回盲部癌誤診為“急性闌尾炎”
——一個(gè)毋容忽視的問題

高兆亞 趙軍 顧晉

回盲部癌臨床上相對少見，且癥狀不典型，許多情況下，腫瘤發(fā)生急性穿孔，此時(shí)臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎非常相似，極易誤診為急性闌尾炎穿孔而接受急診手術(shù)。此時(shí)，外科醫(yī)生對回盲部癌沒有充分的準(zhǔn)備，而且在一些醫(yī)院，急性闌尾炎常常是低年資外科醫(yī)生主刀手術(shù)，由于對回盲部腫瘤的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)回盲部腺癌后缺乏處理經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致手術(shù)處理出現(xiàn)偏差，影響患者的后續(xù)治療和治療效果。此種情況臨床上并不少見，本文以一例回盲部腫瘤誤診為闌尾炎行局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者為例，對相關(guān)的外科問題進(jìn)行討論。

一、病歷簡介

患者男性，38歲，主訴“回盲部腺癌術(shù)后1年半，右下腹痛2月”，于2014年5月29日入院?；颊?年半前因“急性闌尾炎”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡“闌尾切除術(shù)”，術(shù)中可見回盲部腫物，質(zhì)硬，表面穿孔，穿孔距闌尾2cm，切除部分回腸、回盲部及部分升結(jié)腸。術(shù)后病理回報(bào)：回盲部潰瘍型中分化腺癌并穿孔改變，未累及手術(shù)切緣及闌尾，腸周6個(gè)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/6)。術(shù)后第14天出現(xiàn)高熱、引出渾濁沉渣樣引流物，考慮腸瘺，予以滴水雙套管持續(xù)沖洗引流+靜脈營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)治療后好轉(zhuǎn)。其后定期復(fù)查，未見復(fù)發(fā)跡象。2月前開始無明顯誘因出現(xiàn)右下腹隱痛，行PET-CT提示：回盲部術(shù)后吻合口周圍壁明顯增厚，代謝異常增高；膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎(圖1)。纖維結(jié)腸鏡提示：升結(jié)腸回腸吻合口可見潰瘍型腫物，活檢病理示：“粘膜內(nèi)腺癌，組織表淺，不除外深部浸潤癌”。腹部CT提示:吻合口壁不規(guī)則增厚，腸周脂肪間隙密度較前增高，漿膜面模糊，與側(cè)腹膜及前腹壁肌肉脂肪間隙消失；腸周多發(fā)小淋巴結(jié)增大，考慮復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊呔驮\我院門診，入院體格檢查：右下腹可觸及質(zhì)硬包塊，固定，直徑約5 cm，壓痛，余未見異常。血清CEA：3.47 ng/ml。考慮診斷回盲部癌術(shù)后復(fù)發(fā)。遂在我院行“右半結(jié)腸切除術(shù)+膽囊切除術(shù)”；術(shù)中見腫瘤位于原吻合口處，長徑4 cm，與周圍組織界限尚清楚，完整切除(圖2)。術(shù)后病理提示：(1)結(jié)腸：右半結(jié)腸隆起型低分化腺癌，浸潤至漿膜下纖維脂肪組織；可見脈管癌栓及神經(jīng)浸潤；腸周淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移(1/15)；腸周可見癌結(jié)節(jié)一枚，腫瘤病理分期:pT3N1a。(2)膽囊：慢性膽囊炎。術(shù)后第7天拔除腹腔引流管后出院。

二、討論

1.正確認(rèn)識(shí)回盲部癌的臨床特征：回盲部癌是指發(fā)生在回盲部的腺癌，其臨床上并不少見。文獻(xiàn)報(bào)道，在整個(gè)結(jié)直腸癌中，發(fā)生在回盲部的癌約占16%～3.7%[1]，由于腫瘤生長相對緩慢，臨床上一般不容易和闌尾炎相鑒別。文獻(xiàn)報(bào)道具有急性闌尾炎癥狀的回盲部癌大約占所有腫瘤的3.4%～15%[2]。回盲部癌發(fā)生穿孔以及腫瘤侵及闌尾導(dǎo)致闌尾腔堵塞而繼發(fā)闌尾炎，常常引發(fā)急腹癥，容易誤診為急性闌尾炎。腫瘤阻塞闌尾腔主要有以下三種方式：腫瘤臨近闌尾，直接擠壓；腫瘤炎癥性改變擴(kuò)散波及闌尾；腫瘤阻塞腸腔引起壓力升高，致使闌尾血流不暢[3]。而真正結(jié)腸癌的穿孔則較少見，發(fā)生率約2.6%～10%，快速生長的腫瘤細(xì)胞因缺氧以致細(xì)胞壞死而出現(xiàn)穿孔[4]。此外，回盲部交感神經(jīng)的感覺纖維與臍周和上腹部皮膚感覺傳入纖維可經(jīng)由共同的胸髓節(jié)段上傳到中樞，所以回盲部腫瘤的進(jìn)展會(huì)逐漸表現(xiàn)出闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛的經(jīng)典癥狀，腫瘤癥狀不典型時(shí)，往往因?yàn)殛@尾炎就診而術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

