小切口治療顴弓顴骨骨折療效分析

桑澤玲 常志敏 南殿軍 王淑春

·論著·

小切口治療顴弓顴骨骨折療效分析

桑澤玲 常志敏 南殿軍 王淑春

目的探討應(yīng)用顳部小切口入路對顴弓顴骨骨折病人進行手術(shù)復位治療，評價該方法的優(yōu)缺點及療效。方法選取2010年1月至2013年7月顴弓聯(lián)合顴骨骨折的92例患者為主要的研究對象，將病人分成治療組和對照組，每組46例。采用顳部小切口入路進行復位的為治療組，采取傳統(tǒng)方法復位的做為對照組。所有患者術(shù)前后均拍攝上頜骨CT+三維重建，術(shù)后評價即刻效果。3個月復查進行臨床及影像學評價。結(jié)果治療組手術(shù)切口10 d拆線，均甲級愈合。治愈率達97.83%，無1例并發(fā)癥。對照組切口5～10 d拆線。治愈率89.13%。不良反應(yīng)發(fā)生率達93.5%。其中2例傷口感染，延遲愈合，1例伴有額肌功能障礙，3個月后恢復，40例患者面部腫痛明顯。結(jié)論應(yīng)用小切口治療顴弓顴骨骨折創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、治愈率高，總體效果更加顯著，極具安全性，有較高的推廣價值。

小切口；顴弓顴骨骨折

顴骨顴弓位于面中部最突出的部位，決定面部水平寬度、前突度和面中部垂直高度。是面部結(jié)構(gòu)功能和美觀的關(guān)鍵標志[1]。由于其特殊的位置及解剖結(jié)構(gòu)，顴骨顴弓骨折在頜面部外傷中非常多見，其發(fā)生率在18%～40%[2]。顴弓骨折很少單獨發(fā)生，常波及顴骨，形成顴弓顴骨聯(lián)合骨折。骨折類型雖多種多樣，但面部畸形和功能障礙是此類骨折的最主要臨床表現(xiàn)，通常需要手術(shù)治療。對于顴弓“M”型骨折聯(lián)合顴骨縱行骨折，目前國內(nèi)外常用的手術(shù)方法有兩種：口內(nèi)切開復位法(口內(nèi)齦頰溝切口)和口外切開復位法(顳部發(fā)際內(nèi)、耳屏前拐杖型切口)。兩種傳統(tǒng)手術(shù)復位術(shù)，存在著諸多的缺點，如創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多等，已不能滿足患者的需求。因此，如何尋求在最小的創(chuàng)傷下治愈疾病，是擺在每一位醫(yī)生面前最重要的課題?；谶@一理念我們采用顳部小切口入路治療這一類型骨折，以解決傳統(tǒng)手術(shù)因切口瘢痕引起的美觀、疼痛、復位支點不好掌控、恢復時間長、費用高等問題。以期達到創(chuàng)傷小、恢復快、治愈率高、并發(fā)癥少之目的。通過對46例顴弓顴骨骨折患者經(jīng)小切口入路行骨折復位術(shù)，經(jīng)臨床觀察和影像學評價，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2010年1月至2013年7月在我院進行顴弓顴骨骨折治療的患者，從中選取經(jīng)CT確診為顴弓“M”型骨折聯(lián)合顴骨縱行骨折并已行骨折復位術(shù)的92例患者，骨折類型：顴弓骨折為三線型，顴骨為縱行線性骨折，骨斷端明顯內(nèi)下移位。依據(jù)手術(shù)入路不同將其分成治療組和對照組，每組46例。治療組采用小切口入路，其中男32例，女14例；年齡21～58歲，平均年齡(26±8)歲;交通傷31例，鈍器擊傷10例，摔倒5例；1例為雙側(cè)骨折，其余為單側(cè)骨折；1例伴有腦挫裂傷，1例伴股骨干骨折。入院距離手術(shù)時間2～21 d，平均(11±4)d;住院時間5～28 d，平均(12±3)d。對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)入路，其中男35例，女12例；年齡20～67歲，平均年齡(28±7)歲;交通傷27例，鈍器擊傷16例，摔倒13例；均為單側(cè)骨折；1例伴有硬膜外血腫。入院距離手術(shù)時間2～17 d，平均(9±4)d；住院時間5～14 d，平均(6±3)d。2組在性別比、年齡、受傷時間、骨折類型上匹配(P>0.05)。

1.2 治療方法 在治療組采用顳部小切口入路進行手術(shù)復位。切口位于顳部發(fā)際內(nèi)，長2 cm，切口中點與顴弓骨折最低點位于同一水平線上。切口周圍0.5%利多卡因10 ml浸潤麻醉，以寬骨膜啟子沿顳筋膜與顳肌間伸入顴骨顴弓骨折下方，以顱骨為支點上撬使顴弓復位，向前滑動再復位顴骨。復位時給予靜脈復合麻醉。對照組采取傳統(tǒng)開放復位方法。其中40例經(jīng)口內(nèi)齦頰溝切口入路，術(shù)區(qū)0.5%利多卡因浸潤麻醉，沿上頜結(jié)節(jié)進入顴骨顴弓骨折下，以顴牙槽嵴做支點，實施骨折復位。6例患者經(jīng)耳前至顳部發(fā)際內(nèi)行拐杖型切口入路，手術(shù)采用經(jīng)口插管全麻，沿顳深筋膜淺面分離、翻瓣，顯露顴骨顴弓，直視下復位。兩組骨折患者均未行固定。

