臨床基本護理技術(shù)風險-頻次圖的設計及應用

畢娜，郭尉，王建榮

(1.解放軍總醫(yī)院 護理部，北京 100853；2.解放軍第309醫(yī)院 骨科中心，北京100091；3.解放軍陸軍船艇學院 門診部，江蘇 鎮(zhèn)江 212003)

臨床基本護理技術(shù)風險-頻次圖的設計及應用

畢娜1,2，郭尉3，王建榮1

(1.解放軍總醫(yī)院 護理部，北京 100853；2.解放軍第309醫(yī)院 骨科中心，北京100091；3.解放軍陸軍船艇學院 門診部，江蘇 鎮(zhèn)江 212003)

目的評價臨床常用基本護理技術(shù)風險等級，繪制臨床基本護理技術(shù)風險-頻次圖，為護士分層管理和護理技術(shù)授權(quán)提供借鑒。方法采用自行設計的《20項臨床常用基本護理技術(shù)風險半定量評價表》，對2012年10月北京市3所三級甲等醫(yī)院臨床常用20項基本護理技術(shù)風險發(fā)生可能性、風險威脅性和護理糾紛可能性進行評價，同期統(tǒng)計3所醫(yī)院上述20項基本護理技術(shù)的操作次數(shù)，應用CHISS 2011統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。結(jié)果20項臨床常用的基本護理技術(shù)風險值和操作頻次構(gòu)成比的散點圖顯示：風險值R≥6為高風險操作，6>R≥3為中風險操作，R<3為低風險操作；操作頻次的構(gòu)成比≥10%為高頻次操作。高風險高頻次操作項目共計0項；高風險低頻次操作項目共計3項，分別為PICC穿刺、PICC維護和動脈采血；中風險低頻次操作項目共計11項，分別為留置導尿、吸痰、鼻飼、灌腸、臥位護理、靜脈輸液、靜脈采血、特殊口腔護理、膀胱沖洗、靜脈注射和吸氧；中風險高頻次操作項目共計1項，為靜脈續(xù)滴；低風險低頻次操作項目共計3項，分別為肌內(nèi)及皮下注射、霧化吸入和會陰護理；低風險高頻次操作項目共計2項，分別為生命體征及出入量觀察記錄和床單元整理。結(jié)論基本護理技術(shù)風險-頻次圖可指導護士分層管理和分級培訓，提高護理風險管理的預見性和滿意度。

基本護理技術(shù)；風險評價；護士分層管理；護理滿意度；護理管理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(5)：25-27,55]

護理技術(shù)管理是臨床護理管理的重要組成部分，也是護理人力資源管理的依據(jù)。各項常用護理技術(shù)操作資質(zhì)授權(quán)是護理技術(shù)管理的核心內(nèi)容，但是目前尚無規(guī)范的授權(quán)標準。護理風險指該項基本護理技術(shù)對護士、患者和家屬可能帶來的身心傷害，包括各種護理并發(fā)癥、護理失誤、差錯、事故以及引發(fā)的護理投訴、糾紛[1]。本研究在對臨床常用基本護理技術(shù)風險等級評價的基礎上，結(jié)合操作頻率，繪制臨床基本護理技術(shù)風險-頻次圖，以期為護士分層管理和護理技術(shù)授權(quán)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料 2012年10月，北京市3所三級甲等醫(yī)院臨床常用的動脈采血、PICC穿刺、吸痰、灌腸、留置導尿、靜脈注射、特殊口腔護理、PICC維護、靜脈采血、吸氧、臥位護理、胃管、會陰護理、霧化吸入、膀胱沖洗、注射、靜脈輸液、生命體征和出入量、靜脈續(xù)滴、床單元整理等20項基本護理技術(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床常用基本護理技術(shù)風險評價 評價量表借鑒風險半定量評價LEC評價法[2-3]，自行設計《20項臨床常用基本護理技術(shù)風險半定量評價表》，分別評價某一項基本護理技術(shù)操作風險發(fā)生可能性(probability，P)、風險威脅性(severity，S)和護理糾紛可能性(nursing tangle probability，T)。風險可能性是指該項技術(shù)在操作過程中發(fā)生護理風險的概率，10=完全可以預料；6=相當可能；3=可能，但不經(jīng)常；1=可能性小，完全意外；0.5=很不可能，可以設想；0.2=極不可能；0.1=實際不可能。風險威脅性是指該項技術(shù)發(fā)生的護理風險對患者、家屬、探視者甚至醫(yī)務人員本身可能產(chǎn)生的潛在傷害的嚴重程度，10=威脅生命的嚴重情況，甚至死亡，0.1=幾乎無傷害。護理糾紛可能性是指該項技術(shù)在操作過程中引發(fā)護理糾紛、投訴或患者不滿意的概率，10=連續(xù)發(fā)生；6=每天工作時間內(nèi)發(fā)生；3=每周一次或偶然發(fā)生；2=每月發(fā)生一次；1=每年發(fā)生幾次；0.5=非常罕見發(fā)生。每一項基本護理技術(shù)的風險值(R)為測得的該項操作風險可能性、風險威脅性和護理糾紛可能性的算術(shù)平均數(shù)。

