血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體的測(cè)定在絞窄性腸梗阻早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值

林琳 徐飛鵬 黃解元 許慶文 劉春安 黃哲 周才進(jìn) 王瑋尉

·論著·

血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體的測(cè)定在絞窄性腸梗阻早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值

林琳 徐飛鵬 黃解元 許慶文 劉春安 黃哲 周才進(jìn) 王瑋尉

目的 探討血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平的測(cè)定在絞窄性腸梗阻早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值, 以期為絞窄性腸梗阻的早期診斷提供依據(jù)。方法 ①在手術(shù)治療前2 h采集血液標(biāo)本測(cè)定48例單純性腸梗阻(單純性腸梗阻組)和36例絞窄性腸梗阻(絞窄性腸梗阻組)患者的血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平, 對(duì)照50例健康成年(正常對(duì)照組)的血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平。②比較在絞窄性腸梗阻組中15例未發(fā)生腸壞死者與48例(單純性腸梗阻組)血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平。同時(shí)比較在絞窄性腸梗阻組中經(jīng)手術(shù)證實(shí)的21例腸壞死者與15例未發(fā)生腸壞死者的血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平。應(yīng)用相關(guān)性分析研究絞窄性腸梗阻患者的血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體三個(gè)指標(biāo)之間的相關(guān)性。結(jié)果 ①單純性腸梗阻組的血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平較正常對(duì)照組均無明顯升高(P＞0.05)。絞窄性腸梗阻組的血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平均較正常對(duì)照組及單純性腸梗阻組明顯升高(P＜0.001)。②在絞窄性腸梗阻組中無腸壞死者血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平均高于(單純性腸梗阻組)(分別為P＜0.05, P＜0.001, P＜0.001)。③在絞窄性腸梗阻組中已有腸壞死者血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平均高于無腸壞死者(分別為P＜0.005, P＜0.001, P＜0.05)。④絞窄性腸梗阻患者的血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體三個(gè)血清學(xué)指標(biāo)之間相互呈正相關(guān)(分別為：r=0.8211, r=0.8546, r=0.6497；均P＜0.001)。結(jié)論 腸梗阻患者血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平的測(cè)定值不僅可以對(duì)腸絞窄的早期診斷提供依據(jù), 還可以用來判斷腸絞窄損傷的程度, 而三者的綜合測(cè)定則對(duì)絞窄性腸梗阻早期診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值更大。

肌酸激酶；C-反應(yīng)蛋白；D-二聚體；絞窄性腸梗阻；早期診斷

腸梗阻是指任何原因引起腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道的疾病, 是外科最常見的急腹癥之一, 當(dāng)伴有腸壁血運(yùn)障礙時(shí), 即發(fā)生腸絞窄。絞窄性腸梗阻約占腸梗阻中的23%~28%［1,2］, 特別是腸管一旦發(fā)生絞窄, 出現(xiàn)腸壞死的機(jī)會(huì)高, 死亡率在有些報(bào)道中高達(dá)20%~30%［3］。臨床上根據(jù)患者癥狀、體征的特點(diǎn), 診斷腸梗阻往往不難, 難點(diǎn)在于絞窄性腸梗阻的判斷及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。目前對(duì)于絞窄性腸梗阻疾病仍缺乏敏感性高、特異性強(qiáng)、方便快捷的診斷指標(biāo)。