1.3 臨床觀察 術(shù)后拍攝上頜骨CT評價復位效果。術(shù)后3個月隨訪評價臨床和影像學效果。觀察治療前后骨斷端對位、面型、張口度、治愈率、并發(fā)癥等，綜合評定，制定治療標準。治愈：骨折解剖復位，面中部對稱，張口度大于38 mm；良好：骨折功能復位，面部基本對稱、張口度大于35 mm；未愈：骨折復位欠佳、面型、張口改善不明顯。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 經(jīng)臨床觀察、術(shù)后拍攝上頜骨CT和術(shù)后3個月隨訪觀察，治療組46例患者切口10 d拆線，均Ⅰ/甲愈合。其中45例骨折達解剖復位，面部外型對稱滿意，張口度(40±0.35)mm,1例骨折達功能復位，面部外型基本對稱，張口度37mm;總有效率100%。治療組46例患者，切口5～10 d拆線，2例延期愈合(經(jīng)口外切口)。其中37例骨折達解剖復位，面部外型對稱滿意，張口度(40±0.35)mm;4例骨折達功能復位，面部外型基本對稱，張口度(37±0.15)mm;5例復位欠佳,面型、張口改善不明顯。術(shù)后及時行二次手術(shù)復位術(shù)?？傆行?9.13%。

2.2 并發(fā)癥 對照組中經(jīng)口內(nèi)切口的40例患者，術(shù)中均出現(xiàn)骨折復位時疼痛，術(shù)后面部腫痛明顯，張口受限，進食障礙；經(jīng)口外切口6例患者感染2例，傷口延期愈合，顳部發(fā)際內(nèi)可見切口瘢痕，額肌功能障礙1例，術(shù)后3個月恢復。治療組無1例并發(fā)癥。治療組總有效率為100%，對照組總有效率為89.13%，2組比較存在統(tǒng)計顯著性差異(P<0.05)。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為0，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為71.7%，存在統(tǒng)計顯著性差異(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組治療效果比較 n=46，例(%)

注：與治療組比較，*P<0.05

表2 2組術(shù)后不良反應(yīng)比較 例

注：與治療組比較，*P<0.05

2.3 滿意度及恢復時間 治療組46例患者對治療結(jié)果滿意，滿意度達到100%，而對照組僅有39例對治療感到滿意，滿意度僅為84.8%；平均恢復時間，治療組為(4±1)d，對照組為(8±1)d，2組在治療滿意度、平均恢復時間上的比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 治療費用 療組平均費用為(2 420±32)元，對照組患者平均費用為(2 750±44)元。治療組以及對照組治療費用、住院時間不存在統(tǒng)計顯著性差異(P>0.05)。

3 討論

3.1 治療觀念的變化 隨著人類社會的發(fā)展與進步，科學技術(shù)水平的不斷提高，現(xiàn)代人類不僅僅滿足于疾病治愈后的功能改善，更著重在功能改善的同時保留人體原有的外在形態(tài)，提高生活質(zhì)量。同樣顴骨顴弓骨折的治療不再局限于改善功能，同時著重在最小的創(chuàng)傷下恢復面部形態(tài)[3]。基于之一理念，國內(nèi)學者針對顴骨顴弓骨折不同類型提出了各種治療方法[4-6]。我們通過研究對比發(fā)現(xiàn)，對于顴弓“M”型骨折聯(lián)合顴骨縱行骨折患者，采用顳部小切口入路，便可實現(xiàn)在對骨折的精準復位。切口設(shè)計在顳部發(fā)際內(nèi)，斜行長2 cm，切口隱蔽美觀。術(shù)區(qū)無重要解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，以顱骨為支點，安全可靠，容易掌握。骨折復位時給與靜脈復合麻醉，減少了患者對手術(shù)的恐懼及術(shù)中的疼痛。這一治療方法符合現(xiàn)代治療觀念，更容易被患者接受。

