神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理

肖玲　周海燕　劉麗秀

【摘要】目的 探討間歇性導(dǎo)尿，盆底肌訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱功能恢復(fù)訓(xùn)練效果的影響。方法 回顧性總結(jié)我科2009年1月至2012年12月收治的98例因各種原因?qū)е录顾钃p傷神經(jīng)源性膀胱患者的臨床資料。將采用間歇性導(dǎo)尿，盆底肌訓(xùn)練后觀察患者殘余尿量、泌尿系感染、自主排尿時(shí)間、患者尿感等情況及生活質(zhì)量。結(jié)果 間歇性導(dǎo)尿，盆底肌訓(xùn)練的患者殘余尿量明顯減少、尿感明顯增強(qiáng)、自主排尿時(shí)間明顯縮短、泌尿系感染發(fā)生率顯著下降，生活質(zhì)量顯著增加。結(jié)論間歇性導(dǎo)尿，盆底肌訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱的生理功能，促進(jìn)各種脊髓損傷患者盡早自主排尿，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】間歇性導(dǎo)尿；盆底肌訓(xùn)練；神經(jīng)源性膀胱

【中圖分類號(hào)】 R322.6+2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

神經(jīng)源性膀胱就是由于脊髓損傷引起的排尿功能障礙，這也是本病最主要的臨床表現(xiàn)，這種臨床表現(xiàn)嚴(yán)重影響了患者最基本的生理狀態(tài)和心理狀態(tài)。間歇性導(dǎo)尿就是治療這種排尿功能障礙至現(xiàn)今為止最有效的措施。這種新型的導(dǎo)尿術(shù)可以使膀胱有周期性的擴(kuò)張與排空，促使重新訓(xùn)練反射性排尿，得以維持近似正常的生理狀態(tài)也可以使膀胱功能恢復(fù)，并使膀胱功能有充足的血運(yùn)，從而避免泌尿系統(tǒng)的感染以及產(chǎn)生膀胱攣縮和腎功能障礙，這樣的導(dǎo)尿術(shù)即維護(hù)了膀胱及腎臟的功能也提高了患者的生活品質(zhì)。在為患者進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿的同時(shí)也可以加上盆底肌訓(xùn)練，這種有效地收縮肛門括約肌的訓(xùn)練方法，可以減少膀胱痙攣的發(fā)生，幫助患者進(jìn)行正常的排尿訓(xùn)練。還可以通過(guò)中醫(yī)的按摩方式和日常生活中的飲食護(hù)理促使患者的排尿功能逐漸恢復(fù)。

資料與方法

1.一般資料。選擇2009年1月至2012年12月收治的98例因各種脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的患者。其中男62例，女36例，年齡24～58歲，平均年齡（43.4±11.3）歲。

2.方法。正常的排尿活動(dòng)由脊髓反射中樞及交感，副交感，體神經(jīng)共同參與，控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱[1-2]。現(xiàn)階段緩解這種排尿功能障礙的手段是導(dǎo)尿術(shù)，臨床上將導(dǎo)尿術(shù)分為兩種，一種是留置導(dǎo)尿術(shù)，就是將尿管長(zhǎng)期插入膀胱內(nèi)，持續(xù)留置在病人體內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)尿，留置時(shí)間由產(chǎn)品的材質(zhì)決定。另一種是間歇性導(dǎo)尿術(shù)，就是不在將導(dǎo)尿管長(zhǎng)期插入病人體內(nèi)，經(jīng)尿道將間歇性導(dǎo)尿管插入病人膀胱內(nèi)，在完成導(dǎo)尿工作后立即拔出。

神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)我們采取訓(xùn)練分為如下幾點(diǎn)：

一、間歇性導(dǎo)尿術(shù)

Guttmamu發(fā)明了無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿術(shù)，并用于脊髓損傷病人的治療，被公認(rèn)為是目前科學(xué)的尿路管理方法[3]。

這種新型的導(dǎo)尿術(shù)可以使膀胱有周期性的擴(kuò)張與排空，促使重新訓(xùn)練膀胱肌肉及反射性排尿，得以維持近似正常的生理狀態(tài)，也可以使膀胱內(nèi)膜有充足的血運(yùn)，從而避免泌尿系統(tǒng)的感染以及產(chǎn)生膀胱萎縮。這樣的導(dǎo)尿術(shù)即維持了膀胱及腎臟的功能也提高了患者的生活品質(zhì)。

間歇性導(dǎo)尿術(shù)可以最大限速的減少患者尿潴留，輸尿管反流，膀胱排空壓力過(guò)高，大量殘余尿，逼尿肌-括約肌協(xié)調(diào)失調(diào)等容易產(chǎn)生尿路感染的結(jié)構(gòu)因素和生理因素[4]。有學(xué)者認(rèn)為：長(zhǎng)期到導(dǎo)尿術(shù)與泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的幾率呈明顯相關(guān)性[5]。也有人認(rèn)為對(duì)于容量小且殘余尿量多的痙攣性膀胱，常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)會(huì)增加膀胱內(nèi)壓，加重膀胱輸尿管反流，并增加逆行性感染的機(jī)會(huì)，最終導(dǎo)致腎功能損害[6-7]。

