PBL結(jié)合案例教學(xué)法在針灸學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

石 佳，劉金芝，劉 密，王 超，田浩梅，沈 菁，常小榮，王德軍

（湖南中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，湖南 長沙 410208）

在醫(yī)學(xué)教育國際化發(fā)展的框架下，現(xiàn)階段社會對高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的需求，意味著必須建立與培養(yǎng)高素質(zhì)人才相適應(yīng)的新教學(xué)模式。以問題為中心的教學(xué)法（PBL）和案例教學(xué)法都是近年來我國醫(yī)學(xué)教育改革中涌現(xiàn)出的新型教學(xué)方法。針灸學(xué)既是由基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)到臨床課學(xué)習(xí)的過渡，也是從醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)到進(jìn)行臨床實(shí)踐的橋梁，具有承上啟下的特有的學(xué)科地位，將PBL與案例教學(xué)法有機(jī)結(jié)合引入針灸學(xué)教學(xué)，可將抽象、枯燥的理論知識變得形象、生動，由此可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于學(xué)生對知識的理解和掌握，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。本文對PBL結(jié)合案例教學(xué)法在針灸學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

一、研究內(nèi)容

1.案例教學(xué)法。案例教學(xué)法是一種具有啟發(fā)性、實(shí)踐性的教學(xué)法。20世紀(jì)初，哈佛大學(xué)創(chuàng)造了案例教學(xué)法。案例教學(xué)法改變了過去傳統(tǒng)的“灌輸式”理論教學(xué)模式，把真實(shí)的情景加以典型化處理，以學(xué)生為主體，通過引導(dǎo)學(xué)生對案例進(jìn)行討論分析，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力。針對傳統(tǒng)的臨床課程教學(xué)思路存在思維方式不協(xié)調(diào)、學(xué)習(xí)效率事倍功半的弊端，它的主要特征是重思考過程和培養(yǎng)解決問題的能力，而不重傳授終極真理及前人經(jīng)驗(yàn)。案例教學(xué)需要課前花費(fèi)大量時(shí)間精心選取，撰寫案例，課堂上對于案例的分析把握對教師都提出了更高要求。有效的案例教學(xué)應(yīng)將案例的內(nèi)容有機(jī)地貫穿于整個(gè)教學(xué)過程中，應(yīng)用生動的案例教學(xué)法向?qū)W生全面系統(tǒng)地傳授理論知識成為案例式教學(xué)成敗的關(guān)鍵。在針灸學(xué)教學(xué)中實(shí)施案例教學(xué)法，不僅可以鍛煉學(xué)生運(yùn)用已學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)等知識提升分析問題和解決問題的能力，還可以鍛煉學(xué)生運(yùn)用針灸知識診療疾病的能力，為學(xué)生臨床實(shí)習(xí)和畢業(yè)后盡快適應(yīng)針灸臨床工作崗位打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)即問題式學(xué)習(xí)（Problem based learning，PBL）教學(xué)，是20世紀(jì)60年代末美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首先提出的一種教學(xué)方法，在1988年西太平洋醫(yī)學(xué)教育會議和世界醫(yī)學(xué)教育會議上學(xué)者們提出了推廣PBL法的倡議。目前它已成為國內(nèi)外醫(yī)科教育中較流行的教學(xué)法，而國內(nèi)的針灸學(xué)相關(guān)課程上的應(yīng)用已見報(bào)道，并且效果良好?！夺樉膶W(xué)》課程體系結(jié)構(gòu)主要包括上篇（經(jīng)絡(luò)腧穴）、中篇（刺灸法）、下篇（針灸治療）三個(gè)部分。其中，經(jīng)絡(luò)腧穴理論是基礎(chǔ)，刺灸法是臨床治療實(shí)踐操作的手段，針灸治療學(xué)是在理論和技能基礎(chǔ)上的綜合應(yīng)用。綜合本課程具有知識點(diǎn)多、實(shí)踐性強(qiáng)、涉及面廣等特點(diǎn)，適合采用PBL教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)。而針對目前中醫(yī)院校學(xué)生思維方式相對呆板、靈活性較差、解決臨床實(shí)際問題的能力有待提高等現(xiàn)狀，PBL教學(xué)模式正在因?yàn)樾枰灰?。它對學(xué)生的思維大有啟迪，而學(xué)生文獻(xiàn)查證、歸納總結(jié)、邏輯推理、口頭表達(dá)等能力也將在這個(gè)過程得到提升，對中醫(yī)類本科學(xué)生針灸學(xué)教育將起巨大的促進(jìn)作用。

