。分別于治療前一天和治療結(jié)束后進(jìn)行Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能(FMA-L)評(píng)定、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(AROM)測(cè)量和脛前肌表面肌電信號(hào)(sEMG)檢測(cè)。結(jié)果 三組患者FMA-L、踝關(guān)節(jié)AROM及脛前肌sEMG治療后明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且結(jié)合組比其它兩組療效更好，F(xiàn)MA-L、sEMG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 電針與康復(fù)訓(xùn)練手法治療都能改善偏癱足下垂患者的運(yùn)動(dòng)功能、踝關(guān)節(jié)的AROM和脛前肌的sEMG，而電針與康復(fù)訓(xùn)練手法結(jié)合應(yīng)用療效更佳。

電針；康復(fù)訓(xùn)練；偏癱；足下垂；表面肌電

腦卒中后腦神經(jīng)損傷引起的足下垂是肢體癱瘓的重要表現(xiàn)之一，小腿的前肌群和外側(cè)肌群麻痹，小腿后肌群痙攣牽拉而不能背屈足部，是下肢遲緩期和痙攣期功能障礙的重大問題，足下垂嚴(yán)重制約步行能力、導(dǎo)致異常步態(tài)及姿勢(shì)，足下垂一旦拖延至痙攣期，很難自行恢復(fù)，必須給予積極有效的治療。目前在對(duì)中樞神經(jīng)組織損傷的治療尚無(wú)實(shí)質(zhì)性突破的情況下，針對(duì)足下垂的直接動(dòng)力因素進(jìn)行康復(fù)治療顯得尤為重要[1]，即增強(qiáng)踝背伸肌肌力和降低小腿三頭肌的肌張力，打破下肢伸肌痙攣模式，使踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生主動(dòng)性背伸運(yùn)動(dòng)，從而糾正步態(tài)和姿勢(shì)、提高步行能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2011年12月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中偏癱足下垂患者60例。入選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診，簽訂知情同意書，能配合完成整個(gè)評(píng)價(jià)及治療周期，其中：男38例，女22例；年齡38～76歲，平均59歲；腦梗死43例，腦出血17例。分為電針治療組、康復(fù)訓(xùn)練手法治療組(手法組)、電針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練手法治療組(結(jié)合組)，每組20例，三組在性別、年齡、病程及足下垂功能障礙方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者在常規(guī)的急性期藥物對(duì)癥治療及病情穩(wěn)定后納入治療研究組。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①初次發(fā)??；②未行手術(shù)；③病程在3個(gè)月之內(nèi)；④偏癱側(cè)足下垂，踝關(guān)節(jié)不能背伸，主動(dòng)ROM為0度；⑤脛前肌表面肌電信號(hào)(sEMG)檢測(cè)<10 uV。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①多發(fā)病灶；②失語(yǔ)；③認(rèn)知功能障礙(簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)定<24分)；④下肢有嚴(yán)重的疼痛；⑤伴骨關(guān)節(jié)及肌肉疾患而影響肢體運(yùn)動(dòng)功能的其他疾病；⑥嚴(yán)重的心、肺、肝、腎損害，明顯的造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

1.2 治療方法 三組患者均應(yīng)用基本藥物治療高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，電針和康復(fù)手法治療均在病情穩(wěn)定無(wú)進(jìn)展的1～2周后進(jìn)行。電針組對(duì)患者偏癱側(cè)肢體的足三里、豐隆、懸鐘、太沖四個(gè)穴位用直徑0.30 mm的不銹鋼毫針針刺，足三里、豐隆直刺1.5寸，懸鐘、太沖斜刺1寸，針刺得氣后連接上海華誼牌G6805-2B低頻電子脈沖治療儀，足三里-豐隆、懸鐘-太沖兩組電極，采用疏密波，調(diào)制頻率10～20 次/min，電流強(qiáng)度以脛前肌、踇趾長(zhǎng)伸肌等局部肌群產(chǎn)生收縮活動(dòng)且能耐受為度,每次治療30 min，每周5次，治療6周。手法組運(yùn)用神經(jīng)發(fā)育療法Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF等技術(shù)，以感覺刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、誘發(fā)及輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，主要誘發(fā)手法為：①牽拉：小腿三頭肌及跟腱肌張力增高者，用一手按壓固定偏癱側(cè)小腿，一手掌置偏癱側(cè)足跖底前部，腓側(cè)用力大于脛側(cè)，保持踝關(guān)節(jié)背屈。②按摩：治療師用手掌摩擦偏癱側(cè)小腿前外側(cè)皮膚，動(dòng)作由輕到重，由慢到快。③刷擦：治療師用手指端刷擦偏癱側(cè)足背前外側(cè)皮膚，使產(chǎn)生反射性足背伸。④按壓：掐按第二至第五趾跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)及趾伸肌腱，使足產(chǎn)生反射性背伸。⑤叩擊：治療師用指端輕叩偏癱足第二趾至第五趾跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)部位趾伸肌腱，使足產(chǎn)生反射性背伸。⑥牽張：治療師拇指快速、力量適度的按壓第二至第五跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)，壓向足底致足跖屈后迅速松手，使足產(chǎn)生反射性背伸。每天治療30 min，每周5次，治療6周。電針結(jié)合手法組采用前述兩種方法。于治療前后各進(jìn)行一次評(píng)定，前后兩次評(píng)定均由同一位醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 評(píng)定指標(biāo)及方法