二、排尿反射的訓(xùn)練

1.盆底肌訓(xùn)練：在患者不收縮下肢臀部肌肉的情況下，收縮盆底肌肉（會(huì)陰及肛門括約?。┟看问湛s維持在5-10秒，重復(fù)10-20次/組，每日3組。在指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練時(shí)，囑患者吸氣時(shí)收縮肛門周圍肌肉，維持5-10秒，呼氣時(shí)放松，也可以在橋式運(yùn)動(dòng)下做收縮肛門的運(yùn)動(dòng)。

2.發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)"觸發(fā)點(diǎn)"，通過(guò)反射促進(jìn)憋尿肌收縮，從而進(jìn)行主動(dòng)排尿。常見(jiàn)的輔助排尿手法有輕叩恥骨上方，聽(tīng)流水聲，洗溫水浴，濕熱敷恥骨上方。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重扣。重扣可引起膀胱尿道功能失調(diào)，叩擊頻率50-100次/分，叩擊次數(shù)100-500次。

3.手法按摩排尿。即膀胱充盈，膀胱底達(dá)臍上二指時(shí)，即可進(jìn)行手法按摩排尿。操作者用單手由外向內(nèi)按摩患者下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手要托住膀胱底，向前下方擠壓膀胱。排尿后操作者將左手放在右手背上加壓排尿，待尿不再外流時(shí)，松手再加壓一次，力求排盡。對(duì)尿失禁患者，用力要稍大，方向朝會(huì)陰部；對(duì)痙攣性癱瘓患者，按摩時(shí)間約15min，手法要輕。

4.增加腹壓等措施促進(jìn)排尿的方法。Valsalva屏氣法，患者坐位，放松腹部，身體前傾，屏住呼吸10～12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出。

三、自行排尿訓(xùn)練

自行排尿訓(xùn)練應(yīng)在患者能夠感受到尿意已經(jīng)明顯時(shí)，或者是膀胱功能訓(xùn)練在一周以上時(shí)可實(shí)行。具體方法是在導(dǎo)尿前半小時(shí)，讓患者自行排尿后在開始導(dǎo)尿，但這種排尿方式需先測(cè)定殘余尿量，殘余尿量最好不超過(guò)400-500ml為宜。以后可根據(jù)排尿情況及排除尿量的多少在作出相應(yīng)的調(diào)整，可以延長(zhǎng)導(dǎo)尿的間隔時(shí)間，由每8小時(shí)導(dǎo)尿一次延長(zhǎng)到每12小時(shí)導(dǎo)尿一次。殘余尿量維持在100ml以內(nèi)并且沒(méi)有發(fā)生尿路感染者，可指導(dǎo)患者或者其家屬進(jìn)行清潔性自我導(dǎo)尿。

結(jié)果

間歇性導(dǎo)尿，盆底肌訓(xùn)練的患者殘余尿量明顯減少、尿感明顯增強(qiáng)、自主排尿時(shí)間明顯縮短、泌尿系感染發(fā)生率顯著下降，生活質(zhì)量顯著增加。結(jié)論間歇性導(dǎo)尿，盆底肌訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱的生理功能，促進(jìn)各種脊髓損傷患者盡早自主排尿，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。

討論

脊髓損傷患者由于外界因素導(dǎo)致脊髓不同平面出現(xiàn)損傷，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同部位的反射性膀胱膨脹。常規(guī)護(hù)理中，患者由于排尿困難，長(zhǎng)期行留置導(dǎo)尿術(shù)可以導(dǎo)致腎臟功能的損害以及泌尿系統(tǒng)感染。長(zhǎng)期反復(fù)的泌尿系統(tǒng)感染引起的腎衰竭，是造成后期脊髓損傷病人死亡的主要原因之一。然而間歇性導(dǎo)尿術(shù)不僅可以減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，也可以預(yù)防過(guò)高的膀胱內(nèi)壓的逆行感染。

由于膀胱排空由于患者病情重，心理容易產(chǎn)生焦慮，影響了生活質(zhì)量。護(hù)理人員盡量用語(yǔ)言和肢體安慰患者，盡量讓患者熟知疾病的發(fā)生發(fā)展情況，為患者提供生活護(hù)理和心理支持。鼓勵(lì)患者配合治療，讓患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，多飲水，減少并發(fā)癥的出覡。而生活質(zhì)量評(píng)分的調(diào)查可以看出通過(guò)間歇性導(dǎo)尿，盆底肌訓(xùn)練，患者的生活質(zhì)量得到了明顯的改善。

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