七氟醚聯(lián)合右美托咪定在小兒門診手術(shù)中的應(yīng)用

李平 余念恩 李安學(xué) 鄧玉春

七氟醚聯(lián)合右美托咪定在小兒門診手術(shù)中的應(yīng)用

李平 余念恩 李安學(xué) 鄧玉春

目的 探討七氟醚聯(lián)合右美托咪定在小兒門診手術(shù)中的應(yīng)用。方法 40例1～7歲的門診手術(shù)患兒, 隨機(jī)分為七氟醚組(S組)和七氟醚聯(lián)合右美托咪定組(SD組)。七氟醚用于麻醉誘導(dǎo)與麻醉維持, SD組給予右美托咪定泵負(fù)荷量1 μg/kg, 10 min內(nèi)注射完后給予維持量0.4 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束； S組給予等容積生理鹽水負(fù)荷量后給予等容積生理鹽水持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束。記錄兩組患兒術(shù)中呼氣末七氟醚濃度、術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率、術(shù)后PAED評(píng)分、蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)改變以及惡心嘔吐等并發(fā)癥。結(jié)果 與S組相比, SD組圍術(shù)期呼氣末七氟醚濃度顯著降低, SD組圍術(shù)期心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)均明顯低于S組；兩組蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；純涸诼樽韽?fù)蘇室后10、20、30、40 min SD組PAED評(píng)分均低于S組(P＜0.05), SD組患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率顯著低于S組(P＜0.05)。從麻醉誘導(dǎo)至術(shù)畢完全清醒SD組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐和寒戰(zhàn)的患兒例數(shù)均少于S組(P＜0.05)。 結(jié)論 七氟醚聯(lián)合右美托咪定全身麻醉顯著減少七氟醚的需要量和術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率, 不增加留院觀察時(shí)間, 適合于小兒外科門診手術(shù)。

七氟醚；右美托咪定；小兒門診手術(shù)

氯胺酮肌內(nèi)注射和七氟醚吸入是我國(guó)目前小兒門診手術(shù)較為廣泛使用的兩種麻醉方法, 前者易出現(xiàn)呼吸道分泌物增加和呼吸抑制, 患兒蘇醒慢；后者導(dǎo)致小兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率較高, 增加了術(shù)后管理的風(fēng)險(xiǎn), 日益受到麻醉醫(yī)師的重視。

右美托咪定為一種對(duì)α2腎上腺素能受體高選擇性的激動(dòng)劑, 有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用, 呼吸抑制作用低。右美托咪定國(guó)內(nèi)外已普遍用于臨床麻醉, 但目前國(guó)內(nèi)右美托咪定在小兒門診手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)尚少。本研究通過(guò)比較七氟醚吸入全身麻醉與七氟醚聯(lián)合右美托咪定在小兒門診手術(shù)的應(yīng)用效果, 為此類手術(shù)尋找一種適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ā，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒40例, ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí), 其中男26例, 女14例, 年齡1～7歲, 手術(shù)類別：腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)、四肢淺表腫塊、鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)等中小門診手術(shù),手術(shù)時(shí)間約30～40 min, 將患兒隨機(jī)分為七氟醚組(S組)和七氟醚聯(lián)合右美托咪定組(SD組), 各20例。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 并與患兒家屬簽署知情同意書。兩組患兒術(shù)前無(wú)發(fā)熱、咳嗽及哮喘史。合并精神和心理發(fā)育延遲, 可能與躁動(dòng)有關(guān)的神經(jīng)或精神疾病, 凝血功能障礙, 脊髓異常,或?qū)嵤╇p側(cè)手術(shù)的兒童被排除本研究。兩組患者在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法 患兒禁食、禁水6～8 h, 不用術(shù)前藥。入室后兩組患兒取仰臥位, 吸入6%～8%七氟醚的同時(shí)行常規(guī)監(jiān)測(cè),待患兒睫毛反射消失后開(kāi)放靜脈通道, SD組給予右美托咪定泵注負(fù)荷量1 μg/kg, 10 min 內(nèi)注射完后給予維持量0.4 μg/(kg·h)持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束；S組：等容積生理鹽水負(fù)荷量后給予等容積生理鹽水持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束。當(dāng)BIS值達(dá)到40時(shí),置入喉罩, 充氣固定喉罩位置后連接麻醉機(jī)輔助通氣, 術(shù)中維持BIS在45～55, 根據(jù)BIS監(jiān)測(cè)調(diào)整呼氣末七氟醚濃度。當(dāng)縫皮開(kāi)始時(shí), 停用七氟醚、右美托咪定或生理鹽水。手術(shù)結(jié)束后所有患兒均送入麻醉復(fù)蘇室觀察。當(dāng)患兒睜開(kāi)眼睛或出現(xiàn)吞咽反射時(shí)拔出喉罩, 記錄患兒蘇醒時(shí)間(麻醉結(jié)束后至喉罩拔出的時(shí)間)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 記錄兩組給藥前(T0基礎(chǔ)值)、給予負(fù)荷量1 μg/kg后(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始后10 min (T3)、20 min(T4)、30 min(T5)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T6)的MAP、HR、呼氣末七氟醚濃度的變化。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分和術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率 患兒送入麻醉復(fù)蘇室后, 由兩名PACU護(hù)士即刻對(duì)所有患兒進(jìn)行兒童麻醉后躁動(dòng)(pediatric anesthesia emergence delirium, PAED)評(píng)分, 隨后每10分鐘對(duì)所有患兒進(jìn)行PAED評(píng)分1次。本研究定義患兒送入麻醉復(fù)蘇室后即刻PAED評(píng)分＞11分為躁動(dòng)發(fā)生,則靜脈給予芬太尼1 μg/kg或丙泊酚1 mg/kg。

