小腸疾病的內(nèi)窺鏡診治進(jìn)展

蔣蔚茹 鐘良

小腸是消化道最長的一部分,成人全長平均為5～7 m，是食物消化、吸收的主要場所，同時(shí)它還具有內(nèi)分泌和免疫防御功能。由于小腸走向迂回重疊，且遠(yuǎn)離口腔和肛門，給小腸疾病的臨床診治帶來很大難度。一些不明原因消化道出血的患者，雖經(jīng)反復(fù)檢查仍不能明確診斷，承受了巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響；克羅恩病常累及小腸，因不能早期診斷，使患者的病情不能早期得到有效控制，患者常常因腸穿孔、出血、腸梗阻等并發(fā)癥接受手術(shù)治療；小腸腫瘤也常因其發(fā)病部位隱匿，而不能得到早期診斷、治療。隨著內(nèi)窺鏡設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，小腸疾病的內(nèi)窺鏡診治在近二十年得到了長足的發(fā)展。雙氣囊小腸鏡檢查可以基本完成全小腸的內(nèi)窺鏡檢查，并可以取活組織檢查及進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。膠囊內(nèi)鏡更是填補(bǔ)了小腸無創(chuàng)可視檢查的空白。這兩項(xiàng)技術(shù)的問世使小腸疾病的診治取得了突破性進(jìn)展。本文綜述了內(nèi)鏡的診治技術(shù)在小腸疾病，尤其是不明原因小腸出血、克羅恩病和小腸腫瘤中的應(yīng)用。

一、內(nèi)窺鏡診治不明原因小腸出血

不明原因消化道出血(Obscure Gastrointestinal Bleeding，OGIB)是指經(jīng)過食管-胃-十二指腸鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查、小腸放射學(xué)檢查(如小腸鋇餐造影或小腸鋇灌腸檢查)，無明確病因的持續(xù)或反復(fù)胃腸道出血。根據(jù)臨床上有無明顯的出血而分為不明原因顯性出血和不明原因隱性出血(大便潛血持續(xù)陽性，伴有或不伴有缺鐵性貧血，無失血明顯癥狀)。傳統(tǒng)的定義根據(jù)消化道出血位于Treitz韌帶的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)端分為上、下消化道出血。近年來將消化道出血(包括不明原因的消化道出血)重新分為三類(上、中、下消化道出血)。Vater壺腹以上，即胃鏡可及范圍之內(nèi)的出血，被定義為上消化道出血。結(jié)腸出血被定義為下消化道出血，可通過結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)。從Vater壺腹到回腸末端的小腸出血，被定義為中消化道出血，最適于膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡檢查[1]。

據(jù)統(tǒng)計(jì),小腸出血僅占整個(gè)消化道出血的3%～5%。小腸遠(yuǎn)離口腔和肛門，長度長，并且游離于腹膜內(nèi)被腸系膜束縛形成多發(fā)復(fù)合腸襻。小腸的這些特點(diǎn)限制內(nèi)窺鏡的插入深度。傳統(tǒng)的小腸鏡無法行全小腸檢查。例如推進(jìn)式小腸鏡的有效工作長度僅為200～250 cm。而探針式小腸鏡，理論上可以檢查整個(gè)小腸，但因其在小腸內(nèi)的推進(jìn)過程依賴腸道自身蠕動(dòng)來完成，操作過程耗時(shí)達(dá)6～8小時(shí)，且不能行活檢，現(xiàn)在已經(jīng)很少使用。因此小腸的解剖結(jié)構(gòu)和所處部位的特殊性限制了對(duì)小腸出血的診斷。

膠囊內(nèi)鏡的問世(capsule endoscopy，CE)，一改傳統(tǒng)機(jī)械插入方法，首次做到了在患者毫無痛苦的生理狀況下獲得整個(gè)小腸的影像資料，是消化道系統(tǒng)無創(chuàng)傷性診斷的一種革命性的技術(shù)創(chuàng)新。目前，不明原因消化道出血仍是膠囊內(nèi)鏡檢查最常用指征。Pennazio報(bào)道不明原因的顯性出血患者，進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查診斷率為92.3%，而原因不明的隱性出血診斷率為44.2%[2]。。由美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)主持的對(duì)421例不明原因消化道出血患者的膠囊內(nèi)鏡檢查研究顯示，其對(duì)可能出血原因的診斷率為67%，膠囊內(nèi)鏡對(duì)小腸出血原因的檢出中最常見病變包括血管擴(kuò)張、新鮮出血、潰瘍、腫瘤和靜脈曲張等[3]。Alex Canas-Ventura等跟蹤隨訪了105例因OGIB而行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者。研究發(fā)現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡對(duì)OGIB的診斷率為58.1%。而105例患者中73例經(jīng)診治后未再出血，而32例患者再次發(fā)生出血。通過多因素相關(guān)性分析，血紅蛋白<8 g/dl，年齡>70歲，以及膠囊內(nèi)鏡檢出出血相關(guān)的病灶是三個(gè)獨(dú)立的引起再出血的風(fēng)險(xiǎn)因子[4]。與其他傳統(tǒng)檢測方法相比，例如推進(jìn)式小腸鏡、X線小腸鋇灌檢查以及血管造影檢查，膠囊內(nèi)鏡具有對(duì)于OGIB較高的診斷能力。Leung等報(bào)道60例原因不明的急性顯性出血的患者隨機(jī)分為膠囊內(nèi)鏡或血管造影檢查組，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[5]。膠囊內(nèi)鏡的診斷率明顯高于血管造影(53% vs 20%，P=0.016)。因此，膠囊內(nèi)鏡是早期診斷OGIB病因的有效檢查方法。

