17例圍生期心肌病臨床診療分析

魏曉娟 陳文博

17例圍生期心肌病臨床診療分析

魏曉娟 陳文博

目的 通過分析圍生期心肌病(PPCM)的臨床表現(xiàn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸, 尋找相關(guān)危險因素, 總結(jié)救治經(jīng)驗。方法 回顧性分析17例PPCM患者的臨床表現(xiàn)、診斷治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 PPCM臨床上主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭。左室射血分數(shù)顯著降低(33.69±9.53)%, 左室舒張末期內(nèi)徑明顯增大(55.43±5.35)mm。在經(jīng)過有效治療6個月后復(fù)查心臟彩超發(fā)現(xiàn), 左室射血分數(shù)顯著升高(51.93±10.61)%,左室舒張末期內(nèi)徑均顯著縮小(46.84±3.29)mm。吸煙、高齡、多胎多產(chǎn)、妊娠高血壓或產(chǎn)前子癇病史為危險因素, 強心、利尿合用β受體阻滯劑及ACEI類藥物可顯著改善患者心功能。結(jié)論 吸煙和妊娠高血壓可能是顯著的PPCM發(fā)病風險因素。經(jīng)及時正規(guī)藥物治療PPCM部分患者心臟的結(jié)構(gòu)和功能可以顯著改善。

圍生期心肌病；心力衰竭；診斷；治療

圍生期心肌病(peripartum cardiomyopathy, PPCM)是指既往無心血管疾病史的孕婦于妊娠最后1個月至產(chǎn)后5 個月內(nèi)無任何原因突然出現(xiàn)心肌收縮力障礙及充血性心力衰竭［1］。其中, 50%以上PPCM發(fā)生于產(chǎn)后3個月內(nèi), 其發(fā)病率因人種及地域而異。其死亡率在1980~1990年期間為4%~80%,隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展, 其死亡率逐步下降［2,3］?，F(xiàn)將本院2007年1月~2012年12月確診收治的17例PPCM患者臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共17 例, 年齡20~36歲, 平均年齡(27.65±4.58)歲。城鎮(zhèn)居民6例(35.3%), 農(nóng)民11例(64.7%)。初產(chǎn)婦9例(52.9%), 經(jīng)產(chǎn)婦8例(47.1%)。產(chǎn)前1個月發(fā)病5例(29.4%), 產(chǎn)后發(fā)病12例(71.6%), 其中產(chǎn)后 1 個月內(nèi)發(fā)病8 例(47%), 產(chǎn)后2個月發(fā)病4例(23.5%)。全部為首次發(fā)病?；加腥焉锔哐獕壕C合征者5例(29.4%)、子癇前期3例(17.6%)。所有患者均無心血管系統(tǒng)疾病史見表1。

1.2 臨床表現(xiàn) 首診時心悸、氣促、心臟擴大、心率增快,伴有頸靜脈充盈或怒張、肺部濕啰音、心尖部可聞及Ⅱ級以上收縮期雜音者17例(100%)；胸口憋悶、氣急、不能平臥,伴有陣發(fā)性夜間呼吸困難 13例(76.5%)；刺激性干咳9例(52.9%), 咯粉紅色泡沫痰3例(17.6%)；肝大、雙下肢不同程度的水腫, 且心尖部可聞及第3心音或奔馬律的6例(35.3%)；合并心律失常 14例(82.4%)；二尖瓣返流13例(76.5%)。心功能(按NYHA標準分級)：Ⅲ級8例, Ⅳ級9例。

1.3 實驗室及輔助檢查 血常規(guī)：紅細胞 ≤ 3.0×1012/L 9例(52.9%), 血紅蛋白≤ 80 g/L 10例(58.8%), 白細胞≥10 ×109/L 7例(41.2%), 血小板≥100×109/L 17 例(100%)。說明部分患者有輕、中度貧血和感染。尿液檢查：尿蛋白+ ~+ + + + 6例(35.3%), 3例有紅、白細胞(17.6%)。心電圖檢查：心律失常15例(88.2%), 其中竇性心動過速 13例(76.5%), 竇性心動過緩 1例(5.9%)；房性期前收縮9例(52.9%), 室性期前收縮6例(35.3%)；Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯2例(11.8%), 右束支傳導(dǎo)阻滯1例(5.9%)；左心室肥厚及勞損8例(47.1%), 低電壓3例( 17.6%) , ST-T 改變7例( 41.2%)。心電圖多在1~2個月左右才能恢復(fù)。超聲心動圖檢查：左心室普遍性擴大17例( 100%), 室壁運動幅度減低, 左室射血分數(shù)(LVEF)值<50%, 其中LVEF值<30%者7例(41.2%), 合并肺動脈高壓及右房、右室擴大3例(7.6%), 胸腔積液4例(23.5%)。X線檢查：心胸比例均>0.55, 兩肺淤血12例( 70.6%)。

