社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行現(xiàn)狀調(diào)查與分析

+范蘊(yùn)玉++周正芳++王溢++張宇

摘要：本文從W街道社區(qū)衛(wèi)生中心的運(yùn)行現(xiàn)狀出發(fā)，針對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，結(jié)合公共管理理論探求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)揮其功能的良策并構(gòu)建政府、社區(qū)、居民三方治理的方案。但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)一步發(fā)展還有很長的歷程，無論是政策制定還是政策執(zhí)行，無論是相關(guān)政府部門還是公眾都需要增強(qiáng)相關(guān)認(rèn)識，從而形成各方合作性治理，為切實(shí)發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)性作用而努力。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；運(yùn)行現(xiàn)狀；多方治理

中圖分類號：D668 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）23-0144-02

引言：

自2009年醫(yī)改實(shí)施以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革全面推進(jìn)，初步建立了基本藥物制度，構(gòu)建了維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的基層運(yùn)行新機(jī)制。然而，醫(yī)改實(shí)施的成效到底如何，是我們需要進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)查研究的。本研究著眼于《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》下基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)行現(xiàn)狀，以W街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，探求其運(yùn)行過程中存在的新問題并提出建議，構(gòu)建政府、社區(qū)、居民三方的合作治理方案，以促進(jìn)其發(fā)展。

一、研究方法

調(diào)查中我們主要采取以下幾種研究方法：

1.問卷調(diào)查法：編寫《關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的問卷》、《關(guān)于基層醫(yī)療服務(wù)工作的問卷》、《關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心滿意度調(diào)查》，了解基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行情況及居民對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，從而發(fā)掘基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給與居民需求的矛盾所在。

2.個案分析法：對單一的研究對象進(jìn)行深入而具體的研究，分別以醫(yī)護(hù)人員、居民、就診人員為對象進(jìn)行調(diào)查。

3.訪談法：對醫(yī)護(hù)人員、居民、就診人員進(jìn)行訪談式調(diào)查，了解基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量及醫(yī)護(hù)人員的待遇、居民滿意度。

4.文獻(xiàn)研究法：參考新公共服務(wù)理論、自治組織理論和社區(qū)管理理論相關(guān)書籍，為調(diào)查提供理論支持。

二、調(diào)查結(jié)果分析

本次調(diào)查，針對居民進(jìn)行的滿意度調(diào)查，共發(fā)放120份問卷，有效問卷112份；針對就診人員調(diào)查，共發(fā)放120份問卷，有效問卷112份；針對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，共發(fā)放20份問卷，有效17份。

1.存在的問題。國內(nèi)許多學(xué)者都對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)行狀況做過一系列的研究，發(fā)現(xiàn)了一些問題，如：投入經(jīng)費(fèi)不足、醫(yī)療人員素質(zhì)有待提高、人才匱乏等。根據(jù)調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)了一些新問題。

（1）基本藥物使用率低，采購不規(guī)范，定價(jià)不合理。首先，基本藥物范圍小。至2012年為止國家基本藥物種類已經(jīng)擴(kuò)大至520種，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥物仍然滿足不了居民的需求，據(jù)調(diào)查，有39.3%的居民表示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品種類不齊全，同時(shí)，基本藥物使用率僅為70%。其次，基本藥物采購不規(guī)范。有關(guān)部門指出“堅(jiān)持以?。▍^(qū)、市）為單位網(wǎng)上集中采購，落實(shí)招采合一、量價(jià)掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等制度”。據(jù)調(diào)查，中心的藥物都是自行上網(wǎng)采購的，雖然政策已經(jīng)頒布并開始實(shí)行，但是地方對政策的落實(shí)出現(xiàn)了滯后的現(xiàn)象。最后，基本藥物定價(jià)不合理。中心的基本藥物對居民實(shí)行零差價(jià)銷售，但是仍有不少居民表示基本藥物價(jià)格太高。這是因?yàn)榛舅幬锊少彿绞讲灰?guī)范導(dǎo)致藥物價(jià)格存在偏高的情況?；舅幬飳儆跍?zhǔn)公共產(chǎn)品，政府可以運(yùn)用其“暴力潛能”降低界定、談判和實(shí)施作為經(jīng)濟(jì)交換基礎(chǔ)的契約所引起的費(fèi)用，并且取得相對合理的價(jià)格。但是若由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購，則會由于信息不對稱以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品流通供求中的雙重壟斷地位，扭曲藥品的價(jià)格。此外，在調(diào)查中，有35.7%的居民認(rèn)為藥價(jià)不合理。同時(shí)，也有醫(yī)生表示基本藥物的價(jià)格甚至高于正常藥物，導(dǎo)致醫(yī)生看病開藥無從下手。

（2）計(jì)劃生育指導(dǎo)、健康教育指導(dǎo)工作不到位，健康檔案建立難度大。在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)75%的居民沒有接受過計(jì)劃生育指導(dǎo)、健康教育指導(dǎo)工作。同時(shí)，健康檔案的建立也由于政府宣傳不到位、居民防保意識未跟上、醫(yī)護(hù)人員缺乏等問題導(dǎo)致困難重重。

（3）10元診療費(fèi)遲遲未落實(shí)。《意見》規(guī)定“全面實(shí)施一般診療費(fèi)，各地結(jié)合實(shí)際合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，原則上10元左右”。調(diào)查顯示，由于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局沒有下發(fā)文件要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施10元診療費(fèi)政策，因此中心也沒有實(shí)施這一項(xiàng)政策，75%的居民都不知道這項(xiàng)政策。

