慢性心力衰竭的辨治心得

江承書

【摘要】本文主要介紹作者慢性充血性心力衰竭的辨證論治經(jīng)驗(yàn)。提出了對病人要全面把握病因病機(jī)，審癥求因；概括心衰的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以心之陽氣（或兼心陰）虧虛為本，淤血水?；驋短禎岬葹闃?biāo)；治療上要分清虛實(shí)，辨明標(biāo)本主次，做到病證結(jié)合，把握細(xì)節(jié)，注重治未病。

【關(guān)鍵詞】心衰；病因病機(jī)；本虛標(biāo)實(shí)；病證結(jié)合；治未病

【中圖分類號】R541.6+1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

慢性充血性心力衰竭（CHF 以下簡稱"心衰"）是由心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病導(dǎo)致的一組復(fù)雜的臨床綜合征，是心臟病末期導(dǎo)致心功能不全，是一種進(jìn)行性病變。其5年存活率與惡性腫瘤相近，[1]是臨床上常見的急危重癥。今將其辨證論治經(jīng)驗(yàn)介紹于后，以求拋磚引玉。

一、病因病機(jī)

心衰的主要原因有外邪侵襲，勞欲所傷，情志失調(diào)，飲食不節(jié)等[2]。病因可單獨(dú)致病，亦可以多因素同時(shí)致病。其病因既是致病因素，往往也是病情加重因素。本病病位在心，關(guān)乎于腎，涉及肝、脾、肺、，與氣（陽）、血、水關(guān)系密切?！秲?nèi)經(jīng)》云："五臟相通"，五臟是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的整體，在心衰的發(fā)展、演變中相互為患。針對每一個(gè)病人，要詳察其致病病因及其傳變特點(diǎn)。如肺病久深，肅降無能，治節(jié)失利，通調(diào)水道無功，水津不布，瘀、水、痰內(nèi)結(jié)，遏傷心陽，心陽不振，氣血運(yùn)行無力，發(fā)為心衰。腎精久虧，命門火衰，火衰則氣化不利，水飲內(nèi)停，水不濟(jì)火，心體失養(yǎng)，心氣虧虛，瘀水停聚，水飲凌心而成心衰。又如"脾病不能為胃行其津液，氣日已久，脈道不利"。水濕、痰飲停聚，耗傷心陽，久成心衰。對于心衰病人，必須詳察病因，把握心衰的病情脈絡(luò)，這樣才能在治療上起到事半功倍的效果。

本病病機(jī)概括為本虛標(biāo)實(shí)。以心之陽氣（或兼心陰）虧虛為本，淤血水停為標(biāo)。水飲停聚，久聚為痰濁，故痰濁亦可看做是本病之標(biāo)，提示著心衰病程纏綿頑固與病情兇危。心陽虧虛是心衰之內(nèi)因，是心衰發(fā)病及轉(zhuǎn)歸預(yù)后的決定因素。標(biāo)實(shí)是本虛發(fā)展的結(jié)果，也是本虛的加重和惡化因素。本病常虛實(shí)夾雜，兼夾癥多，總的來看，仍要抓住虛實(shí)兩端。虛以陽氣虛為主，有時(shí)并存陰虛；實(shí)以血瘀為首，其次水飲，其次痰濁。虛實(shí)之間常相互為患，互為因果。陽氣虧虛，瘀水停聚，形成水腫，水腫形成與肺、脾、腎三臟相關(guān)，"其標(biāo)在肺，其本在腎，其制在脾"。心衰水腫的根本原因在心陽不振，瘀、水、痰繼發(fā)于心陽不足，形成后又反過來損傷心陽，形成由虛致實(shí)，進(jìn)一步造成由實(shí)致更虛的惡性病理循環(huán)。不同的病人或同一病人在不同的時(shí)期其病因病機(jī)不盡相同，辨證時(shí)必須審癥求因。