腸道是對(duì)缺血缺氧比較敏感的器官之一, 在絞窄性腸梗阻時(shí), 腸缺血缺氧后, 腸管局部和機(jī)體全身將出現(xiàn)一系列復(fù)雜的病理生理變化, 腸系膜血管血栓堵塞, 腸黏膜細(xì)胞生物膜通透性增高或破裂, 導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酶或其他生化物質(zhì)釋放入血。檢測(cè)體液中這些生化物質(zhì)的異常存在或升高, 有助于判斷腸缺血缺氧是否存在及嚴(yán)重程度。而且血清學(xué)檢測(cè)迅速,方法多樣, 有鑒于此, 對(duì)腸缺血體內(nèi)生化標(biāo)記物的研究一直受到外科領(lǐng)域的高度重視。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象為2013年1月~2014年6月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科行手術(shù)治療的腸梗阻患者, 排除影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的包括原發(fā)的心、肺、腦、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病的患者, 入選病例共84例, 男38例, 女46例,年齡15~82歲, 平均年齡47歲。均經(jīng)手術(shù)確定腸梗阻病因、有無腸絞窄以及有無腸壞死。其中單純性腸梗阻組48例,絞窄性腸梗阻組36例, 其中絞窄性腸梗阻組中有腸壞死21例, 無腸壞死15例。正常對(duì)照組50例, 男25例, 女25例,年齡24~78歲, 平均年齡48歲, 為在本院體檢的健康人員,其年齡、性別構(gòu)成與實(shí)驗(yàn)組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1. 2 實(shí)驗(yàn)方法 實(shí)驗(yàn)組患者均在手術(shù)前2 h采集靜脈血液標(biāo)本3 ml, 血清肌酸激酶測(cè)定采用速率法, C-反應(yīng)蛋白測(cè)定采用免疫比濁法, D-二聚體測(cè)定采用免疫比濁法。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；多組均數(shù)比較采用方差分析, 兩兩比較采用LSD法, 方差不齊者采用近似F檢驗(yàn)(Welch法)；各血清指標(biāo)間關(guān)系評(píng)價(jià)采用pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 單純性腸梗阻組的血清肌酸激酶(CK)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和D-二聚體(D-dimer)水平分別較正常對(duì)照組無明顯升高(均P＞0.05)。絞窄性腸梗阻組血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平分別較正常對(duì)照組及單純性腸梗阻組明顯升高(P＜0.001)。見表1。

2. 2 在絞窄性腸梗阻組中無腸壞死者血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平均高于單純性腸梗阻組(分別為P＜0.05, P＜0.001, P＜0.001)。見表2。

2. 3 在絞窄性腸梗阻組中已有腸壞死者血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平均高于無腸壞死者(分別為P＜0.005, P＜0.001, P＜0.05)。見表3。

表1 84例腸梗阻患者與正常對(duì)照組血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體的比較( x±s)

表2 絞窄性腸梗阻組中無腸壞死組與單純性腸梗阻組血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體的比較( x-±s)

2. 4 絞窄性腸梗阻患者的血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體三個(gè)血清學(xué)指標(biāo)之間相互呈正相關(guān), 肌酸激酶與C-反應(yīng)蛋白呈高度正相關(guān)關(guān)系(r=0.8211, tr=8.3881, P＜0.001), 肌酸激酶與D-二聚體呈高度正相關(guān)關(guān)系(r=0.8546, tr=9.5961, P＜0.001), C-反應(yīng)蛋白與D-二聚體呈中度正相關(guān)關(guān)系(r=0.6497, tr=4.9835, P＜0.001)。

3 討論

目前, 腸梗阻仍是外科醫(yī)生較為棘手的疾病之一, 難點(diǎn)仍在于對(duì)腸梗阻患者病情的判斷和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇, 一旦考慮有腸絞窄可能性則需立即手術(shù)治療, 耽誤病情錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)將會(huì)給患者帶來嚴(yán)重后果。雖有報(bào)道CT不僅可以對(duì)腸梗阻是否發(fā)生絞窄提供可靠的依據(jù), 而且對(duì)梗阻的部位及梗阻的原因也有較高的診斷價(jià)值［4-6］, 但價(jià)格昂貴、操作繁瑣,而且很多基層醫(yī)院還缺乏此項(xiàng)檢查, 因此, 不適于急腹癥早期診斷的需要。還有學(xué)者認(rèn)為［7］, 在腸梗阻診治方案不明確時(shí), 以必要的水溶性造影劑行胃腸造影, 如24 h內(nèi)造影劑不能達(dá)到結(jié)腸則提示完全性腸梗阻, 則需手術(shù)治療, 雖有一定理論依據(jù)但同樣存在很多不足之處。顯然, 目前對(duì)于絞窄性腸梗阻的早期診斷仍缺乏特異性高、實(shí)用有效的指標(biāo), 進(jìn)而影響其治療方法的選擇及治療效果。