（4）政府撥款不及時(shí)。根據(jù)調(diào)查情況顯示，政府對中心撥款不及時(shí)，有醫(yī)護(hù)人員在調(diào)查中表示幾乎每個月的工資都會有拖欠情況。我們了解到，中心的政府撥款由財(cái)政部撥給衛(wèi)生局，再由衛(wèi)生局下發(fā)給衛(wèi)生服務(wù)中心，這一做法增加了財(cái)政流轉(zhuǎn)的中間環(huán)節(jié)，使得資金落實(shí)存在時(shí)效性問題。

2.原因分析。

（1）政府政策制定程序的漏洞。政策規(guī)劃應(yīng)注重可行性分析認(rèn)真考慮主客觀多種因素?！?0元診療費(fèi)”難以貫徹實(shí)施的根本原因在于政府在制定政策過程中缺乏相應(yīng)的合理性。從總體來看，診療費(fèi)10元包干，對于患者是則可以降低不少費(fèi)用。但是，這是從整體考慮的。一旦分?jǐn)偟饺司紊?，一些利好就會被大眾化，畢竟，有些患者在門診中并不用接受輸液等相關(guān)治療服務(wù)。所以，一些患者自然就會覺得多掏錢了，自然就不會接受這項(xiàng)政策了。

（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給中的市場缺陷。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多由政府進(jìn)行投資創(chuàng)辦，缺乏市場競爭機(jī)制，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給缺乏活力。同時(shí)，基本藥物采購目前仍是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自行負(fù)責(zé)，使藥物供給缺乏競爭，最后導(dǎo)致價(jià)格扭曲。

（3）社區(qū)動員力度不足。所謂社區(qū)動員，指的是把滿足這區(qū)居民需求的社會目標(biāo)轉(zhuǎn)化成為社區(qū)成員廣泛參與的社會行動過程。社區(qū)動員對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給的質(zhì)量具有十分重要的意義。然而，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏與社區(qū)的合作，導(dǎo)致宣傳不到位，動員力度不足，使居民的保健意識不足，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員缺乏信任，最終導(dǎo)致相關(guān)服務(wù)功能的不到位。

三、對策及建議

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展對國家的基層醫(yī)療具有深遠(yuǎn)意義，為了進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)行活力，解決現(xiàn)存的問題，我們提出了以下的對策及建議。

1.堅(jiān)持政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給中的主導(dǎo)地位。

（1）增強(qiáng)政府政策規(guī)劃可行性。政策規(guī)劃應(yīng)注重可行性分析，認(rèn)真考慮主客觀多種制約因素，特別是人員方面的因素。凡是涉及民眾合法權(quán)益有重大影響的政策都應(yīng)該舉行聽證會，征求群眾意見。

（2）撥款及時(shí)完整。政府從本國現(xiàn)有國情出發(fā)，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展，安排財(cái)政撥款。雖然撥款遠(yuǎn)不能滿足中心需要，但是迫在眉睫的問題是資金超過規(guī)定實(shí)效，從而影響中心部分計(jì)劃的開展和落實(shí)。特別突出的是醫(yī)護(hù)人員的工資到賬問題。這不僅會影響其工作積極性，還削弱了政府的公信力、合法性。

（3）加強(qiáng)藥物采購的監(jiān)管。監(jiān)督管理必須采取政府和居民相結(jié)合的辦法，沒有政府參與，監(jiān)督就沒有權(quán)威，管理就沒有效力；沒有居民參與，監(jiān)督不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，不能表明問題是否具有嚴(yán)重性和普遍性。對于藥物采購問題，可以定期舉行聽證會，同時(shí)定期公布藥物采購清單，設(shè)置反饋專線或?qū)冢罱K達(dá)到監(jiān)督實(shí)效。

2.積極利用競爭機(jī)制健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給。奧斯本認(rèn)為“競爭是促進(jìn)革新的永恒動力，而政府通常是缺乏這種動力的”。在競爭的市場中，市場主體應(yīng)該是多元化的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場也是如此，只有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主體多元化，引導(dǎo)社會多方力量參與，通過政府、社團(tuán)、居民群眾、個人舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的有序競爭，才能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)煥發(fā)蓬勃生機(jī)與活力。當(dāng)然，競爭也不是放任自流的東西。奧斯本認(rèn)為，不經(jīng)規(guī)范的競爭很可能導(dǎo)致嚴(yán)重的社會問題。為此，公共政策必須建立競爭規(guī)則，防止壟斷或其他不公平的出現(xiàn)。

3.發(fā)揮社區(qū)在配合衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)功能實(shí)現(xiàn)中的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要解決社區(qū)的衛(wèi)生問題，關(guān)系到社區(qū)居民的利益。因此，要加強(qiáng)社區(qū)宣傳，增強(qiáng)社區(qū)居民的防保意識，提高居民對衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的信任度，這必定能為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康檔案的建立以及相應(yīng)功能的實(shí)現(xiàn)減少阻力。同時(shí)，加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的綜合協(xié)調(diào)，組織動員，積極參與社區(qū)健康活動。

四、結(jié)語

從分析W街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)狀出發(fā)，通過調(diào)查研究并結(jié)合公共管理理論提出合作性治理的解決策略以解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行存在的一些問題。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作性治理要想實(shí)施可能還需要很長一段路要走，無論從法律上還是政策上，在履行各自的公共責(zé)任的同時(shí)，形成多方治理的局面，為切實(shí)解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行困境而共同努力。

作者簡介：范蘊(yùn)玉（1992-），女，江蘇無錫人，大學(xué)本科，研究方向：公共事業(yè)管理；周正芳（1991-），女，江蘇六合人，大學(xué)本科，研究方向：公共事業(yè)管理；王溢（1991-），女，江蘇如皋人，大學(xué)本科，研究方向：市場營銷。

通訊作者：張宇（1970-），女，江蘇揚(yáng)州人，副教授，研究生導(dǎo)師，研究方向：行政管理公共政策。

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