腹腔鏡輔助右半完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(附視頻)

劉忠臣

德國的Hohenberger[1]在2009年提出了完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的新理念。該理念闡述的是直視下在結(jié)腸系膜臟壁兩層筋膜間隙內(nèi)銳性分離，以保證結(jié)腸及其系膜臟層的完整，并在系膜血管根部高位結(jié)扎，以此達(dá)到淋巴結(jié)的最大化清掃并減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。對照 Heald提出的全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)，發(fā)現(xiàn)CME無論在概念、手術(shù)方法還是對手術(shù)標(biāo)本要求上都有諸多相同之處。而TME的臨床療效已得到多項臨床試驗的驗證[2-3],那么CME的臨床療效是否較傳統(tǒng)的手術(shù)方法更具優(yōu)勢呢？從Hohenberger、West和Eiholm[4-5]等人的文章中目前可以得出行CME手術(shù)的標(biāo)本在腫瘤根治效果上較傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢的結(jié)論。該概念的提出為規(guī)范結(jié)腸癌手術(shù),提高手術(shù)質(zhì)量做出了有益的探索。

近年來腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)在國內(nèi)外得到廣泛開展。由于各地開展此類手術(shù)時間和病例數(shù)的不同導(dǎo)致手術(shù)發(fā)展的不平衡，目前尚無規(guī)范化的手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。通過比照開腹CME的原則，我們發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡下同樣可以完成CME手術(shù)，手術(shù)安全性和腫瘤根治性與開腹CME無明顯差異[6-7]?，F(xiàn)結(jié)合手術(shù)視頻截圖，總結(jié)腹腔鏡輔助右半完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(laparoscopic-assisted right-side complete mesocolic excision,LR-CME)方法如下。

一、術(shù)前準(zhǔn)備

1.適應(yīng)證的選擇：病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)腫瘤直徑大于8 cm；(2)合并腸梗阻或穿孔需急診手術(shù)；(3)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者為結(jié)腸癌IV期或腫瘤侵犯其他器官；(4)不能耐受腹腔鏡手術(shù)者。其他同傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證。在剛開展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)或開展LR-CME手術(shù)初期應(yīng)對適應(yīng)證嚴(yán)格把握，相信隨著熟練程度和器械的發(fā)展，適應(yīng)證將會逐步放寬。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：同傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)一樣，術(shù)前一日開始口服瀉藥和腸道抗菌藥，必要時口服西甲硅油減輕術(shù)中胃腸脹氣以免干擾手術(shù)。對于老年患者口服瀉藥時應(yīng)適當(dāng)補充液體，防止水電解質(zhì)平衡紊亂，盡量保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。麻醉采取靜吸復(fù)合全麻，取平臥分腿位，術(shù)中可根據(jù)需要調(diào)整患者體位，如頭高腳低或左傾體位。術(shù)者位于患者左側(cè)，扶鏡助手位于兩腿之間，另一位助手位于患者右側(cè)。

二、手術(shù)操作

1.戳卡置入及腹腔探查：麻醉成功后在臍下3～5 cm正中處縱向切開1 cm皮膚，置入10 mm戳卡作為觀察孔，此切口延長后可作為輔助切口，然后建立氣腹，氣腹壓維持在12～15 mmHg。臍下3 cm偏左約4 cm置入12 mm戳卡作為主操作孔，右側(cè)對稱位置和臍上約4 cm水平線與左右鎖骨中線交點處各置入5 mm戳卡。進(jìn)境后探查盆腔臟器、盆底腹膜、上段直腸、肝、膽、胰、脾、胃十二指腸、左半結(jié)腸，最后探查右半結(jié)腸及腫瘤。注意腫瘤是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或播散，以及腫瘤的位置、大小、是否侵犯周圍組織，以評估腹腔鏡下切除的可能性。同開腹結(jié)直腸癌手術(shù)一樣，探查和手術(shù)過程嚴(yán)格遵守腫瘤的根治原則和非接觸原則。結(jié)合術(shù)前檢查和術(shù)中探查結(jié)果確定具體手術(shù)方案：回盲部和升結(jié)腸癌行完整右半結(jié)腸系膜切除術(shù)；橫結(jié)腸右半部癌則行完整系膜的擴大切除術(shù)。我們的經(jīng)驗是采取中間入路法游離既從內(nèi)向外、從下向上的游離。

