同部位不同年齡手術(shù)患者全麻后導(dǎo)尿蘇醒期躁動(dòng)觀察與分析

汪海濱 董靜 于晉輝 張笑顏 李紅霞

·論著·

同部位不同年齡手術(shù)患者全麻后導(dǎo)尿蘇醒期躁動(dòng)觀察與分析

汪海濱 董靜 于晉輝 張笑顏 李紅霞

目的通過觀察手術(shù)部位相同的不同年齡段患者，全身麻醉后導(dǎo)尿，蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)程度的不同，總結(jié)不同年齡段患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的規(guī)律。方法120例因上肢骨折行內(nèi)固定術(shù)并于全身麻醉后導(dǎo)尿的手術(shù)患者，按年齡分為兒童組、青壯年組、老年組，每組40例。比較3組在全麻蘇醒期的躁動(dòng)分值。結(jié)果盡管手術(shù)部位相同，但是不同年齡段的患者全身麻醉后導(dǎo)尿蘇醒期的躁動(dòng)分值是不一致的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論相同手術(shù)部位不同年齡段手術(shù)患者全身麻醉后導(dǎo)尿，蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)的程度由強(qiáng)到弱，依次為青壯年組、老年組、兒童組。

蘇醒期躁動(dòng)；導(dǎo)尿；全身麻醉；年齡；手術(shù)

導(dǎo)尿是需要全身麻醉的手術(shù)患者，術(shù)前準(zhǔn)備的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是術(shù)中、術(shù)后觀察手術(shù)患者生命體征的重要手段。尿道有豐富的神經(jīng)支配，副交感和交感神經(jīng)分布于整個(gè)尿道。對(duì)痛、溫、觸覺刺激比較敏感[1]。未經(jīng)任何麻醉而行導(dǎo)尿術(shù)的患者，導(dǎo)尿時(shí)可表現(xiàn)出膀胱痙攣和由于恥骨上區(qū)、膀胱三角區(qū)受刺激而引起的尿道口疼痛。同時(shí)，由于手術(shù)以及導(dǎo)尿操作本身，造成患者高度緊張、恐懼，這些不良心理應(yīng)激可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)痛覺過敏[2]。此時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)，尿管刺激尿道括約肌，可引起尿道括約肌強(qiáng)烈收縮，使尿道阻力增大，增加了下導(dǎo)尿管的困難，迫使操作者用力送導(dǎo)尿管，從而加重了對(duì)尿道黏膜的損傷，進(jìn)一步增加了患者的痛苦。為了避免給患者造成身體的損傷及疼痛、心理的緊張及恐懼，因而采取麻醉后行導(dǎo)尿術(shù)。特別是在全身麻醉后進(jìn)行導(dǎo)尿的操作，患者具有鎮(zhèn)痛完善、意識(shí)消失、肌肉松弛、神經(jīng)反射遲鈍等特點(diǎn)，而被醫(yī)患接受和廣泛使用。然而通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，全身麻醉后下導(dǎo)尿管并且術(shù)后留置導(dǎo)尿管，是手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的主要原因之一。本文觀察并總結(jié)躁動(dòng)的特點(diǎn)和規(guī)律，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年10月至2012年9月上肢骨折、全身麻醉下、行骨折內(nèi)固定術(shù)的患者120例，其中男64例，女56例；年齡3～91歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：有一定的理解能力及語言表達(dá)能力、無精神障礙、無明顯心肺疾病史、對(duì)疼痛有正確的感知力、無泌尿系統(tǒng)疾病或感染、無藥物過敏史、無麻醉禁忌證，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，并且主動(dòng)要求于全身麻醉后下導(dǎo)尿管者。按年齡的不同分成3組：兒童組：男22例，女18例；年齡3～14歲。青壯年組：男21例，女19例；年齡15～60歲。老年組：男21例，女19例；年齡61～91歲。3組手術(shù)患者性別比、麻醉方式、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 3組手術(shù)患者均在全身麻醉完成后，由導(dǎo)尿操作熟練的護(hù)士，使用一次性導(dǎo)尿包及型號(hào)適宜的雙腔氣囊乳膠導(dǎo)尿管，采用0.5%的碘伏消毒尿道外口、會(huì)陰部，應(yīng)用0.5%的碘伏潤滑導(dǎo)尿管，迅速標(biāo)準(zhǔn)完成導(dǎo)尿操作并留置導(dǎo)尿管，妥善固定。術(shù)中開放尿管，保持引流尿液通暢。手術(shù)完畢，搬運(yùn)患者時(shí)，避免牽拉導(dǎo)尿管。應(yīng)用PDA將導(dǎo)尿過程，如：導(dǎo)尿時(shí)間、導(dǎo)尿管型號(hào)、導(dǎo)尿成功、導(dǎo)尿失敗及失敗原因等情況，以短信方式及時(shí)發(fā)送于醫(yī)生PDA上，保持工作的連續(xù)性、有效性。此信息記錄，還將會(huì)為該患者今后的導(dǎo)尿護(hù)理操作提供可靠地信息指導(dǎo)。提高了工作效率、杜絕了護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，增加了各方滿意度及患者的舒適度。