3.PBL結(jié)合案例教學(xué)法在針灸學(xué)教學(xué)中的具體應(yīng)用。針灸學(xué)是一門既與多門基礎(chǔ)學(xué)科廣泛交叉，又與臨床學(xué)科緊密相聯(lián)的學(xué)科，使得針灸學(xué)這門學(xué)科課程內(nèi)容繁雜，與其他基礎(chǔ)學(xué)科相比，針灸學(xué)具有開展PBL結(jié)合案例教學(xué)的良好基礎(chǔ)。將PBL結(jié)合案例教學(xué)法引入針灸學(xué)教學(xué)，以問題為中心，以案例為主線，可將抽象、枯燥的理論知識變得形象、生動。教師將學(xué)生所需要掌握的理論知識融匯到一個(gè)典型生動的案例中，進(jìn)而對案例進(jìn)行分析、推理、判斷，解決案例中提出的問題。通過這個(gè)啟發(fā)式的教學(xué)過程可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，有助于學(xué)生對知識的理解和掌握，通過理論聯(lián)系實(shí)際有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

二、PBL結(jié)合案例教學(xué)法的實(shí)施過程

1.結(jié)合教學(xué)大綱，精心篩選教學(xué)案例。在針灸學(xué)教學(xué)中，教師應(yīng)結(jié)合教學(xué)大綱的要求，通過不同的途徑，精心篩選典型案例充實(shí)課堂教學(xué)。選擇具有真實(shí)性、科學(xué)性、實(shí)用性的案例，選擇具有針對性、描述性、分析性的案例，突出重點(diǎn)、難點(diǎn)和疑點(diǎn)，由淺入深，難易適度。運(yùn)用案例教學(xué)法的實(shí)例：①在腧穴教學(xué)中運(yùn)用案例教學(xué)法。腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的部位，也是臟腑經(jīng)絡(luò)之病理反應(yīng)處，又是接受針灸刺激的部位。腧穴掌握得好與壞，直接影響針灸的治療效果。但學(xué)生感到腧穴的定位、主治和操作難記難辨，容易混淆，也不知道如何應(yīng)用。教師在講解時(shí)，可結(jié)合臨床中的常見病和多發(fā)病輔助教學(xué)，幫助學(xué)生理解和掌握。如介紹天樞穴時(shí)，導(dǎo)入了以下案例：李××，男，32歲，教師。慢性泄瀉兩年余?；颊邇赡昵?，因出現(xiàn)腹痛泄瀉，大便如水樣，混雜粘液，曾使用中藥和抗生素治療無效，現(xiàn)仍泄瀉，每日3～5次，檢查：面色恍白，神志清，食欲不振，形體贏瘦，行動自如，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，中醫(yī)診斷為泄瀉，證屬脾氣虛弱。取穴：天樞、足三里、關(guān)元、三陰交均用艾條溫灸，每穴5～10 min，脾俞穴用捏脊法，上下提捏，使局部皮膚略見出血為度。以上治療每日1次，治療5次后，由稀水樣便轉(zhuǎn)為條狀軟便，苔薄白，脈和緩，效不更方，仍宗原方治療2次，納谷增加，面色轉(zhuǎn)為紅潤，苔、脈、大便均屬正常，隨訪6個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。按：該例患者，屬脾虛泄瀉，故治以健脾補(bǔ)氣，調(diào)理升降入手。天樞為大腸之募穴，為止瀉要穴，關(guān)元為小腸之募穴，為足三陰以經(jīng)與任脈之會，又是三焦之氣生發(fā)之處，灸之有補(bǔ)氣以壯元陽，而溫下焦之功；足三里、三陰交有健脾和胃助消化作用。配合捏脊療法，以理升降失調(diào)。以上兩法互為應(yīng)用，故久瀉應(yīng)手而愈。