首先強調(diào)沿著腸系膜上靜脈外科干的投影在其左前方既腸系膜上動脈前方用超聲刀切開系膜，以保證D3清掃。這過程可能會遇到橫跨腸系膜上靜脈前方的回結(jié)腸動脈及右結(jié)腸動脈，順著其解剖至根部，清除根部周圍的主淋巴結(jié)和脂肪組織，并予血管夾在距腸系膜上動脈0.5～1 cm發(fā)出部夾閉、切斷。其次要盡量切開腸系膜上靜脈血管鞘，充分顯露外科干、回結(jié)腸靜脈根部和可能存在的右結(jié)腸靜脈根部(圖1)，血管夾依次鉗夾后兩者并切斷。在處理結(jié)腸中血管時，我們的經(jīng)驗是在結(jié)腸中動脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜根部胰體上緣無血管區(qū)切開，上下結(jié)合的方法尋找并處理結(jié)腸中動脈(圖2)，此處可能有副結(jié)腸中血管等解剖變異。解剖結(jié)腸中動靜脈至左右分支處，保留左支切斷右支(行右半結(jié)腸擴大切除時直接在結(jié)腸中血管根部鉗夾離斷)。至此，已將右半結(jié)腸的第三站淋巴結(jié)完整切除。

注：PaH為胰頭、Du為十二指腸、ICV為回結(jié)腸靜脈；SMA為腸系膜上動脈、SMV為腸系膜上靜脈、ICA為回結(jié)腸動脈、胃結(jié)腸靜脈干

2.游離右半結(jié)腸系膜：助手向右前方牽拉回結(jié)腸血管及其系膜，平行回結(jié)腸靜脈在其尾側(cè)2～3 cm切開回腸系膜至末端回腸15～20 cm，進(jìn)入右結(jié)腸系膜后葉與腎前筋膜(Gerota筋膜)間的Toldt's間隙。在此間隙內(nèi)向頭側(cè)銳性分離至肝區(qū)，游離過程中暴露并保護(hù)右側(cè)輸尿管、生殖血管和十二指腸降段與水平段；向內(nèi)側(cè)游離胰十二指腸前筋膜，顯露胰腺鉤突、胰頭部并清除胰頭前淋巴結(jié)。此時胃結(jié)腸靜脈干(Henle干)及胃網(wǎng)膜右靜脈清晰可見，于根部鉗夾切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈。繼續(xù)向左側(cè)游離，并于根部離斷附著于胰頭、鉤突、胰頸表面的橫結(jié)腸系膜，進(jìn)入網(wǎng)膜囊與結(jié)腸中血管根部離斷處貫通。向外側(cè)游離到升結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁相互愈著的黃白交界線。此過程強調(diào)在Toldt's間隙內(nèi)銳性分離以保證結(jié)腸系膜切除的完整性，這是保證CME實施的關(guān)鍵點之一。

3.完全游離右半結(jié)腸：在橫結(jié)腸中部切開胃結(jié)腸韌帶附著點，垂直向胃大彎游離胃結(jié)腸韌帶至網(wǎng)膜弓，沿網(wǎng)膜弓下方向右側(cè)切開胃結(jié)腸韌帶；擴大右半結(jié)腸切除時，切除線遠(yuǎn)端在距離腫瘤15 cm以上于橫結(jié)腸1/3偏左處切開胃結(jié)腸韌帶附著點，并沿胃網(wǎng)膜弓上方游離，一并切除右側(cè)2/3胃結(jié)腸韌帶。繼續(xù)向右切斷肝結(jié)腸韌帶和右膈結(jié)腸韌帶；再上下方向結(jié)合切開升結(jié)腸旁溝腹膜返折，至此右半結(jié)腸及其全部系膜已完整游離(圖3)。

4.腫瘤體外切除與消化道重建：在臍下正中做4～5 cm切口，用切口保護(hù)器保護(hù)，取出右半結(jié)腸，在體外切除足夠的腸袢，并將末端回腸與橫結(jié)腸吻合。吻合后將腸管回納入腹腔，蒸餾水沖洗腹腔并吸凈，術(shù)野均勻撒入氟尿嘧啶緩釋顆粒，右結(jié)腸旁溝放置負(fù)壓引流管兩根，縫合關(guān)閉各切口。