1.3.1 FMA-L評(píng)定 共17項(xiàng)，每項(xiàng)功能分3個(gè)等級(jí)記分(0、1、2分)，最高分為34分。FMA-L 得分越高，反映下肢的分離運(yùn)動(dòng)越好。

1.3.2 踝背伸AROM測(cè)量 仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，足踝處于中立位，以腓骨縱軸線(腓骨小頭與外踝連線)與足外緣第5跖骨延長(zhǎng)線交叉處為軸心，以腓骨縱軸為固定臂，以第5跖骨縱軸為移動(dòng)臂，測(cè)量夾角度數(shù)，正?；顒?dòng)范圍為0°～20°，測(cè)量的AROM越大，則踝關(guān)節(jié)的背屈能力越好。

1.3.3 脛前肌表面肌電信號(hào)(sEMG)檢測(cè) 采用AM1000 A神經(jīng)功能重建系統(tǒng)進(jìn)行峰值肌電采集，患者取仰臥位，下肢屈髖屈膝，踝關(guān)節(jié)腳掌中立位，兩記錄電極順著脛骨前肌纖維的縱軸方向，負(fù)極貼放于脛前肌的近心端足三里穴位置，正極貼放于遠(yuǎn)心端懸鐘穴前，參照電極貼放于正負(fù)電極中間，電極放置前用酒精祛除油脂。測(cè)試前患者盡量放松，熟悉實(shí)驗(yàn)過(guò)程，使肌電信號(hào)保持在基線附近(<10 μV)，患者在保持屈髖屈膝的同時(shí)盡最大努力進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸，記錄測(cè)得的脛骨前肌收縮的最大肌電信號(hào)，反復(fù)3次，取其平均值[3,4]。

2 結(jié)果

2.1 下肢運(yùn)動(dòng)功能(FMA-L)評(píng)定 各組治療后均明顯好轉(zhuǎn)，與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合組療效優(yōu)于電針組和手法組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.05)，其余組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)，見表1。

2.2 AROM測(cè)量 各組治療后均明顯好轉(zhuǎn)，與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合組療效優(yōu)于電針組和手法組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.05)，其余組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)，見表1。

2.3 脛前肌sEMG檢測(cè)，各組治療后均明顯好轉(zhuǎn)，與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合組療效優(yōu)于電針組和手法組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P<0.05)，電針和手法組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P>0.05)，見表1。

表1 各組治療前后FMA-L評(píng)分、AROM測(cè)量、脛前肌sEMG檢測(cè)量值比較

3 討論

腦卒中偏癱足下垂導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙，臨床開展的治療方法有針灸、電刺激、康復(fù)訓(xùn)練手法治療等[5,6]，手法治療是近年來(lái)推行的現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，綜合運(yùn)用Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF等多種神經(jīng)發(fā)育療法及其它技術(shù)，以感覺刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、誘發(fā)及輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，提高神經(jīng)肌肉的運(yùn)動(dòng)控制能力，緩解小腿肌肉痙攣，增強(qiáng)踝足背屈和外展相關(guān)肌肉的力量，誘發(fā)踝背屈和外翻。而中國(guó)傳統(tǒng)針灸結(jié)合脈沖電流的電針技術(shù)簡(jiǎn)單實(shí)用療效好[7,8]，但在西醫(yī)康復(fù)臨床不被認(rèn)可，電針與康復(fù)訓(xùn)練手法結(jié)合治療的效果有待公認(rèn)，我們觀察研究電針與康復(fù)訓(xùn)練手法及二者結(jié)合治療，不僅證明電針療效明確，而且證明傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代康復(fù)療法結(jié)合療效相得益彰。

關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)指的是關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端向著或離開近端運(yùn)動(dòng)所通過(guò)的弧度，是衡量一個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)量的尺度。AROM是由肌肉的主動(dòng)收縮產(chǎn)生的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，通過(guò)AROM的測(cè)量能評(píng)定神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)康復(fù)的療效?；颊啧妆城麬ROM的改善，表明患者踝背屈肌的肌力及對(duì)抗拮抗肌的能力有提高，其主動(dòng)收縮產(chǎn)生了有效運(yùn)動(dòng)。

通過(guò)對(duì)脛前肌EMG的測(cè)量，將患者主動(dòng)踝背屈的動(dòng)能可視化，客觀量化反映脛前肌的主動(dòng)收縮能力。脛前肌sEMG的提高，說(shuō)明脛前肌的主動(dòng)收縮功能有所增強(qiáng)[9]。

三組患者偏癱側(cè)下肢的FMA-L評(píng)分、踝關(guān)節(jié)的ROM、sEMG都明顯增加，表明腦卒中偏癱患者下肢的運(yùn)動(dòng)功能明顯增強(qiáng)，足下垂有效改善。電針組與手法組患者治療后比較，偏癱側(cè)下肢的FMA-L評(píng)分、踝關(guān)節(jié)AROM無(wú)明顯提高，sEMG無(wú)明顯增加，表明電針治療與訓(xùn)練手法治療對(duì)提高腦卒中偏癱患者下肢的運(yùn)動(dòng)功能、改善足下垂無(wú)明顯差異，而結(jié)合治療組分別與電針組、手法組的效果比較顯示：偏癱側(cè)下肢的FMA-L評(píng)分、踝關(guān)節(jié)的AROM明顯提高，sEMG明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明電針結(jié)合訓(xùn)練手法治療較單一應(yīng)用電針療法或訓(xùn)練手法更有利于偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的提高和足下垂的改善。

本研究旨在觀察電針療法和康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)手法治療對(duì)腦卒中偏癱足下垂患者下肢功能療效及其差異，結(jié)果表明，單一應(yīng)用電針療法或運(yùn)動(dòng)手法對(duì)腦卒中偏癱患者足下垂癥狀及下肢功能的療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而電針結(jié)合訓(xùn)練手法較單一應(yīng)用電針療法或訓(xùn)練手法更有利于偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的提高和足下垂的改善。

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