156例爆裂性眶壁骨折的臨床法醫(yī)學(xué)分析

劉彥軍　王建寧　李紅偉

摘 要：在人身傷害案件中，爆裂性眶壁骨折約占3%，且多為鄰里糾紛導(dǎo)致的傷害。在處理此類傷害案件中，損傷程度的鑒定非常關(guān)鍵?？舯诠钦塾械念A(yù)后較好，不會留有功能障礙；有的可能產(chǎn)生復(fù)視，留下眼球內(nèi)陷和眼球運動障礙等后遺癥。只有做到公平、公正、準(zhǔn)確地鑒定，才能把案件處理好。在日常法醫(yī)鑒定工作中，通過對156例爆裂性眶壁骨折進(jìn)行法醫(yī)學(xué)分析，并結(jié)合實際辦案，提出一些鑒定建議，希望為同行提供一些參考。

關(guān)鍵詞：臨床法醫(yī)學(xué)；眶壁骨折；CT；MRI

中圖分類號：R779.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-6835（2014）13-0150-02

1 關(guān)于爆裂性眶壁骨折的資料

156例爆裂性眶壁骨折鑒定資料均為我市公安機(jī)關(guān)1998—2014年臨床法醫(yī)學(xué)鑒定中的實際案例資料。在156例爆裂性眶壁骨折的傷者中，男性131例，占84%，女性25例，占16%；年齡大多在18～50歲，共128例，占82%，12～18歲15例，占9.6%，50～70歲13例，占8.4%；單側(cè)骨折144例，占92.3%，雙側(cè)骨折12例，占7.7%.156例傷者均有眼部遭受鈍性外力史，不同程度地存在眼瞼腫脹、瘀血、眼瞼裂傷、皮下氣腫、球結(jié)膜下出血、復(fù)視、眼球運動障礙等癥狀。

156例患者均通過眼眶CT和MRI檢查進(jìn)行確診，受傷原因有：拳擊傷132例，占84.6%；磚石棍棒傷18例，占11.5%；車禍傷6例，占3.9%.臨床檢查結(jié)果為：眼瞼腫脹、瘀血、結(jié)膜下出血的有145例，外觀正常的有11例，眼球內(nèi)陷的有37例，復(fù)視有 21例，鼻出血的有19例，眼球運動障礙的有25例。CT診斷結(jié)果為：單純性眶內(nèi)壁骨折的有105例，單純性下壁骨折有21例，單純性外壁骨折的有3例，眶內(nèi)壁伴下壁骨折的有25例，眶內(nèi)壁伴上壁骨折的有2例。

2 爆裂性眶壁骨折形成機(jī)制

眼眶壁是由額骨、蝶骨、顴骨、上頜骨、顎骨、篩骨和淚骨組成的四面錐體型深腔，底朝前外，尖向后，分上、下、內(nèi)側(cè)、外側(cè)四壁。除外壁外，其余三壁尤其是眶內(nèi)側(cè)壁篩骨紙板骨質(zhì)最薄?？魞?nèi)容物為脂肪組織、筋膜、眼肌和眼球等。由于眼球很有韌性，因此當(dāng)眼部遭受到暴力作用時，其沖擊力會通過眶內(nèi)容物傳到眶壁四周，導(dǎo)致薄弱處的眶壁骨折。骨折以眶內(nèi)側(cè)壁和下壁最為常見，可單發(fā)于內(nèi)側(cè)壁或下壁，也可同時發(fā)生。如果暴力來自眶外側(cè)壁，擊中眶外側(cè)壁或顴部，就會使額顴縫骨折，并延續(xù)至眶下壁。受傷原因多見于徒手拳擊眼部，少見其他工具致傷。

