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    探討腹腔鏡外科治療胃間質(zhì)瘤的臨床治療

    2013-08-15 00:54:01鄧軍山
    大家健康(學(xué)術(shù)版) 2013年2期
    關(guān)鍵詞:賁門胃壁楔形

    鄧軍山

    (湖南省益陽市人民醫(yī)院 湖南 益陽 413000)

    引言:胃腸間質(zhì)瘤的診斷、治療和研究進步迅速。為了推動GIST的規(guī)范化診斷和治療,建立包括病理科、放射科、外科和腫瘤內(nèi)科等臨床多學(xué)科的合作模式,有必要制定專家共識或臨床實踐指南作為重要參考。對此,既往的中國GIST診斷治療專家共識(2009年版)曾經(jīng)發(fā)揮了積極作用。2010年9月,在CSCO學(xué)術(shù)年會期間,胃腸間質(zhì)瘤專家委員會建議對于該專家共識(2009年版)進行更新,之后廣泛征求意見,多次組織討論和進行修改,最近又根據(jù)2011年的最新資料進一步補充,形成本文,現(xiàn)予公布。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料:我院自2008年1月-2012年1月。我科室行腹腔鏡下GST切除術(shù)患者有52例,其中男性39例,女性13例。年齡35~68歲,平均年齡51.6歲。病程1個月~2年,平均11個月。主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血2例,上腹部疼痛35例,上腹部不適、納差25例。術(shù)前診斷主要依靠胃鏡檢查,其中腫瘤位于胃后壁9例,胃前壁8例,賁門處5例。所有病例均為單發(fā),病變直徑1.0~5.0cm,平均2.5cm。術(shù)前均經(jīng)超聲檢查證實肝臟無占位病變。

    1.2 方法:均行腹腔鏡下胃部分切除術(shù)(楔形切除)。氣管插管全身麻醉,采用截石位或“大”字形體位。臍凹上緣切開皮膚1cm,置10mm trocar及腹腔鏡鏡頭,鎖骨中線臍兩旁稍偏上水平分別置入5mm trocar及相應(yīng)腹腔鏡器械,必要時第4孔位于右鎖骨中線肋緣下水平。術(shù)中3例胃前壁腫瘤可以直接發(fā)現(xiàn),7例需術(shù)中在纖維胃鏡引導(dǎo)下定位。腫瘤位于胃體前壁者用超聲刀楔形切除胃壁腫瘤再手工連續(xù)縫合,漿肌層包縫。胃前壁腫瘤1例有蒂,蒂寬約2cm,直接用直線切割閉合器(Endovascular gastrointestinal anastomosis stapler,Endo-GIA)楔形切除;前壁靠近胃大彎側(cè)者用超聲刀先適當(dāng)分離胃結(jié)腸韌帶或胃脾韌帶,再用GIA楔形切除;位于胃后壁者切斷胃結(jié)腸韌帶和胃脾韌帶后將胃后壁翻起,再楔形切除;位于賁門處附近者,須先將賁門周圍大小彎充分游離后,再楔形切除。切緣離腫瘤≥2cm。切除標(biāo)本裝入取物袋內(nèi)由12mm套管內(nèi)取出,均術(shù)中行快速冰凍病理組織學(xué)檢查。

    2 結(jié)果

    全部病例均手術(shù)成功,手術(shù)時間30~100min,平均60 min。術(shù)后恢復(fù)順利,未發(fā)生并發(fā)癥。住院時間4~7d,平均5.5d。術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果均證實為GST。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果為CD117陽性8例,CD34陽性6例。隨訪4~10個月,無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

    3 討論

    GIST的定義:GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤,由突變的c-kit或血小板源性生長因子受體α(PDGFRA)基因驅(qū)動;組織學(xué)上多由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、偶或多形性細(xì)胞,排列成束狀或彌漫狀圖像,免疫組化檢測通常為CD117或DOG-1表達陽性。

    隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟和器械的發(fā)展,近年來關(guān)于微創(chuàng)治療本病的報道逐漸增多。Lukaszczyk等[3]于1992年首先報道了通過腹腔鏡切除GIST,腹腔鏡下操作能夠達到直視手術(shù)下所要求的切除范圍,而且不破壞腫瘤,減少局部復(fù)發(fā)的概率。Nguyen等[4]報道了2000-2005年43例腹腔鏡GIST切除的效果及臨床隨訪結(jié)果,認(rèn)為腹腔鏡GIST切除術(shù)是安全可行的。超聲刀的使用可以很方便地進行胃大小彎的游離、顯露,出血少,速度快。腔鏡下各種Endo-GIA的發(fā)展,尤其是可旋轉(zhuǎn)頭直線切割閉合器的出現(xiàn),使得腔鏡下胃壁的部分切除較容易。但手術(shù)的關(guān)鍵點是病變的定位,有些瘤體在胃體外可以清楚看見,有些須用纖維胃鏡配合。術(shù)中通過腹腔鏡觀察胃鏡透過胃壁的亮點或者應(yīng)用活檢鉗鉗夾病變處黏膜并向外推動胃壁可達到定位目的。

    前壁腫瘤手術(shù)操作相對簡單,但較大腫瘤須行胃壁切開,將腫瘤外翻后,再行局部切除。本組病例位于胃前壁5例,均成功實施胃楔形切除。對于胃后壁腫瘤,手術(shù)操作相對較困難,Hepworth等[5]介紹了先切開胃前壁,將胃后壁腫瘤經(jīng)前壁切口翻出后再行胃壁全層的楔形切除,但是這種操作因有胃液外漏,會造成腹腔污染。本研究認(rèn)為以超聲刀和節(jié)扎速(Ligaure)進行胃大彎和胃小彎側(cè)的充分游離后,依靠術(shù)前定位及術(shù)中胃鏡定位,均可成功行胃壁楔形切除。胃活動度較大,尤其對于胃后壁位于胃小彎側(cè)者,經(jīng)過充分游離后,可將胃小彎向下、向后翻轉(zhuǎn),方便地顯露出病變,本組位于胃后壁的3例患者均手術(shù)成功。位于賁門部位的GIST手術(shù)操作比較困難,腹腔鏡下手術(shù)有造成食管及賁門狹窄的可能。對于此處病變要有選擇性地進行腹腔鏡手術(shù),術(shù)前要充分明確腫瘤的大小、部位以及與賁門和食管的關(guān)系。術(shù)中經(jīng)充分游離,可以很好地顯示病變的部位。在進行楔形切除時,如果有胃鏡的配合,既可以避免賁門及食管的損傷,又能做到足夠的切除范圍。Moiz等[6]報道先充分游離賁門,然后在胃鏡的配合下楔形切除瘤體,3.0維喬線縫合胃壁,均取得較好效果。本組3例均在胃鏡的配合下成功實施腹腔鏡下楔形切除。

    [1]陳利,郭文.胃間質(zhì)瘤的診斷和治療進展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2006,26(2):232-234

    [2]Aparicio T,Boige V,Sabourin JC,et al.Prognostic factors after surgery of p rimary respectable gastrointestinal stromal tumors[J].Eur J Surg Oncol,2004,30(10):1098-1103

    [3]魏剛,邵永勝,趙建國,張應(yīng)天.胃腸道惡性腫瘤術(shù)后肺栓塞的預(yù)防與治療[J].腹部外科,2007,20(4):212-214

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