表1 17例圍生期心肌病患者的臨床資料及預(yù)后轉(zhuǎn)歸

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 17例患者住院時間11~26 d, 平均 15 d。入院后給予血管擴張劑, 地高辛0.125~0.25 mg/d, 間斷使用呋塞米20~40 mg/d, 安體舒通20 mg, 3次/d, 卡托普利12.5~50 mg, 2~3次/d。心功能好轉(zhuǎn)后適時停用血管擴張劑及地高辛, 改呋塞米為雙氫克尿噻片5~20 mg, 2~3次/d。心功能Ⅱ級以內(nèi)、血壓、心率平穩(wěn)后加用倍他洛克, 開始劑量6.25 mg, 2次/d,根據(jù)血壓、心率, 每2周上調(diào)1次直至靶劑量或耐受劑量維持治療, 在每一個劑量上至少維持10 d。如果在一個量上加量2次患者不能耐受就認為該劑量為患者所能耐受的最大劑量, 維持治療。臨床治愈(心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能完全恢復(fù)正常, 無任何后遺癥)15例(88.2%), 好轉(zhuǎn)(心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)未能完全恢復(fù)正常, 心功能恢復(fù)至Ⅱ級)1例(5.9%), 死亡 1例(5.9%)。產(chǎn)前發(fā)病5例, 其中擇期剖宮產(chǎn)3例, 急診剖宮產(chǎn)2例。死亡 1例, 系產(chǎn)后2個月在家中猝死。余16例在本院婦產(chǎn)科及心內(nèi)科門診復(fù)診, 心臟超聲定期復(fù)查, 半年內(nèi)心臟大小恢復(fù)正常者10例, 1年內(nèi)恢復(fù)者4例, 余1病例尚在繼續(xù)觀察治療中。本組病例均采用綜合治療。除了臥床休息、吸氧、低鹽飲食外, 還給予了洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑等治療。

2 討論

圍生期心肌病的發(fā)病率未明, 不同國家和地區(qū)其發(fā)病率差異較大。我國尚無準確的統(tǒng)計資料, 文獻報道本病約在每1300~4000次分娩發(fā)生1例［4］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展以及對PPCM認識的不斷深化, 發(fā)現(xiàn)本病在我國并非罕見, 尤其是在農(nóng)村。本研究中有11例患者來自農(nóng)村, 占發(fā)病患者總數(shù)的64.7%。因此, 提高對PPCM的認識和診治, 具有重要的臨床意義。

PPCM病因至今仍不清楚。既往研究表明, 孕婦高齡、多胎、多產(chǎn)、產(chǎn)期保胎治療、妊娠毒血癥、營養(yǎng)不良等是PPCM發(fā)病的危險因素［5-7］。與以上研究相反的是, 本文提示產(chǎn)婦平均年齡(27.65±4.58)歲, 且初產(chǎn)婦9例(52.9%)多于經(jīng)產(chǎn)婦8例(47.1%)?？梢姵醍a(chǎn)婦并非少見, 這也與國內(nèi)王樹德［8］報道初產(chǎn)婦多于經(jīng)產(chǎn)婦的結(jié)果相似。另外, 妊娠高血壓綜合征和子癇前期也被認為與PPCM發(fā)病密切相關(guān)［9］。在本研究中發(fā)現(xiàn)8例(47.1%)孕產(chǎn)婦患有妊娠高血壓綜合征或子癇前期, 7例(41.2%)孕產(chǎn)婦主動或被動吸煙。