1.3.3 術(shù)后不良反應(yīng) 記錄患兒被送入麻醉復(fù)蘇室后有無(wú)呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)和SpO2＜95%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒MAP、HR、呼氣末七氟醚濃度的變化比較 與S組相比, SD組圍術(shù)期呼氣末七氟醚濃度顯著減少；SD組圍術(shù)期HR、MAP均明顯低于S組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)和不良反應(yīng)的比較 與S組相比, SD組初醒后哭鬧的患兒例數(shù)較少, SD組患兒在麻醉復(fù)蘇室后10、20、30、40 min PAED評(píng)分均低于S組(P＜0.05),見(jiàn)表2, SD組患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率顯著低于S組。從麻醉誘導(dǎo)至術(shù)畢完全清醒SD組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐和寒戰(zhàn)的患兒例數(shù)均少于S組, 兩組SpO2變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患兒MAP、HR、呼氣末七氟醚濃度的變化比較( x±s)

表2 兩組患兒PAED評(píng)分的比較( x-±s)

3 討論

選擇適合于小兒且安全、有效的麻醉方式是小兒門診手術(shù)麻醉的重要內(nèi)容, 氯胺酮和七氟醚是常用藥物。氯胺酮具有鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn), 但其易引起呼吸道分泌物增加,而且患兒在蘇醒期有躁動(dòng)、哭鬧, 增加PACU停留時(shí)間。七氟醚血/氣分配系數(shù)和腦/血分配系數(shù)較低, 誘導(dǎo)起效及蘇醒迅速, 比較適合門診手術(shù)快通道恢復(fù)的特點(diǎn), 但七氟醚麻醉后小兒常常發(fā)生蘇醒躁動(dòng), 有報(bào)道稱蘇醒躁動(dòng)發(fā)生率達(dá)到80%［1］。這項(xiàng)前瞻性雙盲隨機(jī)的結(jié)果研究表明：在兒童接受門診外科手術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定不僅減少麻醉藥物的需求, 而且減少躁動(dòng)的發(fā)生而不延長(zhǎng)住院時(shí)間。

右美托咪定激活α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效應(yīng), 因此右美托咪定可能減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的劑量。本研究圍術(shù)期通過(guò)維持BIS值在45～50范圍內(nèi)來(lái)調(diào)控呼氣末七氟醚的濃度,發(fā)現(xiàn)SD組圍術(shù)期呼氣末七氟醚的濃度低于S組。

術(shù)后躁動(dòng)(EA)的發(fā)生率隨著七氟醚的使用增加, 尤其是在學(xué)齡前兒童明顯；術(shù)后躁動(dòng)導(dǎo)致患兒受傷、手術(shù)部位損傷、患兒以及家屬滿意度降低。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、一定的鎮(zhèn)痛作用和拮抗機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng), 減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生, 使小兒更加順利拔管和安全舒適［2］。在本研究中, SD組患兒在麻醉復(fù)蘇室后10、20、30、40 min PAED評(píng)分均低于S組(P＜0.05), SD組患兒嚴(yán)重術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率顯著低于S組, 這與目前右美托咪定減少躁動(dòng)發(fā)生的研究結(jié)果相一致［3-5］。

兩組麻醉蘇醒時(shí)間沒(méi)有差異, 并且本研究中的麻醉蘇醒時(shí)間比其他研究中的麻醉蘇醒時(shí)間要短, 這可能是由于右美托咪定劑量、研究方法與手術(shù)類型不同［6］。

右美托咪定可引起患兒多種血流動(dòng)力學(xué)變化［7］。右美托咪定最常見(jiàn)的血流動(dòng)力學(xué)影響是心動(dòng)過(guò)緩和低血壓, 這是由于中樞α2受體激動(dòng)所致。在研究中, SD組圍術(shù)期HR、 MAP均低于S組。盡管血流動(dòng)力學(xué)隨著右美托咪定的劑量和手術(shù)類型變化, 但是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可能經(jīng)常發(fā)生在使用低劑量右美托咪定的小手術(shù)［8,9］。

總之, 靜脈給予右美托咪定負(fù)荷量1 μg/kg 后給予維持量 0.4 μg/(kg·h), 顯著減少七氟醚的需要量和術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率, 不增加留院觀察時(shí)間。該方法適合用于小兒肌松要求低、但需要全身麻醉的短小手術(shù), 尤其是小兒外科門診手術(shù),是一種安全可行的全身麻醉方法。

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2014-08-21］

深圳市龍崗區(qū)科技局(項(xiàng)目編號(hào)：YS2013042)

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