血清肌酸激酶及其同工酶是一種能量轉(zhuǎn)換酶, 主要存在于骨骼肌、心肌、腦組織和小腸組織的胞質(zhì)和線粒體中［8］。小腸黏膜及平滑肌細(xì)胞線粒體中的CK大量存在于胞質(zhì)中,當(dāng)發(fā)生絞窄性腸梗阻時(shí), 細(xì)胞缺氧、酸中毒使細(xì)胞膜通透性不可逆性增加, 以至CK大量釋放, 這種酶在絞窄性腸梗阻早期即進(jìn)入血液, 導(dǎo)致血液中CK不同程度增加。C-反應(yīng)蛋白是機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)由肝臟大量合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的主要成分之一, 它是歷史上最早被認(rèn)識(shí)的急性時(shí)相蛋白［9］, 是人體內(nèi)低水平炎癥的敏感標(biāo)志物［10,11］。當(dāng)出現(xiàn)絞窄性腸梗阻時(shí), 受累腸段的血管內(nèi)皮細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生的這類介質(zhì)直接經(jīng)門靜脈匯入肝臟, 誘發(fā)肝臟產(chǎn)生大量CRP進(jìn)入血液中, 這個(gè)機(jī)制要較其他遠(yuǎn)離肝臟部位產(chǎn)生的介質(zhì)刺激肝臟更早期更有效。血漿D-二聚體是纖維蛋白的單體經(jīng)過活化因子交聯(lián)后, 再經(jīng)過纖維溶解酶水解后產(chǎn)生的一種特殊降解產(chǎn)物, 血漿D-二聚體水平在臨床上已經(jīng)應(yīng)用于深靜脈血栓形成, 特別是下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的診斷和排除診斷［12］, 所以檢測(cè)D-二聚體對(duì)血栓性疾病的早期診斷具有重要的診斷價(jià)值。當(dāng)發(fā)生絞窄性腸梗阻時(shí), 腸系膜局部血管栓塞或血栓形成, 將會(huì)導(dǎo)致機(jī)體繼發(fā)出現(xiàn)纖溶變化過程。