二、辨證論治

本病的辨證要弄清虛實(shí)，辨明標(biāo)本主次，理順氣血陰陽虧虛之不同，以及心臟與何臟虧虛為主。心衰以心陽虧虛為本，往往兼夾肺氣虛、腎陽虛、氣陰虧虛等。同時(shí)要分清標(biāo)實(shí)在哪？與何臟相關(guān)？以何為標(biāo)？或瘀血、或水飲、或痰濁、或氣滯。虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉其有余，虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施。心主血脈，心氣虧虛，心陽不振，血脈不利，為瘀為水。故氣（陽）虛血瘀是心衰的基本病理證型。心衰者都有不同程度的血脈瘀滯，故其治療重點(diǎn)是調(diào)補(bǔ)心臟氣血陰陽，以溫補(bǔ)益氣為根本，以活血化瘀為主干，以利水、祛痰、除濕等之法作為結(jié)合不同病證的隨機(jī)選項(xiàng)。對于水飲凌心射肺、陰陽離絕之急危重癥，應(yīng)急則治標(biāo)，中西醫(yī)結(jié)合治療。

三、病證結(jié)合

本病病因病機(jī)復(fù)雜，疾病的發(fā)展演變因個(gè)體差異而證型不一，臨床上往往存在多證相兼的復(fù)合證型。故治療上要方案個(gè)體化，同一病人，在不同時(shí)期，不同的誘因下證型有差異，辨治時(shí)要仔細(xì)審察，靈活應(yīng)對。結(jié)合西醫(yī)學(xué)的檢查、診斷和用藥，使中西醫(yī)在治療上有機(jī)結(jié)合，做到辨病與辯證相統(tǒng)一。如冠心病心衰者，多有冠脈痹阻，多見氣虛挾痰、痰瘀互結(jié)、寒凝氣滯，宜在益氣活血中，佐以理氣祛痰、通陽散結(jié)之品。風(fēng)心病心衰者，常有風(fēng)寒濕邪伏留，反復(fù)發(fā)作，治宜加用祛風(fēng)除濕之品如：威靈仙、桑寄生、豨簽草、防風(fēng)、雞血藤等。肺心病心衰者，常伴頑痰、伏飲，肺腎虧虛，宜加用祛痰化飲、溫腎納氣、降氣平喘之法。擴(kuò)張型心肌病心衰者，宜重用益氣溫陽之黃芪、人參、淫羊藿、制附片等品。高血壓心衰者，大多肝陽偏亢，治宜佐用平肝潛陽之法，挾痰濁者宜祛痰降濁。伴糖尿病者，多挾氣陰兩虛，治宜佐益氣生津、滋陰潤燥之品。重視心衰病人的基礎(chǔ)性疾病的治療，體現(xiàn)了治病求本的思想，不僅能使方案更完備，有時(shí)能取得意外的療效。

四、治未病，防傳變

本病發(fā)展演變迅速，在不同的發(fā)展轉(zhuǎn)變階段存在不同的主要矛盾和兼證，且在治療中有時(shí)主次易位，標(biāo)實(shí)更替。治療中要把握主證，重視細(xì)節(jié)，知其傳變，要有治未病的思想，提前防范。如肺心病右心衰病人，經(jīng)溫陽利水后，水腫消退，喘息好轉(zhuǎn)，但痰瘀表現(xiàn)突出，此時(shí)應(yīng)重視祛瘀化痰，水、痰、瘀標(biāo)實(shí)去除，但心肺氣虛又為突出證，又宜溫心陽、補(bǔ)肺氣，此時(shí)若天氣變化，應(yīng)防外感引動伏痰，提前干預(yù)。有的心衰病人病情緩解期向急性加重期轉(zhuǎn)變時(shí)，征兆不明顯，常以納差、腹脹或"心下痞"為信號，此時(shí)不宜從脾胃論治，而應(yīng)溫陽、利水、活血，心陽振，水飲除，血脈利，則腹脹、納差、痞滿消失。另外，良好的家庭和社會環(huán)境，愉悅的情志，定期的醫(yī)療隨訪，可減緩病情加重，提高生活質(zhì)量，延長病人的生存期，這也應(yīng)引起高度重視。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會；中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，2007，3，5（12）：1076-1095.

[2] 蔡光先.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué). 中國中醫(yī)藥出版社，2005，8（1）：146.