2.重視“急性闌尾炎”患者的臨床體征：外科醫(yī)生在處理急性闌尾炎時(shí)，一般會(huì)做觸診，常見的急性闌尾炎的典型體征是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有“急腹癥”的腹膜炎表現(xiàn)，此時(shí)對于患者的基礎(chǔ)病史，起病情況進(jìn)行仔細(xì)分析十分重要。如果發(fā)現(xiàn)有下腹包塊，應(yīng)該認(rèn)真分析患者的此次發(fā)病的病史，認(rèn)真選擇必要的輔助檢查。本例患者，由于臨床癥狀和體征與急性闌尾炎近似，初次手術(shù)沒有進(jìn)行相應(yīng)的針對有下腹包塊的檢查，導(dǎo)致誤診發(fā)生。

多種病變會(huì)形成回盲部腫塊，包括：闌尾炎、盲腸憩室炎、回盲部腫瘤、回盲部結(jié)核、克羅恩病、非特異性肉芽腫、闌尾子宮內(nèi)膜異位癥等，其中闌尾炎及回盲部腫瘤較常見?；孛げ磕[塊常難以區(qū)別，應(yīng)該及時(shí)選擇腹部超聲、CT等進(jìn)行更加細(xì)致的臨床檢查，以鑒別腹部包塊與急性闌尾炎導(dǎo)致的膿腫。

圖1 患者PET-CT檢查圖像，提示右下腹局部高代謝灶 圖2 患者切除標(biāo)本圖像，可見吻合口處腫瘤復(fù)發(fā)(箭頭所示為吻合口腫物)

3.術(shù)中“意外”發(fā)現(xiàn)回盲部腫瘤的處理：術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)回盲部腫塊時(shí)，首先應(yīng)認(rèn)真鑒別是闌尾膿腫形成的包裹還是回盲部惡性腫瘤。如為膿腫形成的包裹應(yīng)該認(rèn)真追問病史，術(shù)中謹(jǐn)慎對腫物進(jìn)行觀察，細(xì)致的分離，盡可能的恢復(fù)正常解剖關(guān)系，以明確腫塊位于腸內(nèi)還是腸外。闌尾周圍膿腫往往有膿苔，周圍炎性粘連較易剝離。而回盲部腫瘤則質(zhì)地堅(jiān)硬。有時(shí)行術(shù)中快速病理診斷可明確性質(zhì)，對于病理回報(bào)為惡性腫瘤的患者行右半結(jié)腸癌根治術(shù)。本例患者由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致僅行“回盲部”切除，且沒有進(jìn)行后續(xù)輔助治療，引起腫瘤復(fù)發(fā)，造成不可避免的二次手術(shù)。

4.普外科醫(yī)師應(yīng)重視腫瘤外科手術(shù)的基本操作：對于回盲部癌，通常選擇的手術(shù)方式是右半結(jié)腸切除術(shù)[5]，由于對腫瘤外科基本原則的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致本例患者術(shù)中僅行回盲部切除。有些情況下，術(shù)中病理由于取材的原因沒有報(bào)惡性腫瘤，外科醫(yī)生通常選擇回盲部切除。對于術(shù)后病理診斷為回盲部癌而未行根治性手術(shù)的患者，其后續(xù)治療目前尚無一致的意見。部分學(xué)者認(rèn)為不宜行二次根治術(shù)，術(shù)后改變使得辨別正常的解剖結(jié)構(gòu)較困難，無法達(dá)到根治的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)影像學(xué)檢查排除明顯局部殘留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移后，可依據(jù)首次術(shù)后病理的分期決定下一步治療。

5.回盲部癌的術(shù)后輔助治療原則：本例患者首次術(shù)后病理分期為pT4N0M0，且伴有腫瘤穿孔，為預(yù)防復(fù)發(fā)應(yīng)行術(shù)后輔助化療。按照NCCN臨床指南和《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范2010版》，此類患者應(yīng)該先進(jìn)行術(shù)后病理分期，并根據(jù)分期選擇術(shù)后的輔助治療。本例患者術(shù)后分期為pⅡb期，術(shù)中穿孔，且淋巴結(jié)少于12個(gè)等兩個(gè)高危因素，應(yīng)該選擇術(shù)后輔助治療。目前，也有學(xué)者認(rèn)為對于明確診斷為惡性腫瘤的患者應(yīng)盡可能行擴(kuò)大根治術(shù)，手術(shù)完整切除是治療的基礎(chǔ)。鑒于切除不徹底術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，在無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)行根治術(shù)也是可行的。本例患者術(shù)后1年半出現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)，考慮為首次手術(shù)切緣殘留或切除范圍不夠有關(guān)。因此，對于此類患者應(yīng)行二次根治性手術(shù)，盡可能切除首次手術(shù)殘留的潛在復(fù)發(fā)及微轉(zhuǎn)移灶。

回顧本例患者的病程可發(fā)現(xiàn)，術(shù)前診斷不明確、術(shù)中決策不合理、術(shù)后治療不規(guī)范，導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)。對于以“急性闌尾炎”就診患者，術(shù)前檢查應(yīng)全面細(xì)致，尤其40歲以上的患者應(yīng)注意惡性腫瘤的情況[6]。術(shù)前CT檢查可減少回盲部癌的漏診[7]。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑的惡性病變，果斷施行擴(kuò)大根治術(shù)，既減少患者可能再次手術(shù)的痛苦，又不致于延誤惡性腫瘤的診治。而對于行回盲部切術(shù)的回盲部腺癌患者，二次擴(kuò)大手術(shù)是必要的，可減低因切除范圍不足引起的局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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