近幾年來，氣囊輔助式小腸鏡(balloon-assisted enteroscopy，BAE)和螺旋外套管式小腸鏡(spiral enteroscopy，SE)的推出，是小腸疾病診斷領(lǐng)域中的一個(gè)新飛躍，可以行全小腸范圍內(nèi)的內(nèi)窺鏡檢查，并使內(nèi)鏡下直接治療小腸疾病、對(duì)病變組織取樣成為了可能。氣囊輔助式小腸鏡(BAE)包括單氣囊小腸鏡(single balloon endoscopy，SBE)和雙氣囊小腸鏡(Double-balloon enteroscopy，DBE)。Yamamoto等對(duì)123例疑有小腸疾病者行DBE檢查共178次，小腸出血的診斷率為76%[6]。在進(jìn)行DBE檢查術(shù)時(shí)，可以對(duì)部分小腸血管畸形病灶行氬氣刀治療(Argon Plasma Coagulation，APC)和腎上腺素注射治療，對(duì)部分OGIB患者取得了良好的療效。Mav等報(bào)道對(duì)353例疑似或明確小腸疾病者行635次DBE和178次內(nèi)鏡下干預(yù)，該研究對(duì)92例血管發(fā)育不良患者共行108次APC，其中4例予APC聯(lián)合腎上腺素注射治療，療效良好[6]。

在對(duì)OGIB的診治方面，CE與DBE可以互相補(bǔ)充，相互協(xié)同、促進(jìn)。如通過CE對(duì)病變的定位可以幫助DBE選擇進(jìn)鏡途徑；CE發(fā)現(xiàn)陽性病變或病灶后，DBE可以進(jìn)一步證實(shí)(包括大體形態(tài)學(xué)和組織學(xué)水平)；CE檢查結(jié)果為陰性時(shí)，尤其是患者仍然有出血時(shí)，DBE可作為進(jìn)一步檢查的重要手段；當(dāng)CE發(fā)生潴留后，DBE可以將其取出，并進(jìn)一步對(duì)病變實(shí)施診治。Chen TM等報(bào)道對(duì)不明原因小腸出血患者的診斷，CE聯(lián)合DBE診斷率達(dá)90.9%，顯著優(yōu)于單用CE78.8%[7]。(圖1)

圖1 不明原因消化道出血診斷流程圖

二、內(nèi)窺鏡診治小腸克羅恩病

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種病因尚未完全明確的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變呈節(jié)段性或跳躍式分布，可以累及從口腔到肛門各段消化道，但主要見于小腸-回盲部-結(jié)腸，其中小腸約占30%～40%。近年CD的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)有普遍上升趨勢?？肆_恩病起病大多隱匿、緩漸，可有腹痛、腹瀉、腹部包塊等臨床表現(xiàn)，常合并瘺管形成與肛門周圍病變。臨床過程呈現(xiàn)慢性、反復(fù)的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量?？肆_恩病還可出現(xiàn)腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫、甚至穿孔、消化道大出血等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。所以CD患者的早期診斷和干預(yù)對(duì)預(yù)后有重要影響。但克羅恩病從發(fā)病至確診往往需要數(shù)月至數(shù)年。由于小腸遠(yuǎn)離口腔和肛門，傳統(tǒng)的小腸X線檢查仍然是小腸CD的首選檢查方法。但對(duì)于輕型患者，尤其是炎癥局限于黏膜層時(shí)，病灶往往會(huì)被遺漏。

