營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合多種益生菌在預(yù)防肝性腦病復(fù)發(fā)中的作用

孫健 孟勇 杜鐘祥 姚萍 蔣允麗

營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合多種益生菌在預(yù)防肝性腦病復(fù)發(fā)中的作用

孫健 孟勇 杜鐘祥 姚萍 蔣允麗

目的 觀察營養(yǎng)干預(yù)和口服多種益生菌預(yù)防肝性腦病(HE)復(fù)發(fā)的效果。方法 選擇近一年內(nèi)第二次發(fā)作的HE患者(C型), 在其臨床治愈后予以營養(yǎng)干預(yù)及口服多種益生菌制劑：雙歧桿菌、枯草桿菌、嗜酸乳桿菌。治療隨訪一年, 觀察其HE發(fā)作和肝功能及血氨的變化情況。結(jié)果 治療后患者HE發(fā)作減少, 血氨水平顯著下降, 血白蛋白和前白蛋白水平提高(P<0.05)。結(jié)論 營養(yǎng)干預(yù)和聯(lián)合應(yīng)用多種益生菌有利于預(yù)防復(fù)發(fā)性肝性腦病的發(fā)作。

肝性腦?。粻I養(yǎng)；益生菌

肝性腦病(hepatic encephalopathy,HE)是臨床上常見的一種以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神異常綜合征, 是嚴(yán)重肝病常見的并發(fā)癥及死亡原因之一, 反復(fù)發(fā)作的HE患者風(fēng)險(xiǎn)大增,常預(yù)后不佳。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜, 腸源性氨吸收中毒是重要原因之一［1］。據(jù)此本研究通過干預(yù)蛋白質(zhì)攝入和長期補(bǔ)充多種腸道益生菌的方法, 探討預(yù)防復(fù)發(fā)性HE發(fā)作的方法。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2010年5月~2012年10月于本院就診的肝硬化患者, 入組條件：近一年內(nèi)第二次發(fā)作有臨床癥狀的肝性腦病(SHE)患者, 根據(jù)《肝性腦病診斷治療專家共識(shí)》(2009)的標(biāo)準(zhǔn)［2］, 診斷為肝性腦病C型、復(fù)發(fā)性, 并排除低血糖、鎮(zhèn)靜劑過量、腦中風(fēng)等情況。患者入院后經(jīng)常規(guī)綜合治療肝性腦病臨床治愈并可以出院觀察, 患者及其家屬同意進(jìn)行相關(guān)智力測(cè)驗(yàn)并配合隨訪, 入組患者12例, 其中肝性腦病I期3例, II期7例, III期2例。年齡52~76歲, 男性9例,女性3例。

1. 2 方法

1. 2. 1 檢測(cè)方法 入組患者出院時(shí)開始進(jìn)入試驗(yàn)治療, 對(duì)患者資料進(jìn)行分析, 在治療開始和結(jié)束時(shí)分別檢測(cè)肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TB)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(preA)、血氨和數(shù)字連接試驗(yàn)A(number conection test A, NCT A)。

1. 2. 2 治療方法 ①蛋白質(zhì)攝入干預(yù)：對(duì)患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)健康教育, 從植物蛋白開始, 每3天增加10 g蛋白,逐漸增加至每日1.0 g/kg時(shí)不再加量, 但增加奶類蛋白及動(dòng)物蛋白比例, 動(dòng)物蛋白占總蛋白比例不超過30%。②口服多種益生菌：雙歧三聯(lián)活菌膠囊、枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊、復(fù)方嗜酸乳桿菌片, 試驗(yàn)第一天即開始同時(shí)服用三種益生菌制劑, 開始按說明書最大用量, 一月后減半量, 長期服用, 若患者服藥依從性差可將部分益生菌制劑(如雙歧三聯(lián)活菌)加入患者飲食中。③隨訪：每2~4周門診或電話隨訪一次,若情況許可計(jì)劃治療隨訪一年。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 治療前后的計(jì)量資料用t檢驗(yàn)方法統(tǒng)計(jì)分析(簡明統(tǒng)計(jì)分析軟件)。

2 結(jié)果

2. 1 本組肝性腦病C型、復(fù)發(fā)性患者特點(diǎn)：①發(fā)病大多有誘因, 本組患者2例為無誘因發(fā)作, 其余10例發(fā)作誘因集中在高蛋白飲食、呼吸道感染、便秘和消化道出血中的一種或多種。②肝功能以合成功能障礙為主(可見表1), 白蛋白尤其前白蛋白水平較低, ALT基本正?；蜉p微異常；③此類患者年齡偏大, 12例中9例患者為大于60歲的老年人, 占75%。

2. 2 隨訪結(jié)果 本組12例患者中1例于四個(gè)月后死于上消化道大出血, 1例失隨訪。其余10例患者隨訪至12個(gè)月試驗(yàn)結(jié)束無肝性腦病復(fù)發(fā)。