三、操作要點和難點

LR-CME手術(shù)有以下幾個關(guān)鍵點：(1)完整右半結(jié)腸系膜切除是以D3根治為基礎(chǔ)的淋巴結(jié)清掃，首先是在腸系膜上靜脈外科干左側(cè)清掃供應(yīng)右半結(jié)腸的血管根部淋巴結(jié)(既203和213組淋巴結(jié))；其次在胰體下緣結(jié)腸中動脈根部左側(cè)無血管區(qū)解剖分離橫結(jié)腸系膜，清除223組淋巴結(jié)；再次該手術(shù)要求剝離胰十二指腸前筋膜，并從根部離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，徹底清除可能存在的胰頭前、幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，保證淋巴結(jié)清掃的徹底性；(2)進(jìn)入正確的解剖平面，保證系膜完整切除：沿Toldt's間隙銳性分離，保證右半結(jié)腸系膜后葉和Gerota筋膜的完整；沿胰十二指腸前筋膜剝離和沿弓下(或弓上)切除足夠的胃結(jié)腸韌帶，做到右半結(jié)腸及其系膜的完整切除，最大程度減少系膜內(nèi)可能存在的癌細(xì)胞、癌灶和淋巴結(jié)的殘留。

實施LR-CME手術(shù)還應(yīng)遵守以下幾個原則：(1)在以胚胎解剖學(xué)為基礎(chǔ)的外科平面中銳性分離結(jié)腸系膜。胚胎發(fā)育時期，中腸背側(cè)系膜中下部與后腹膜融合形成Toldt's筋膜(與Gerota筋膜之間的間隙為Toldt's間隙)，其上部與胰十二指腸前筋膜延續(xù)，所以右半結(jié)腸系膜后葉應(yīng)包括Toldt's筋膜和胰十二指腸前筋膜。供應(yīng)右半結(jié)腸的主干血管及與之伴行的淋巴結(jié)均包含于右半結(jié)腸系膜前后葉中，所以CME強調(diào)保持其前后葉的完整切除有其解剖學(xué)基礎(chǔ)；其次整個手術(shù)應(yīng)充分利用胚胎發(fā)育所形成的固有臟壁兩層筋膜間隙，如右結(jié)腸后間隙(Toldt's間隙)、胰十二指腸前間隙和網(wǎng)膜囊。在這些間隙內(nèi)銳性分離可保證臟層筋膜的完整，最大限度切除區(qū)域淋巴結(jié)、淋巴管及相應(yīng)系膜脂肪組織，減少腫瘤細(xì)胞播種殘留機會，同時也能減少出血，這與全直腸系膜切除(TME)及胃癌的囊外切除有異曲同工之處；(2)腫瘤根治原則。結(jié)腸癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃程度在指導(dǎo)輔助治療和評估預(yù)后方面具有重要意義。多項研究[8-9]證實無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切除的淋巴結(jié)數(shù)目作為一項獨立預(yù)后因素影響結(jié)腸癌病人的生存。West和Eiholm通過對比CME與其他術(shù)式的標(biāo)本后發(fā)現(xiàn)，采取CME手術(shù)方式能明顯增加清掃的淋巴結(jié)數(shù)量；同時West和Hohenberger在組織學(xué)和病理學(xué)上對比了CME方法切除的49例標(biāo)本與傳統(tǒng)方法切除的40例標(biāo)本，最后得出的結(jié)論是行CME手術(shù)的標(biāo)本在腫瘤根治上更具優(yōu)勢；(3)腫瘤的非接觸原則。強調(diào)手術(shù)中先結(jié)扎腫瘤的供應(yīng)和回流血管，再游離系膜和腸管；標(biāo)本取出時妥善隔離，注意保護(hù)切口等。(4)完整結(jié)腸系膜切除的手術(shù)標(biāo)本應(yīng)盡可能達(dá)到系膜的完整和淋巴結(jié)的完全、整塊清除。從West[10]的研究中已經(jīng)證實Ⅲ期結(jié)腸癌患者確定能因此而獲益。

注：a圖為前面觀；b圖為后面觀

應(yīng)該強調(diào)的是CME的手術(shù)方式不是創(chuàng)新的。因為大部分外科醫(yī)生行右半結(jié)腸癌根治術(shù)時基本上都是沿胚胎學(xué)平面進(jìn)行的，而且進(jìn)行了D3根治性清掃，或多或少已達(dá)到了CME的標(biāo)準(zhǔn)。所以說它只是概念性的總結(jié)了結(jié)腸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，使之成為標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的手術(shù)方式，從而提高手術(shù)質(zhì)量，以達(dá)到最佳切除效果[11]。

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