②在針灸治療教學(xué)中運(yùn)用案例教學(xué)法。針灸治療是經(jīng)絡(luò)、腧穴、針灸手法和中醫(yī)相關(guān)知識的綜合運(yùn)用，是灸理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合的具體表現(xiàn)。教師精心設(shè)計(jì)一些具有真實(shí)性、針對性和描述性、分析性的案例，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，提高學(xué)生分析疾病、診斷疾病和治療疾病的能力。如胃痛病，筆者導(dǎo)入了以下臨床典型案例：劉某，男，47歲，工人。有胃痛史近6年。胃脘痛常因受寒、疲勞、飲食不慎、情志不和而時(shí)有發(fā)生。前天因過食冰西瓜而致胃痛急性發(fā)作，表現(xiàn)為疼痛劇烈，伴惡心、腹脹、納少等癥，服藥物效果不好，遂來我科針治。檢查：劍突下壓痛，無反跳痛，患者呻吟，表情痛苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。西醫(yī)診斷為胃炎及胃潰瘍急性發(fā)作，中醫(yī)診斷為胃痛，證屬寒邪犯胃。取穴：中脘、內(nèi)關(guān)、梁丘、足三里；用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，中脘穴加溫針灸。其他穴位輪流行針。針后15min，疼痛稍緩，留針至痛完全停止。然后，再針胃俞、脾俞及后背部的壓痛點(diǎn)，針后拔罐。以上治療每日1次，2次治療后，疼痛基本消失，囑其繼續(xù)針灸以鞏固療效，連續(xù)治療10次后，癥狀完全消失，終止治療。案例中，患者即為寒邪客胃，其中，足三里為胃之下合穴“肚腑三里留”。中脘為腑會，胃之募穴。足三里為胃之下合穴，二者相合，屬募-下合配伍法，可通調(diào)腑氣，清熱化濕通滯止痛。天樞為大腸募穴，可通調(diào)腑氣。三陰交調(diào)理足三陰經(jīng)之氣血，通調(diào)氣機(jī)，通則不痛。中脘施以溫針灸，以暖胃散寒，行氣止痛，此寒者溫之之法。其他諸穴遍施瀉法，以移神止痛，故2次治療后，則疼痛基本消失。

2.以問題為中心，以案例為主線講解理論知識。圍繞問題進(jìn)行相關(guān)的理論知識講授，教學(xué)過程中通過豐富的情節(jié)和大量臨床圖片使案例生動展現(xiàn)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考。在課堂教學(xué)前，授課教師及全體學(xué)生都需要經(jīng)過正規(guī)的PBL教學(xué)法培訓(xùn)，統(tǒng)一思想認(rèn)識，深入了解該教學(xué)法的內(nèi)容、原則、方法和預(yù)期效果，以便在教學(xué)中更好地調(diào)動其主觀能動性，積極參與。教師選取內(nèi)、婦、兒、外等典型案例的針灸治療為題材，編寫包括病因病機(jī)、臨床特點(diǎn)、辨證分型、理化檢查、診斷及鑒別診斷、針灸治療思路（針灸處方、方義分析、加減用穴、操作方法）、研究動態(tài)等方面的教案，對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)。

3.明確學(xué)習(xí)小組。學(xué)生被隨機(jī)分為數(shù)小組，每組5～6人，選出一名組長，一名督導(dǎo)員；組長和督導(dǎo)員由小組成員分章節(jié)輪流擔(dān)任。

4.課前準(zhǔn)備。在授課前兩周將相應(yīng)案例資料發(fā)給學(xué)生，各組學(xué)生針對每份案例資料分析、整理，提出可能的問題假設(shè)，包括病因病機(jī)分析、臨床特點(diǎn)、辨證分型、診斷、針灸治療等可能出現(xiàn)的問題，由組長總結(jié)記錄。

