結(jié)構(gòu)脂肪乳與中/長鏈脂肪乳對危重癥患者肝功能和血脂的影響比較

湯麗萍??周錦揚

[摘要] 目的 探討結(jié)構(gòu)脂肪乳及中/長鏈脂肪乳對危重癥患者肝功能和血脂的影響。 方法 采用隨機法將98例患者分為兩組，即MCT/LCT組與STG組，兩組均為49例，兩組所患疾病、APACHE II評分、年齡及性別等均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。患者進入ICU后，立即對身體狀況及病情進行評估，確定不存在腸外營養(yǎng)支持方面的禁忌證后采用MCT/LCT及STG進行治療。在第1～2天靜脈輸注葡萄糖，第3天后開始實施腸外營養(yǎng)支持治療，兩組均連續(xù)治療15d。 結(jié)果 采用兩種不同的脂肪乳進行治療后，兩組的AST、TG及TCH、LDL-C差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），MCT/LCT組的AST、TG、TCH及LDL-C值大于STG組。在HDL-C、DBIL、TBIL、ALP、及ALT方面，治療前后兩組的差異均不明顯（P>0.05）。 結(jié)論 在為危重癥患者提供營養(yǎng)支持時，STG對血脂及肝功能各項指標(biāo)的影響較小，應(yīng)推廣使用STG。

[關(guān)鍵詞] 中/長鏈脂肪乳；結(jié)構(gòu)脂肪乳；危重癥；血脂；肝功能

[中圖分類號] R459.7 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-198-04

營養(yǎng)支持是治療患者的重要手段，尤其是對于危重癥患者而言，進行有效的腸外營養(yǎng)支持不但能夠為臨床搶救提供有利條件，同時還可以促進疾病康復(fù)及改善患者的預(yù)后[1]。在為危重癥患者提供腸外營養(yǎng)時通常將脂肪乳劑作為能量物質(zhì)，以便能夠使患者體內(nèi)的蛋白水平及機體免疫功能得以提高[2]。本文對比分析了結(jié)構(gòu)脂肪乳（structured triglyceride，STG）與中/長鏈脂肪乳（medium/long chain triglyceride，MCT/LCT）對危重癥患者肝功能和血脂的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院在2013年7月～2014年4年收治的98例患者作為分析對象，男56例，女42例，年齡32～84歲，平均（57.1±4.6）歲。所有病例均為接受ICU治療的危重癥患者，慢性健康與急性生理評分（APACHE II）在11～14.5分之間，平均（12.7±0.2）分。所患疾病如下：結(jié)腸癌12例，胃癌8例，乳腺癌11例，晚期肺癌7例，顱腦損傷15例，車禍所致多發(fā)傷10例，重癥肺炎18例，急性胰腺炎17例。所有患者均無PN禁忌證，包括：（1）無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活我、希望而繼續(xù)盲目延長治療者。（2）心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。（3）患者的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者。（4）患者一般情況好、只需要短期腸外營養(yǎng)、預(yù)計需要的時間少于5d者。

采用隨機法將98例患者分為兩組，即MCT/LCT組與STG組，兩組均為49例，兩組所患疾病、APACHEⅡ評分、年齡及性別等均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者進入ICU后，立即對身體狀況及病情進行評估，排除PN禁忌證后給予PN。STG組患者治療方法：在第1～2天靜脈輸注葡萄糖，劑量為150g/d；第3天后開始實施腸外營養(yǎng)支持治療，配制營養(yǎng)液時將熱氮比控制為133：1、糖脂比控制為1∶1、非蛋白總熱量控制在1200kcal左右。營養(yǎng)液的具體成分如下：350mL濃度為40%的葡萄糖注射液、450mL濃度為20%的氨基酸注射液，其他的營養(yǎng)液包括電解質(zhì)、維生素、胰島素及微量元素等；此外，還在營養(yǎng)液中加入了300mL濃度為20%的STG注射液。MCT/LCT組患者治療方法：葡萄糖輸注、營養(yǎng)液配制、及腸外營養(yǎng)支持方法與STG組相同，此外，還在營養(yǎng)液中加入300mL濃度為20%的MCT/LCT注射液。經(jīng)深靜脈置管輸入配置好的營養(yǎng)液，每天滴注的時間為15～20h，兩組均連續(xù)治療15d。