2. 3 治療前后計(jì)量資料對(duì)比見表1。

表1 治療前后計(jì)量資料對(duì)比

結(jié)果顯示治療前后ALT、AST、TBIL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ALB、preA治療后得到提高, 血氨、NCT-A治療后下降, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肝性腦病臨床并非少見, 且長期生存率較低［3］, 根據(jù)不同病因《肝性腦病診斷治療專家共識(shí)》將HE分為三型：A型(急性肝功能衰竭相關(guān)HE)、B型(門-體旁路性HE)、C型(慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上的HE)。根據(jù)臨床癥狀輕重再將C型分為輕微HE(MHE)和有臨床癥狀的HE(SHE), 前者需用神經(jīng)心理學(xué)或神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)方法檢測(cè)到智力、神經(jīng)、精神等方面的輕微異常；后者又有發(fā)作性HE及持續(xù)性HE兩個(gè)亞型。在發(fā)作性HE中又可細(xì)分出有誘因的、自發(fā)性的和復(fù)發(fā)性的。本文病例為復(fù)發(fā)性SHE, 當(dāng)然在SHE診斷之前或治愈之后, 患者是否仍處在MHE狀態(tài)需要進(jìn)一步研究。肝硬化患者常伴有營養(yǎng)不良, 限制蛋白飲食雖能減少腸道產(chǎn)氨防止血氨升高, 但可使患者營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化, 增加死亡風(fēng)險(xiǎn), 而正氮平衡有利于肝細(xì)胞再生及肌肉組織對(duì)氨的脫毒能力［2,4］, 所以HE患者的蛋白攝入成為一個(gè)矛盾。本研究從植物蛋白開始, 逐漸增加蛋白攝入, 并限制動(dòng)物蛋白比例,因?yàn)閯?dòng)物蛋白致腦病作用最強(qiáng), 植物蛋白含甲硫氨酸和芳香族氨基酸較少, 而支鏈氨基酸較多, 且能增加糞氮排出［2,4］。本研究結(jié)果顯示蛋白攝入干預(yù)后HE發(fā)作減少, 患者前白蛋白和白蛋白水平得到顯著提高。研究表明［5］肝硬化患者腸道雙歧桿菌及類桿菌專性厭氧菌的數(shù)量減少,大腸桿菌、直腸真桿菌-球形梭菌、腸球菌和芽胞桿菌的數(shù)量增多。且細(xì)菌數(shù)量及比例之間的這種改變與肝硬化病因及肝功能分級(jí)無明顯相關(guān)性。含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態(tài)制劑可通過調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu), 抑制產(chǎn)氨、產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長, 以減少腸道氨及其他毒性物質(zhì)的產(chǎn)生及吸收［2,6］。本研究結(jié)果顯示治療后患者血氨水平顯著下降, 且本研究經(jīng)驗(yàn)表明多種益生菌聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮其協(xié)同作用, 如枯草桿菌耗氧后更有利于厭氧的雙歧桿菌在腸道定值, 復(fù)方噬酸乳桿菌可降低腸道pH值, 減少游離氨產(chǎn)生。因此多種益生菌聯(lián)合應(yīng)用, 尤其對(duì)于老年患者的治療更為適合。該方法安全、依從性好, 值得臨床進(jìn)一步研究推廣。

［1］ Riordan SM, Williams R. Treatment of hepatic encephalopathy. New England Journal of Medicine, 1997, 337(7): 473-479.

［2］ 肝性腦病診斷治療專家委員會(huì).肝性腦病診斷治療專家共識(shí).中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版), 2009,1(3):449-473.

［3］ Moriwaki H,Shiraki M,Iwasa J,et al.Hepatic encephalopathy as a complication of liver cirrhosis:an Asian perspective. J Gastroenterol, 2010, 25(5):858-863.

［4］ 劉莉,穆敬平,陳悅,等.肝硬化患者蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(PEM)的營養(yǎng)支持治療.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2009, 18(10): 955-957.

［5］ 吳旭,吳云峰,毛朝亮,等.肝硬化患者腸道微生態(tài)的變化.世界華人消化雜志, 2012,20(26):2491-2495.

［6］ 陳渝萍,鐘轉(zhuǎn)華,梁月環(huán),等.微生態(tài)制劑對(duì)肝硬化患者腸屏障功能影響及療效觀察.臨床消化病雜志, 2010,22(4):204-207.

Effect of combine nutrition regulation and multiple probiotics on prevent recurrence of hepatic encephalopathy

SUN Jian, MENG Yong, DU Zhong-xiang,
et al. Xuzhou First People's Hospital, Xuzhou 221002, China

Objective To investigate the effect of combine nutrition regulation and multiple probiotics on prevent recurrence of hepatic encephalopathy(HE). Method The patients with HE trigger a second relapse in last year.When that stroke recover,the treatment of combine nutrition regulation and multiple probiotics(Bifidobacterium、Bacillus subtilis、Lactobacillus acidophilus) were given.Then to investigate the relapse of HE and liver function、blood ammonia、number conection test A in one year. Result The relapse of HE significant reduce after treatment,meanwhile levels of blood ammonia significant lower,and levels of albumin、pre-albumin significant highter(P<0.05). Conclusion The combine nutrition regulation and multiple probiotics is better for prevent recurrence of hepatic encephalopathy.

Hepatic encephalopathy; Nutrition; Probiotics

221002 徐州市第一人民醫(yī)院

孟勇