膠囊內(nèi)鏡首次做到了在患者毫無痛苦的情況下，能取得整個(gè)小腸的影像學(xué)資料，而研究也顯示CE對(duì)小腸疾患具有很高的檢出率。因此膠囊內(nèi)鏡更有利于發(fā)現(xiàn)小腸CD的早期病變。通過CE檢查，可以發(fā)現(xiàn)小腸黏膜損傷的形態(tài)和數(shù)量，較其他檢查具有更高的敏感性。CE檢查也可以作為小腸CD治療后的隨訪工具，以判斷病情的變化，為CD的持續(xù)治療提供依據(jù)。CE檢查用來診斷小腸CD，最大的顧慮是可能發(fā)生膠囊滯留。所謂膠囊滯留，即膠囊內(nèi)鏡在消化道內(nèi)存留時(shí)間大于2周。CE在患者小腸的總體滯留率約為1%～2.5%[8]。因小腸CD常表現(xiàn)為多發(fā)性、節(jié)段性腸腔狹窄，所以膠囊內(nèi)鏡在小腸的滯留成為CD患者行CE檢查的最大顧慮。據(jù)報(bào)道，在CD患者，CE的滯留率上升至5.6%～13%[9]。因此對(duì)懷疑小腸CD患者，如存在消化道梗阻癥狀、或者不能接受一旦膠囊長期滯留將行手術(shù)治療取出措施的患者，建議使用小腸CT、X線小腸造影檢查或者探路膠囊等其他檢查來明確診斷。

BAE，包括SBE和DBE。因其依靠氣囊輔助可以插入小腸深部，在對(duì)小腸CD的診治上有其特有的價(jià)值。Oshitani等[10]報(bào)道了40例CD患者用DBE進(jìn)行檢查的結(jié)果，并與小腸鋇灌造影方法(small-bowel follow-through，SBFT)相比較，發(fā)現(xiàn)DBE較SBFT對(duì)小腸黏膜病變的檢出率明顯增高。較之膠囊內(nèi)鏡，BAE的優(yōu)勢在于可以取到病變部位的活組織病理。而病理診斷對(duì)于CD的確診有不可替代的價(jià)值。診斷性DBE在一般患者并發(fā)癥的發(fā)生率<1%[11]。但在CD患者，DBE的并發(fā)癥發(fā)生率尚不清楚。所以在對(duì)小腸CD患者進(jìn)行DBE檢查時(shí)，勿在具有較深潰瘍的小腸腸段對(duì)外套管氣囊進(jìn)行充氣，以防發(fā)生腸道穿孔。腸道梗阻是CD的一項(xiàng)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。近年來，BAE在小腸治療領(lǐng)域的開展和應(yīng)用，使CD并發(fā)小腸梗阻的內(nèi)鏡治療成為可能。國際指南推薦：對(duì)于短節(jié)段的、纖維性的克羅恩病狹窄，如果沒有顯著的成角或炎癥，適于采用BAE(DBE/SBE)行球囊擴(kuò)張治療。內(nèi)鏡的器械孔道直徑需達(dá)到2.8 mm，可通過標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)張球囊治療。若孔道小于2.8mm，可采用導(dǎo)絲輔助，在X線下退出內(nèi)鏡后球囊擴(kuò)張。

Scimeca[12]報(bào)道了37例行球囊擴(kuò)張的CD患者，1年、2年、3年的無癥狀率76%、55%和46%，手術(shù)率10.8%，無并發(fā)癥發(fā)生[13]。國內(nèi)也已經(jīng)初步開始用BAE下球囊擴(kuò)張術(shù)治療小腸克羅恩病狹窄，但尚未廣泛開展。

三、內(nèi)窺鏡診治小腸腫瘤

小腸全長5～7 m，占消化道長度的75%，其黏膜表面積占胃腸道黏膜面積的90%。但小腸腫瘤發(fā)生率較低，占整個(gè)消化道腫瘤的3%～6%。小腸腫瘤以惡性居多，約占2/3，占胃腸道惡性腫瘤的1～3%[14]。小腸腫瘤的診斷因其發(fā)病部位隱匿，癥狀多樣、非特異性而較為困難。最為常見的小腸腫瘤的癥狀為隱性消化道出血，其他一些非特異性的癥狀包括：腹痛、貧血、惡心嘔吐、體重減輕、吸收不良、腹瀉、以及腸梗阻和穿孔。但部分患者可以一直沒有癥狀直至疾病的晚期。小腸鋇劑灌腸造影檢查一直以來是檢查小腸腫瘤的經(jīng)典影像學(xué)檢查方法，但是它對(duì)小腸病灶的總體檢出率不高，近年來小腸CT與小腸MRI的發(fā)展應(yīng)用，為小腸腫瘤的診斷提供了有用的影像學(xué)工具[15]。內(nèi)鏡檢查因其直觀、清晰、可以行活檢等優(yōu)點(diǎn)，在消化道疾病診斷中備受青睞。近年來，隨著CE和BAE應(yīng)用于小腸疾病的診斷領(lǐng)域，小腸腫瘤的診斷得到了長足的進(jìn)步。膠囊內(nèi)鏡因其可以無痛苦檢查全消化道，且無需麻醉，患者耐受性好，成為疑診小腸腫瘤的首選檢查。膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病灶還可以初步定位，為BAE選擇插入途徑。BAE檢查可以進(jìn)一步確認(rèn)小腸腫瘤的病灶部位，并對(duì)可疑病灶進(jìn)行活檢，明確腫瘤病理性質(zhì)。據(jù)研究報(bào)道，小腸腫瘤的病理類型，常見的分布為：30～50%為腺癌，25～30%為類癌，15～20%為淋巴瘤[16]。膠囊內(nèi)鏡結(jié)合小腸CT或小腸MRI，以及聯(lián)合氣囊輔助式小腸鏡檢查，為早期診斷小腸腫瘤提供了可能，改善了小腸腫瘤的預(yù)后，提高了總體檢查的性價(jià)比。