1.3 觀察指標(biāo)

進行營養(yǎng)支持治療前后對兩組患者的肝功能及血脂變化情況進行觀察記錄，具體觀察指標(biāo)如下：（1）血脂指標(biāo)包括LDL-C、HDL-C、TG、TCH，即低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇[3]；（2）肝功能的觀察指標(biāo)包括DBIL、TBIL、ALP、AST及ALT，即直接膽紅素、堿性磷酸酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。肝功能與血脂指標(biāo)的血清標(biāo)本均來源于清晨6時所抽取的靜脈血[4]。此外，在治療過程中對兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

收集好兩組患者的各項觀察指標(biāo)后，利用統(tǒng)計軟件SPSS19.0進行分析，如為計量資料，則組間差異檢驗法為t檢驗；計數(shù)資料組間差異檢驗法為x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在治療前，兩組患者的血脂及肝功能各項指標(biāo)均無顯著性差異，采用兩種不同的脂肪乳進行治療后，兩組的AST、TG、TCH及LDL-C差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），MCT/LCT組的AST、TG、TCH及LDL-C值升高值大于TG組。在HDL-C、DBIL、TBIL、ALP及ALT方面，治療前后兩組無顯著性差異（P>0.05）。在不良反應(yīng)方面，MCT/LCT組與STG組患者均出現(xiàn)了不良反應(yīng)，在MCT/LCT組中有4例出現(xiàn)不良反應(yīng)，占比8.16%，其中1例頭痛、1例惡心，2例發(fā)熱；在STG組中有5例出現(xiàn)不良反應(yīng)，占比10.20%，其中2例頭痛、2例惡心、1例發(fā)熱，兩組發(fā)生的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。MCT/LCT組與STG組的血脂指標(biāo)與肝功能各項指標(biāo)值分別見表1～2。

3 討論

中毒、感染及創(chuàng)傷等是導(dǎo)致患者出現(xiàn)危重癥的常見原因，在為危重癥患者提供營養(yǎng)支持時通常會采用長鏈脂肪乳（long chain triglyceride，LCT）。LCT為大豆油制品，相關(guān)研究指出，LCT中含有過多的亞油酸，而能夠起到抗氧化作用的物質(zhì)相對較少[5]。因此，在為高代謝患者提供營養(yǎng)支持的過程中，LCT可對機體粒細胞的正?；钚栽斐捎绊?，同時也可能降低機體的免疫能力及增加過氧化脂質(zhì)物質(zhì)。此外，進入到人體血液當(dāng)中的LCT需要結(jié)合白蛋白后，才能營養(yǎng)支持作用；同時在LCT通過血液不斷擴散時需要參與線粒體的循環(huán)過程，因此藥物在血清當(dāng)中的水解速度與自由基清除速度均會被減慢。如此一來，患者的血清中就會積聚大量脂肪酸，能量也無法及時供應(yīng)給機體，在部分情況下可能會增加蛋白質(zhì)的消耗量[6]。通過上述分析可知，直接采用LCT為危重癥患者提供營養(yǎng)支持，則無法獲得理想的臨床療效。另一方面，采用MCT提供營養(yǎng)治療時，雖然能夠減少藥物對機體免疫系統(tǒng)及肺功能所產(chǎn)生的不良影響，但可能會產(chǎn)生較為嚴重的毒副作用，如酮體酸或神經(jīng)性中毒等[7]。為了彌補LCT及MCT存在的缺陷及有效救治危重癥患者，尤其是低蛋白血癥患者、黃疸患者及其他應(yīng)激疾病或肝臟疾病患者，在臨床上通常采用結(jié)構(gòu)型或物理混合型MCT/LCT進行營養(yǎng)支持治療。除了應(yīng)用MCT/LCT給予營養(yǎng)支持之外，STG也是臨床上常用的一種脂肪乳。在充分混合及加熱長鏈及中鏈脂肪酸后，利用相同的甘油骨架及催化酶重構(gòu)混合物的結(jié)構(gòu)便可以獲得STG，在制備STG時脂肪酸實現(xiàn)了再脂肪化[8]。