本研究采用目的抽樣法在上述3所醫(yī)院隨機抽取60名護理人員，其中初級職稱20名、中級職稱20名、高級職稱20名，均為目前從事臨床護理工作或臨床護理管理的一線護理工作人員，對其進行上述問卷測評。由經(jīng)過培訓的4名調(diào)查員，分別采取現(xiàn)場調(diào)查、電話訪談和電子郵件的方式發(fā)放量表60份，回收60份，有效回收率均為100%。

1.2.2 臨床常用基本護理技術(shù)工作量 同期統(tǒng)計3所醫(yī)院上述20項基本護理技術(shù)的操作次數(shù)。

1.3 量表性能檢驗 對自行設計的《20項臨床常用基本護理技術(shù)風險半定量評價表》采用重測信度和評定者間信度評價量表的穩(wěn)定性。重測信度由同一名評定者指導相同的20名護士兩次使用本量表進行風險評價，間隔1個月，重測相關系數(shù)為0.89；評定者間信度由兩名評定者分別指導20名護士使用量表，評定者間信度相關系數(shù)為0.81。采用專家效度評價量表的有效性。選擇6名護理專家，包括護理部主任2名、主任護師1名、副主任護師2名、護理學院院長1名，依研究目的符合程度、語言表述的清晰性給予評分及意見。評分方式采用1～5分計分制，1分表示無意義，不需列入；2分表示非必要，無需列入；3分表示重要的，但是需修訂；4分表示重要且適合；5分表示非常重要。綜合6位專家、得分在3分以上的項目予以采用，3分以下的項目做適度修訂或刪除。將每個項目3分以上的專家人數(shù)除以專家總?cè)藬?shù)，得到專家效度，結(jié)果顯示該效度為0.96。

2 結(jié)果

2.1 臨床常用基本護理技術(shù)操作頻次構(gòu)成比和風險值 見表1,構(gòu)成比較高的前3項依次為床單元整理、生命體征和出入量以及靜脈續(xù)滴；風險值較高的前3項依次為PICC穿刺、PICC維護以及動脈采血。

2.2 臨床常用基本護理技術(shù)風險-頻次圖 20項臨床常用的基本護理技術(shù)按風險值和操作頻次構(gòu)成比描繪散點圖。風險值R≥6為高風險操作，6>R≥3為中風險操作，R<3為低風險操作；操作頻次構(gòu)成比≥10%為高頻次操作。圖中可見，高風險高頻次操作項目共計0項；高風險低頻次操作項目共計3項，分別為PICC穿刺、PICC維護和動脈采血；中風險低頻次操作項目共計11項，分別為留置導尿、吸痰、鼻飼、灌腸、臥位護理、靜脈輸液、靜脈采血、特殊口腔護理、膀胱沖洗、靜脈注射和吸氧；中風險高頻次操作項目共計1項，為靜脈續(xù)滴；低風險低頻次操作項目共計3項，分別為肌內(nèi)及皮下注射、霧化吸入和會陰護理；低風險高頻次操作項目共計2項，分別為生命體征及出入量觀察記錄和床單元整理。