5.明確“問題”。各組集中討論后確定“學(xué)習(xí)問題”，由組長分工，學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的知識和收集的資料，針對案例做出答案和總結(jié)，形成討論提綱或制作PPT幻燈片，學(xué)生分工完成各自的搜證和解答任務(wù)。

6.討論和解決“問題”。授課當(dāng)日各組集中討論。每次課每組由組長做主題發(fā)言，其他同學(xué)、指導(dǎo)教師共同參加討論，討論主持人由同學(xué)輪流擔(dān)任。討論后由學(xué)生針對本次內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)作課程總結(jié)。指導(dǎo)教師針對整個(gè)教學(xué)過程進(jìn)行總結(jié)分析，總結(jié)解決案例的思路、方法，分析指出學(xué)生在討論中出現(xiàn)的問題，在總結(jié)中再次強(qiáng)化需要掌握的知識點(diǎn)，讓學(xué)生在分析問題、解決問題的過程中培養(yǎng)良好的臨床思維和推理能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。

三、體會

將PBL結(jié)合案例教學(xué)法引入針灸學(xué)教學(xué)，同時(shí)輔以現(xiàn)代教學(xué)手段，發(fā)揮多角度、大信息量、系統(tǒng)性和交互性等教學(xué)優(yōu)勢，可以使整個(gè)教學(xué)過程針對性、實(shí)用性更強(qiáng)。PBL結(jié)合案例教學(xué)法有利于理論和臨床實(shí)踐的充分結(jié)合，既可以促進(jìn)教師自我完善，又可以培養(yǎng)學(xué)生分析、解決臨床實(shí)際問題的能力，達(dá)到教學(xué)相長的目的。PBL結(jié)合案例教學(xué)法既拋棄傳統(tǒng)的填鴨式的課堂教學(xué)，學(xué)生又能在教師引導(dǎo)或指導(dǎo)下進(jìn)行主動的探索和進(jìn)行醫(yī)學(xué)專業(yè)能力的建構(gòu)，它是一種比較適合目前我國醫(yī)學(xué)教育實(shí)際的教學(xué)方法。

[1]李情.理解醫(yī)學(xué)人文教育的幾個(gè)關(guān)鍵 [J].西北醫(yī)學(xué)教育，2006，14（5）：516-517.

[2]張承彥.生理教學(xué)中的案例教學(xué)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，18（5）：607-609.

[3]Farmer EA.Faculty development for problem-based learning[J].Eur JDent Educ，2004，8（2）：59-66.

[4]單守勤，楚燕萍，劉希華.案例教學(xué)是培養(yǎng)綜合運(yùn)用醫(yī)院管理知識的有效方法[J].解放軍護(hù)理雜志，2003，20（11）：85-86.

[5]孫麗華，姜建東，喬巖等.以臨床案例為導(dǎo)入的討論式教學(xué)的嘗試[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會科學(xué)版），2002，4（9）：346-347.

[6]夏婉婉.醫(yī)學(xué)院校社科類課程案例教學(xué)的設(shè)計(jì)和運(yùn)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2003，27（1）：55-56.

[7]李俐.案例教學(xué)法在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2009，23（5）：35-36.

[8]HE Jin-sen，LI Yi，LIU Shi-min，et al.Experience in Application of PBL Teaching Method in the Clinical Teaching of Acupuncture.Journal of Acupuncture and Tuina Science[J].2007，5（6）：321-323.

[9]穆艷云，甘君學(xué)，董勤等.PBL教學(xué)法在《針灸治療學(xué)》課程中的應(yīng)用探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12（4）：260-261.

[10]盧彥.PBL教學(xué)模式在實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版[J].2010，l2（8）：813-815.

[11]Neill PA.The role of basic sciences in a problem based learning clinical curriculum[J].Med Education，2000，34（8）：608-613.

[12]馬睿杰，林成明，方劍喬等.PBL在《針灸學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用初探[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（6）：816-818.