綜上所述，隨著CE和BAE的問世，小腸疾病的診治從原來的盲區(qū)，已經(jīng)逐漸進(jìn)入一個(gè)熱點(diǎn)領(lǐng)域。原先雖經(jīng)反復(fù)檢查仍不能明確的OGIB的診斷率得到了顯著提高，BAE檢查術(shù)為內(nèi)鏡下治療出血病灶提供可能。而小腸克羅恩病和小腸腫瘤的早期診斷、早期治療，也因小腸內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用得到了提高?？梢栽O(shè)想，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展，小腸疾病的診治水平將不斷進(jìn)步提高。

[1] Raju GS，Gerson L，Das A，et al.American Gastroenterological Association(AGA)Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding.Gastroenterology，2007，133：1697-1717.

[2] Pennazio M，Santucci R，Rondonotti E，et al.Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy：report of 100 consecutive cases.Gastroenterology，2004，126：643-653.

[3] Canas-Ventura A，Marquez L，Bessa X，et.Al.Outcome in obscure gastrointestinal bleeding after capsule endoscopy.World J Gastrointest Endosc，2013，5(11)：551-558.

[4] Leung W.Capsule endoscopy or angiography in patients with acute overt obscure gastrointestinal bleeding：a prospective randomized study with long term follow-up.Am J Gastroenterol，2012，107：1370-1376.

[5] Yamamoto H，Kondo M，Nakamori S，et al.JTE-522,a cyclooxygenase-2 inhibitor,is an effective chemopreventive agent against rat experimental liver fibrosis1.Gastroenterology，2003，125(2)：556-571.

[6] May A，Nachbar L，Pohl J，et al.Endoscopic interventions in the small bowel using double balloon endoscopy：feasibility and limitations.Am J Gastroenterol，2007，102(3)：527-535.

[7] Chen TM，Xu LH，Ji YL，et al.The role of double-balloon enteroscopy following capsule endoscopy in diagnosis of obscure small intestinal disease.Pak J Med Sci，2013，29(2)：479-484.

[8] Li F，Gurudu SR，De Petris G，et al.Retention of the capsule endoscope：a single-center experience of 1000 capsule endoscopy procedures.Gastrointest Endosc，2008，68：174-180.

[9] Cheifetz AS，Kornbluth AA，Legnani P，et al.The risk of retention of the capsule endoscope in patients with known or suspected Crohn’s disease.Am J Gastroenterol，2006，101：2218-2222.

[10] Oshitani N，Yukawa T，Yamagami H，et al.Evaluation of deep small bowel involvement by double-balloon enteroscopy in Crohn’s disease.Am J Gastroenterol，2006，101：1484-1489.

[11] Mensink PB，Haringsma J，Kucharzik T，et al.Complications of double balloon enteroscopy：a multicenter survey.Endoscopy，2007，39：613-615.

[12] Scimeca D，Mocciaro F，Cottone M，et al.Efficacy and safety of endoscopic balloon dilation of symptomatic intestinal Crohn’s disease strictures.Dig Liver Dis，2011，43(2)：121-125.

[13] Pohl J，Delvaux M，Ell C，et al.ESGE Guidelines：flexible enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel diseases.Endoscopy，2008，40(7)：609-618.

[14] DY Cheung，MG Choi.Current advance in small bowel tumors.Clinical Endoscopy，2011，44(1)：13-21.

[15] M Anzidei，A.Napoli，C Zini，et al.Malignant tumours of the small intestine：a review of histopathology,multidetector CT and MRI aspects.The British Journal of Radiology，2011，84(1004)：677-690.

[16] Marco Pennazio，Ron donotti，de Franchis，et.al.Capsule endoscopy in neoplastic disease.World Journal of Gastroenterology，2008，14(34)：5245-5253.