3 爆裂性眶壁骨折的診斷

爆裂性眶壁骨折的診斷，首先要有明確的外傷史和典型的臨床表現(xiàn)。X線片很難診斷，要借助水平位加冠狀位CT掃描進(jìn)行診斷，必要時加矢狀位和MRI進(jìn)行檢查。CT不僅能清晰地顯示眶壁骨折線、骨折碎片和遠(yuǎn)端骨凹陷移位情況，還能確定眶內(nèi)出血、積氣，內(nèi)直肌腫脹，篩竇積血，眼球結(jié)構(gòu)紊亂、內(nèi)陷和視神經(jīng)、眼球后脂肪組織的損傷情況。在眼部損傷鑒定中，應(yīng)及時對傷者進(jìn)行眼眶CT檢查，以確定有無眼眶骨折，必要時還要加做MRI檢查。在區(qū)別新鮮與陳舊性骨折時，可通過CT和MRI進(jìn)行檢查。如果發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)積血、眼外肌嵌頓、內(nèi)直肌及下直肌增粗且邊緣不清、眶內(nèi)脂肪組織疝出且邊界不清，則可以確定為新鮮骨折；如果發(fā)現(xiàn)內(nèi)直肌及下直肌增粗，但邊緣規(guī)整，且疝出組織呈局限性，與眶壁及周圍組織界限清楚，則可以確定為陳舊性骨折。在156例眶壁骨折中，通過調(diào)查案卷、查閱病歷資料和進(jìn)行CT和MRI檢查，認(rèn)定147例為新鮮骨折，6例為陳舊性骨折。

4 爆裂性眶壁骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定

2014-01-01前，依據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》共對137例眶壁骨折的傷者進(jìn)行了鑒定。對于無眼球結(jié)構(gòu)損傷、無功能障礙、無面容損毀的傷者，依據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第七條（二）款規(guī)定，評定為輕傷，共128例；部分爆裂性眶壁骨折并發(fā)眼球內(nèi)陷（眼球內(nèi)陷達(dá)5 mm以上）和嚴(yán)重復(fù)視，致使容貌嚴(yán)重?fù)p毀，并嚴(yán)重影響到工作、生活的傷者，依據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第二十二條規(guī)定，評定為重傷，共9例。

2014-01-01，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部和司法部發(fā)布的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》開始實施，我中心受理了19例眶壁骨折的損傷鑒定。對于眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折無功能影響，或出血吸收和水腫消退后，眼球運動功能障礙得到緩解，預(yù)后不留功能障礙的為單純性眶內(nèi)壁骨折；一側(cè)單純性眶內(nèi)壁骨折的傷者，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.2.5d，評定為輕微傷，共13例；其余一側(cè)眶壁骨折（單純眶內(nèi)壁骨折除外）的傷者，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.2.4f，評定為輕傷二級，共5例；兩眼上、下、內(nèi)、外共8個眶壁中2個以上任意眶壁骨折的傷者，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.2.3g，評定為輕傷一級。有1例患者為眶內(nèi)壁和下壁骨折，定為輕傷一級。

我中心對2014-01-01以前鑒定的128例輕傷案例，按照新的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》重新進(jìn)行了臨床法醫(yī)學(xué)分析。依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，128例傷者中，26例為輕傷一級，35例為輕傷二級，與原鑒定基本一致；72例為輕微傷，級別低于原鑒定標(biāo)準(zhǔn)。絕大部分眶內(nèi)側(cè)壁骨折無功能影響，且預(yù)后較好，也不留功能障礙的，應(yīng)評定為輕微傷，新的鑒定標(biāo)準(zhǔn)就符合了這一要求。綜合分析，新的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對爆裂性眶壁骨折的鑒定，具有科學(xué)性、規(guī)范性和公正性，更有利于辦案單位處理案件。

參考文獻(xiàn)

[1]秦啟生，張秦初.臨床法醫(yī)學(xué)[M].北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2004.

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[3]公安部刑事偵查局.人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)釋義[M].北京：中國人民公安大學(xué)出版社，2013.

作者簡介：劉彥軍（1975—），男，主檢法醫(yī)師，2000年畢業(yè)于山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，主要從事法醫(yī)工作。

〔編輯：王霞〕

Abstract： In personal injury cases， orbital blowout fractures account for about 3%， and more for neighborhood disputes caused injury. In dealing with such injury cases， the extent of damage identification is critical. Some good prognosis orbital fracture， will not leave dysfunction； some may produce diplopia， leaving enophthalmos and eye movement disorders and other complications. Only to be fair， impartial and accurate identification， in order to deal with the case. In everyday forensic work， through the 156 cases of orbital blowout fracture forensic analysis， combined with the practical handling， make some identification suggestions， hoping to provide some reference for the peer.

Key words： clinical forensic medicine； orbital fracture； CT； MRIendprint