表1 臨床常用20項基本護理技術(shù)操作頻次構(gòu)成比和風險值

圖1 20項臨床常用基本護理技術(shù)風險-頻次圖

3 討論

3.1 基本護理技術(shù)風險-頻次圖可為護士分層管理提供依據(jù) 分層次管理和使用是護理人力資源管理的趨勢[4]，也是醫(yī)院等級評審標準的具體要求[5]。本研究結(jié)果顯示，20項臨床常用護理操作中,高風險操作為3項，操作次數(shù)占總次數(shù)的3.11%；中風險操作為12項，操作次數(shù)占總次數(shù)的45.95%；低風險操作為5項，操作次數(shù)占總次數(shù)的50.94%。此結(jié)果可以作為醫(yī)院護理質(zhì)量與安全管理委員會護士賦予操作授權(quán)依據(jù)。對高年資的注冊護士，授權(quán)進行高風險護理技術(shù)操作；中年資的注冊護士，授權(quán)進行完成中風險護理技術(shù)操作；低年資注冊護士授權(quán)進行低風險技術(shù)操作；床單元整理、生命體征及出入量觀察和記錄這兩項低風險高操作頻次的護理技術(shù)，可以在注冊護士的指導下，授權(quán)實習護士、助理護士完成。由此，建立臨床基本護理技術(shù)操作分層授權(quán)管理制度。另外，本研究結(jié)果還用于指導臨床科室護理人力資源配備。目前三級甲等綜合醫(yī)院評審標準要求床護比不低于1∶0.4[6]，但是對具體的人員構(gòu)成并沒有明確規(guī)定。本研究顯示，高、中、低風險操作頻次的比值約為1∶15∶17，考慮到優(yōu)質(zhì)護理服務責任小組工作模式的客觀要求，適當增加高年資護士的比例，承擔責任組長的工作。因此，將臨床科室高、中、低年資護士比例調(diào)整為3∶14∶16，此結(jié)果作為醫(yī)院整合臨床科室護理人力資源的參考依據(jù)。

3.2 基本護理技術(shù)風險-頻次圖可為護士分級培訓提供借鑒 目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院根據(jù)護理工作年限[7]、職稱、學歷、工作實績、綜合能力[8]等標準，對護理人員進行分級培訓，使用較多的護士分級方法為N0～N4分級法[9]。本研究結(jié)果提示，臨床常用的20項基本護理技術(shù)操作中，尚沒有高風險高頻次的操作項目,中、低風險的基本護理技術(shù)占96.89%，適合臨床注冊護士普遍掌握和應用。床單元整理、生命體征及出入量觀察和記錄這兩項風險等級低、操作頻次多的技術(shù)，是N0級護士培訓的重點;N1級護士技術(shù)培訓應以由低風險操作技術(shù)開始，逐漸增加中等風險操作項目的培訓數(shù)量；在N2級時，需要掌握全部中、低風險的基本護理技術(shù)操作。高風險的3項技術(shù)操作中，PICC導管維護和動脈采血是所有N3、N4級護士的培訓內(nèi)容，PICC穿刺技術(shù)應該結(jié)合?？谱o士培訓[10]，選擇部分N4級護士作為臨床護理專家培養(yǎng),從而使護士分級培訓更有計劃性和有效性，保證護士培訓與臨床之間的融合。

3.3 基本護理技術(shù)風險-頻次圖可提高護理管理的預見性 在護理管理工作中，高危風險的識別和監(jiān)控是提高管理效率和效果的重要手段。本研究在風險評價的基礎上，繪制了基本護理技術(shù)風險-頻次圖，直觀地顯示各項操作的風險等級，可以起到警示的作用，提高護理人員風險防范的警覺性和預見性。另外，在臨床護理管理過程中，操作頻次越多的技術(shù)項目，對住院患者滿意度影響越大。本研究結(jié)果還顯示，床單位整理、生命體征觀察、靜脈續(xù)滴等3項護理技術(shù)風險值的構(gòu)成中，護理糾紛可能性所占比例較護理技術(shù)風險發(fā)生可能性、風險威脅性高，且多為護理投訴。因此，應采取有效措施，著力改善這三項技術(shù)的服務質(zhì)量，以提升護理服務品質(zhì)。

[1] 倪紅兵.如何正確理解和運用LEC風險評價法[J].世界標準化與質(zhì)量管理,2008,4(1):45-46.