本次實(shí)驗(yàn)中, 單純性腸梗阻組的血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平均較正常對(duì)照組無明顯升高(P＞0.05),而絞窄性腸梗阻組的血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平均較正常對(duì)照組及單純性腸梗阻組明顯升高(均P＜0.001), 說明單純性腸梗阻患者血清學(xué)水平無明顯變化, 只有當(dāng)腸管發(fā)生絞窄時(shí)血清學(xué)指標(biāo)水平才會(huì)發(fā)生變化。另外通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出, 絞窄性腸梗阻組中無腸壞死者其指標(biāo)水平明顯比單純性腸梗阻組升高(分別為P＜0.05, P＜0.001, P＜0.001), 說明這三個(gè)指標(biāo)對(duì)腸缺血極其敏感, 在腸缺血早期則開始升高。絞窄性腸梗阻組中有腸壞死組比無壞死組血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平均明顯升高(分別為P＜0.005, P＜0.001, P＜0.05), 通過統(tǒng)計(jì)分析可以看出：血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體水平的測(cè)定不僅對(duì)絞窄性腸梗阻的早期診斷提供依據(jù), 還可以用來判斷腸絞窄損傷的程度, 隨著腸梗阻病情的加重三項(xiàng)指標(biāo)水平越來越高。同時(shí), 經(jīng)過直線相關(guān)分析研究三項(xiàng)指標(biāo)之間關(guān)系, 結(jié)果肌酸激酶與C-反應(yīng)蛋白呈高度正相關(guān)關(guān)系(r=0.8211, P＜0.001), 肌酸激酶與D-二聚體呈高度正相關(guān)關(guān)系(r=0.8546, P＜0.001), C-反應(yīng)蛋白與D-二聚體呈中度正相關(guān)關(guān)系(r=0.6497, P＜0.001), 這說明三指標(biāo)之間呈顯著正相關(guān), 其中肌酸激酶與其他兩項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)性最高, 它們?cè)诮g窄性腸梗阻患者血清中水平的升高趨勢(shì)是一致的, 當(dāng)三項(xiàng)指標(biāo)水平同時(shí)升高時(shí)對(duì)絞窄性腸梗阻的早期診斷意義更大, 因此, 臨床上當(dāng)對(duì)腸梗阻患者的病情難以判斷或無法確定治療方案時(shí)可以通過檢測(cè)血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體三項(xiàng)指標(biāo)作為輔助診治手段。盡管目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)絞窄性腸梗阻早期診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)研究多種多樣且取得很大進(jìn)展, 但作者認(rèn)為血清肌酸激酶、C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體的測(cè)定能在大多數(shù)醫(yī)院臨床上應(yīng)用, 具有大眾化、普遍性的特點(diǎn), 且價(jià)格便宜, 方便快捷, 如能用三個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)協(xié)助絞窄性腸梗阻早期診斷,那將大大提高絞窄性腸梗阻的早期診斷率。

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Application value of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer detection in early diagnosis of strangulated intestinal obstruction

LIN Lin, XU Fei-peng, HUANG Jie-yuan, et al.
Department of Gastrointestinal Surgery, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001, China

Objective To investigate the application value of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer detection in early diagnosis of strangulated intestinal obstruction, in order to provide reference for early diagnosis of strangulated intestinal obstruction. Methods ① The levels of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer were detected in 2 h before surgery by blood preparation of 48 simple intestinal obstruction patients (simple intestinal obstruction group) and 36 strangulated intestinal obstruction patients (strangulated intestinal obstruction group). These were compared with the levels of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer of 50 healthy adults (normal control group). ② The levels of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer were compared between 15 strangulated intestinal obstruction cases without intestinal necrosis in the strangulated intestinal obstruction group and 48 cases in the simple intestinal obstruction group. These indexes were also compared between 21 strangulated intestinal obstruction cases with intestinal necrosis and 15 cases without intestinal necrosis in the strangulated intestinal obstruction group. The correlation between the indexes of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer in strangulated intestinal obstruction patients was analyzed by correlation analysis. Results ① The levels of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer were not obviously increased in simple intestinal obstruction group, compared with those in the normal control group (P>0.05), while those of the strangulated intestinal obstruction group were significantly higher than the normal control group (P<0.001). ② The levels of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer were higher in the strangulated intestinal obstruction cases without intestinal necrosis than normal control cases (P<0.05, P<0.001, P<0.001). ③ The levels of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer were higher in the strangulated intestinal obstruction cases with intestinal necrosis than those without intestinal necrosis (P<0.005,P<0.001, P<0.05). ④ There were positive correlations between the three indexes of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer in strangulated intestinal obstruction patients (r=0.8211, r=0.8546, r=0.6497, all P<0.001). Conclusion The detection of levels of serum creatine kinase, C-reactive protein and D-dimer can not only provide reference for early diagnosis of strangulated intestinal obstruction, but also be used as judgment of degree of intestinal strangulation injury. The combination detection of the three indexes has more clinical application value for early diagnosis of strangulated intestinal obstruction.

Creatine kinase; C-reactive protein; D-dimer; Strangulated intestinal obstruction; Early diagnosis

2014-08-19］

2013年湛江市科技攻關(guān)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2013B01126)

524001 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科