3.2 與傳統(tǒng)治療方法比較 對于顴弓“M”型骨折聯(lián)合顴骨縱行骨折這一類型，目前國內(nèi)常用的手術(shù)復位方法有兩種，即口內(nèi)切開復位法(口內(nèi)齦頰溝切口)和口外切開復位法(顳部發(fā)際內(nèi)拐杖型切口)。對照組中40例采用口內(nèi)切口，切口位于口內(nèi)，隱蔽美觀。但手術(shù)常規(guī)采用局麻，術(shù)中均反映復位時疼痛，因術(shù)區(qū)注射局麻藥物加之局部軟組織水腫，使醫(yī)生很難準確觸摸骨折部位、感知復位程度，利用顴牙槽嵴做復位支點，力量不好掌控。由于術(shù)中疼痛、患者恐懼、支點不利和不能感知骨動度，致使術(shù)后有4例患者(占8.70%)骨折達功能位，5例(占10.87%)骨折復位欠佳，進行二次復位治療。術(shù)后40例患者均出現(xiàn)面部腫痛、短暫張口受限、進食困難。口外切口一般采用全麻，術(shù)野清楚，直視下操作，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，耳顳部可見手術(shù)瘢痕，年輕患者不易接受。對照組6例患者采用顳部發(fā)際內(nèi)拐杖型切口，2例傷口感染，經(jīng)局部及全身治療，傷口延期愈合，顳部的手術(shù)瘢痕，影響美觀。1例由于術(shù)中面神經(jīng)額支受牽拉刺激，術(shù)后出現(xiàn)額肌功能障礙，術(shù)后觀察治療3個月后恢復。經(jīng)顳部小切口入路，切口設(shè)計在發(fā)際內(nèi)，長2 cm,切口遠離骨折端，切口區(qū)腫脹不會波及骨折部位，因骨折區(qū)不注射局麻藥物，術(shù)中便于觸摸顴骨顴弓輪廓，容易感知復位時骨的動度，易達解剖復位。骨折復位時輔以靜脈復合麻醉，做到復位時無痛。有很好的復位支點—顱骨，力量容易控制。術(shù)區(qū)無重要解剖結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥少。口內(nèi)無切口不影響術(shù)后進食。治療組有45例患者術(shù)后均達解剖復位，1例達功能位，治療有效率100%，無1例并發(fā)癥，術(shù)后恢復時間短，平均住院時間(4±1)d，而對照組為(8±1)d，患者對治療效果滿意度高。由此可以看出，治療組各項指標明顯優(yōu)于對照組。采用小切口治療顴弓“M”型骨折聯(lián)合顴骨縱行骨折與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，具有更多優(yōu)勢。彌補了傳統(tǒng)手術(shù)的不足，實現(xiàn)了在最小創(chuàng)傷下對骨折的復位。

3.3 手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時機的掌握 該手術(shù)方法適用于治療顴弓“M”型骨折聯(lián)合顴骨縱行骨折。即顴弓三線骨折、顴骨體縱行線性骨折，骨折斷端明顯移位。不適用顴弓顴骨粉碎性骨折，斷端明顯游離移位的病例。頜面部外傷往往伴隨其他部位的復合傷。治療組中44例患者選擇1周之內(nèi)手術(shù)，入院據(jù)手術(shù)日平均3～5 d，股骨干骨折1例，傷后10 d手術(shù)，達解剖復位，有1例合并腦挫裂傷，傷情穩(wěn)定后3周行手術(shù)治療，未能達解剖復位。治療組治愈率達97.83%，結(jié)果令人滿意。近年來隨著顱頜面外科的迅速發(fā)展與提高，使得頜面外科醫(yī)師對顱腦損傷的知識也進一步提高[7]。麻醉技術(shù)與ICU監(jiān)測水平的改善也為病人在術(shù)中術(shù)后病情的診治提供了安全保障。因此，對于伴有復合傷的患者，只要生命體征平穩(wěn)，手術(shù)應(yīng)盡早進行。手術(shù)時機應(yīng)掌握在一周之內(nèi)，避免骨斷端骨痂形成影響復位。

3.4 存在的問題及解決對策 經(jīng)小切口入路因切口隱蔽，切口遠離骨折區(qū)，手術(shù)入路長，不能在直視下行骨折復位，術(shù)中缺乏設(shè)備進行引導及進行有效的評估，術(shù)中需依靠術(shù)者的經(jīng)驗操作手術(shù)，致使患者有行二次手術(shù)的風險。近年來國內(nèi)有報道[8-10]利用C臂機和CT[11]導向下行顴弓骨折復位，但C臂機投照角度要求高，或手術(shù)室需配備CT機，術(shù)中醫(yī)患雙方都要接受一定量的X線輻射，須做好術(shù)中防護。許旭東等[12]提出利用高頻超聲監(jiān)視下行顴弓骨折復位，由于超聲圖像的局限性，觀察范圍較少，整體觀較差。因此研制新設(shè)備以便術(shù)中更有效操作，提高成功率，是以后努力的方向。經(jīng)顳部小切口入路治療顴弓顴骨骨折，更適合新鮮骨折，陳舊性骨折(超過3周)，存在骨折不能解剖復位的風險。

總之，應(yīng)用小切口治療顴弓“M”型骨折聯(lián)合顴骨縱行骨折，具有切口隱蔽美觀、手術(shù)安全可靠、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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064100 河北省玉田縣醫(yī)院口腔科

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1002-7386(2014)13-2016-04

2014-02-20)