[2] 馮建柱,吳磊,李洪利.危險源辨識和風險評價方法探討[J].化工安全與環(huán)境，2007,20(18):16-17.

[3] Tran D T,Johnson M.Classifying nursing errors in clinical management within an Australian hospital[J].Int Nurs Rev,2010,57(100):454-462.

[4] 畢娜,王建榮.靜脈輸液技術(shù)環(huán)節(jié)風險評價的研究[J].護理管理雜志,2011,11(11):761-763.

[5] 劉慧珠,李靜,徐筱萍,等.醫(yī)院評審“圍評審期”的護理管理對策[J].解放軍護理雜志,2011,28(10A):62-64.

[6] 衛(wèi)生部醫(yī)管司指導,中國醫(yī)院協(xié)會.三級綜合醫(yī)院評審標準條款評價要素與方法說明(2011年版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：3.

[7] 徐文華,鄭建華.分層次帶教在血液透析?？谱o士培訓中的應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2011,32(16):2670-2671.

[8] 劉于,朱娟.專科護士的培訓與管理[J].護理研究,2011,25(12A):3180-3181

[9] 于曉初.探索護士分層管理 提升護理管理科學化水平[EB/OL].[2013-01-05].http://medicine.people.com.cn/n/2012/1017/c196873-19294415.html.

[10]Gerry A.Quality and safety education for nurses competencies and the clinical nurse specialist role[J].Clin Nurse Special,2011,1(1):28-32.

(本文編輯：陳曉英)

DesignandApplicationoftheRisksandFrequencyGramofBasicClinicalNursingTechniques

Bi Na1,2,Guo Wei3,Wang Jianrong1

(1.Nursing department，the PLA General Hospital，Beijing 100853，China;2.Department of Neurosurgery，309th Hospital of PLA，Beijing 100091，China;3.Clinic Department，ZhenJiang Watercraft College of PlA，Zhen Jiang 212003，Jiang Su Province，China)

Author: Wang Jianrong, Email: wangjr@plagh.com.cn

ObjectiveTo evaluate the risks of clinical basic nursing techniques，drawing a scatter gram of the risks and frequency of the techniques，offering references for hierarchical management and technology licensing of nursing.Methods20 kinds of basic nursing techniques being used in 3 hospitals in Beijing were evaluated by self-designed LEC rating scales in Oct.2012，including the probability，severity and probability of nursing tangle.The frequency of each nursing techniques were counted concurrently.All the data were analyzed with the CHISS 2011 software.ResultsThe scatter diagram shows that the 20 techniques were divided into 4 kinds according to the risks scales and frequency.Among them,there were 3 high risks low frequency techniques，which included PICC puncture，PICC management and arteriopuncture;11 mild risks low frequency techniques，including indwelling catheterization，sputum suction，tube feeding，enemata，lying position，intravenous infusion，venous blood collection，special oral care，bladder irrigation，intravenous injection and oxygen inhalation；1 mild risks high frequency technique，which was continued intravenous infusion;3 low risks low frequency techniques，which were intramuscular and subcutaneous injection，aerosol inhalation and diaper care;2 low risks high frequency techniques，which were measurement of the vital signs and bed making.ConclusionRisks and frequency gram of basic nursing techniques can direct the training and management of nursing resources hierarchically，and improve the foreseeability and satisfaction of nursing risk management and pertinence to improve the satisfaction level.

basic nursing techniques;risk assessment;nursing resources hierarchically management;nursing satisfaction;nursing management

2013-04-24

2013-10-04

軍隊“十一五”面上課題(06MA051)

畢娜，碩士，主任護師，從事心腦血管重癥監(jiān)護工作

王建榮，E-mail:wangjr@plagh.com.cn

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.05.007

R197.323

A

1008-9993(2014)05-0025-04