本研究采用了MCT/LCT及STG對98例進行營養(yǎng)支持治療，經(jīng)過治療后發(fā)現(xiàn)兩組的肝功能指標(biāo)AST，血脂指標(biāo)TG、TCH、LDL-C均存在顯著性差異（P<0.05），MCT/LCT組的AST、TG、TCH及LDL-C值均大于STG組。因此可以認為MCT/LCT對危重癥患者肝功能AST指標(biāo)及血脂TG、TCH及LDL-C水平的影響較大。相關(guān)研究指出，在MCT/LCT發(fā)生水解作用時，LCT的代謝過程會與MCT酮體及水解過程產(chǎn)生相互干擾作用，當(dāng)MCT水解反應(yīng)完成后就會搶占水解酶，并使LCT的水解過程變慢，同時也造成血清中的TG、TCH及LDL-C水平始終處于較高的狀態(tài)[9]。在本研究中，STG組的TG、TCH及LDL-C水平低于MCT/LCT組，再次證實了以上觀點。相對于MCT/LCT而言，STG在發(fā)生水解作用時不存在兩種物質(zhì)的干擾作用，水解過程與供能過程較為平穩(wěn)、均勻，同時也可以避免血清中的TG水平上升過快，使TG水平處于相對平穩(wěn)的狀態(tài)。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用MCT/LCT后患者TG水平較高的原因可能為MCT/LCT發(fā)生水解反應(yīng)時，首先被釋放出來的物質(zhì)無法與血液中的白蛋白實現(xiàn)有效結(jié)合，因此血漿中就會不斷蓄積脂肪酸物質(zhì)，從而導(dǎo)致血清中的TG水平較高；而另一方面STG在水解過程中可勻速釋放脂肪酸，因此脂肪酸可以得到及時地分解，避免了血漿不斷蓄積脂肪酸及TG水平出現(xiàn)上升過快的情況[10]。

本研究還發(fā)現(xiàn)在兩組患者肝功能的各項指標(biāo)中，除了AST存在顯著性差異之外，其他指標(biāo)均不存在明顯差異（P>0.05），包括DBIL、TBIL、ALP及ALT。與治療前相比，MCT/LCT組及STG組的AST、DBIL、TBIL、ALP及ALT均出現(xiàn)了上升趨勢，但STG組各項指標(biāo)值均處于正常范圍，而MCT/LCT組的AST過高，因此可以認為STG對肝功能產(chǎn)生的影響相對較小，臨床使用的安全性較高。相關(guān)研究指出，MCT/LCT水解速度比STG快，因此MCT/LCT可能會對患者肝功能產(chǎn)生較大的影響，與本研究得出的結(jié)論相符[11]。但目前也有研究指出，采用MCT/LCT及STG治療后肝功能的各項指標(biāo)變化均無顯著性差異（P>0.05），兩種藥物對肝功能的影響相似[12]。此外。本研究證實MCT/LCT組與STG組患者均出現(xiàn)了不良反應(yīng)，兩組發(fā)生的不良反應(yīng)無顯著性差異（P>0.05），因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)考慮預(yù)防出現(xiàn)不良反應(yīng)。綜上所述，在為重癥患者提供營養(yǎng)支持治療時，MCT/LCT對于肝功能與血脂水平所產(chǎn)生的影響較大，STG的影響相對較小，為了提高營養(yǎng)支持的安全性與有效性，并由此改善危重癥患者的臨床治療效果與預(yù)后情況，在臨床上應(yīng)優(yōu)先考慮采用STG。

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（收稿日期：2014-05-11）