PPCM的臨床表現(xiàn)、心電圖、X線等常規(guī)檢查均缺乏特異性, 因此臨床上確診時需要排除其他原因引起的心臟擴大和充血性心力衰竭, 特別是要和妊娠毒血癥、風心病、心肌炎、先天性心臟病、高血壓性心臟病以及原發(fā)性擴張型心肌病等相鑒別。超聲心動圖對PPCM的確診具有重要價值, 能發(fā)現(xiàn)心臟擴大, 心室壁變薄, 射血功能減弱等心功能下降的現(xiàn)象。當正常妊娠后期孕婦主訴呼吸困難、乏力、水腫等, 應(yīng)及時行超聲心動圖檢查, 若提示心臟擴大、左心室收縮功能減低, 則應(yīng)考慮PPCM的可能, 再結(jié)合病史排除其他引起心力衰竭的疾病。本研究發(fā)現(xiàn)左心室普遍性擴大17例(100%), 室壁運動幅度減低, 左室射血分數(shù)(LVEF)值<50%, 其中LVEF值<30%者7例(41.2%), 合并肺動脈高壓及右房、右室擴大3例(7.6%), 胸腔積液4例(23.5%)。研究表明, 大約一半的PPCM患者無任何并發(fā)癥, 本組的隨診觀察發(fā)現(xiàn), 經(jīng)及時正規(guī)治療的 PPCM患者左室收縮功能顯著提高或恢復(fù)正常, 但若心力衰竭持續(xù)至產(chǎn)后6個月, 則預(yù)示病變不可逆, 預(yù)后較差。

早診斷、早治療對改善PPCM預(yù)后尤為重要。因此, PPCM一旦確診, 應(yīng)立即住院, 心功能不全者可按一般心衰原則處理, 采取強心、利尿和擴血管治療為主的綜合治療。由于PPCM常伴隨有明顯的心臟擴大, 對洋地黃類強心藥物的耐受性較差, 用藥期間要密切監(jiān)視。鈣離子拮抗劑可抑制子宮平滑肌收縮, 影響產(chǎn)程進展, 因此不適用于即將分娩的孕婦或產(chǎn)婦的PPCM患者。另外, 多巴胺、多巴酚丁胺等藥物易引起子宮收縮, 在使用過程中應(yīng)予足夠的重視。由于PPCM常常伴隨栓塞發(fā)生, 故對合并充血性心力衰竭的患者,如果沒有特殊禁忌證, 可給予抗凝治療。在分娩后亦可使用阿司匹林腸溶片長期服用以有效預(yù)防栓塞的發(fā)生［10］。

綜上所述, PPCM是在妊娠前后特定時間內(nèi)(妊娠最后1個月至產(chǎn)后5個月)出現(xiàn)的以心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)的疾病。超聲心動圖具有確診意義, 治療上以抗心力衰竭為主。高齡、吸煙、有妊娠高血壓或子癇前期等因素是PPCM發(fā)病的高危因素, 對于存在這些危險因素的孕婦需要認真進行產(chǎn)前檢查, 評價患者心臟結(jié)構(gòu)及功能, 一旦出現(xiàn)臨床癥狀, 應(yīng)積極與其他引起心力衰竭的疾病相鑒別, 爭取早診斷早治療。經(jīng)及時正規(guī)的治療, 大部分PPCM患者心臟的結(jié)構(gòu)和功能可以得到恢復(fù)。

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Analysis in diagnosis and clinical treatment of peripartum cardiomyopathy WEI Xiao-juan, CHEN Wen-

bo. Department of Cardiology, People's Hospital of Fufeng County, Baoji 722200, China

Objective To analyze the clinical symptom and prognosis of peripartum cardiomyopathy (PPCM) in order to discover the risk factors and summarize the therapeutic experience.Methods A retrospective study was performed on seventeen patients admitted to our hospital with a diagnosis of PPCM by analyzing the clinical manifestations diagnosis, treatment and prognosis of patients.Results The major clinical manifestation of PPCM was congestive heart failure.Left ventricular ejection fractions(LVEF) decreased significantly (33.69±9.53)% and left ventricular internal diameters(LVID) in end-diastole obviously increased (55.43±5.35) mm.After successful treatment during acute episode, LVEF increased while LVID decreased obviously.Smoking, multiparity birth, advanced maternal age and pregnancy-induced hypertension or preeclampsia were risk factors.Cardiotonic and dieresis in combination with angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) can contribute to the improvement in cardiac function of patients.Conclusion Smoking and pregnancy-induced hypertension appear to be significant risk factors.Heart structure and function of some patients can improve obviously with regular drug treatment.

Peripartum cardiomyopathy; Heart failure; Diagnosis; Treatment

2014-02-26］

722200 陜西省寶雞市扶風縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(魏曉娟),心血管內(nèi)科(陳文博)