1.3 觀察指標(biāo) 氣管插管拔出后，評(píng)估患者蘇醒期的躁動(dòng)情況。患者躁動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為安靜、合作，基本不躁動(dòng)；1級(jí)為吸痰時(shí)有肢體躁動(dòng)，用言語安慰可改善；2級(jí)為無刺激時(shí)就有躁動(dòng)，不合作，試圖自行拔除尿管，氣管導(dǎo)管等，需要醫(yī)護(hù)人員制動(dòng)保護(hù)；3級(jí)為激烈掙扎，需多名醫(yī)護(hù)人員人看護(hù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，等級(jí)資料比較采用Ridit分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無麻醉失敗。3組患者蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分結(jié)果由大到小的順序?yàn)椋呵鄩涯杲M>老年組>兒童組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組全身麻醉手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)分級(jí)比較 n=40，例(%)

注：與兒童組比較，*P<0.05；與老年組比較，#P<0.05

3 討論

全身麻醉是指利用全麻藥物，使人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不規(guī)則的下行線抑制，產(chǎn)生意識(shí)消失的麻醉狀態(tài)，具有鎮(zhèn)痛完善、意識(shí)消失、肌肉松弛、神經(jīng)反射遲鈍的特點(diǎn)[3]。由于傳導(dǎo)尿道感覺的傳人纖維在陰部神經(jīng)，全身麻醉后導(dǎo)尿時(shí)患者已無意識(shí)，傳人神經(jīng)被阻斷，神經(jīng)反射遲鈍，肌肉松弛，對(duì)疼痛無記憶，對(duì)導(dǎo)尿管的刺激無反應(yīng)，提高了患者的舒適度。但患者因缺乏對(duì)導(dǎo)尿管刺激的適應(yīng)與體驗(yàn)，不能產(chǎn)生耐受性。進(jìn)入麻醉蘇醒期，患者意識(shí)還沒有完全清醒，不能控制自己的行為，易引起躁動(dòng)不安，并且絕大多數(shù)患者對(duì)躁動(dòng)期間行為活動(dòng)無記憶。致使麻醉蘇醒后對(duì)導(dǎo)尿管存在的不適應(yīng)，甚至不接受。所以，當(dāng)患者感覺恢復(fù)而意識(shí)尚未完全恢復(fù)時(shí)，任何不舒適感以及疼痛的刺激均可引起患者反射性對(duì)抗，引起不同程度的躁動(dòng)，所以全麻蘇醒期對(duì)導(dǎo)尿管的刺激癥狀反應(yīng)強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響麻醉蘇醒期的平穩(wěn)過渡[4，5]。

臨床實(shí)際工作中，手術(shù)后患者強(qiáng)烈躁動(dòng)，兒童組發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的可能性低于老年組，而老年組發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的可能性又低于青壯年組。這與兒童發(fā)育尚未完善，老年人正常的生理性退變有關(guān)。所以需要根據(jù)患者的具體情況，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，既要實(shí)現(xiàn)人性化護(hù)理服務(wù)，又要保證患者最好精神狀態(tài)、最佳舒適度、最符合手術(shù)需要及患者安全的情況下，選擇最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行導(dǎo)尿。減輕患者痛苦的同時(shí)還要使患者適應(yīng)導(dǎo)尿管這一應(yīng)激源的刺激，手術(shù)結(jié)束時(shí)使患者處于良好的耐受狀態(tài)，有效緩解手術(shù)患者全麻蘇醒期的躁動(dòng)問題。(1)兒童：術(shù)后躁動(dòng)會(huì)引發(fā)家屬擔(dān)憂，且表現(xiàn)出高交感神經(jīng)興奮，患兒易因?yàn)閽暝鷮?dǎo)致會(huì)導(dǎo)致患者心率加快、血壓升高、手術(shù)切口出血、縫合口裂開、傷口敷料脫落、導(dǎo)管脫出、皮膚擦傷、甚至墜床等不良事件發(fā)生。因此對(duì)待術(shù)后躁動(dòng)的患兒應(yīng)重視其帶來的危害，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的宣教，尤其對(duì)放置引流管躁動(dòng)明顯的患兒應(yīng)對(duì)肢體進(jìn)行約束，嚴(yán)密觀測(cè)是否有脫出現(xiàn)象，對(duì)無禁忌且躁動(dòng)明顯的患兒可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)患兒術(shù)后的危險(xiǎn)因素應(yīng)有清晰的認(rèn)識(shí)，并在發(fā)生情況后及時(shí)處理：①觀察患兒的呼吸循環(huán)，注意其有無缺氧癥狀或血壓降低，既往研究中有因?yàn)樯嗪髩嫽蜓h(huán)障礙引起的全麻躁動(dòng)；②減少刺激源的影響，患兒術(shù)后因?yàn)樘弁?、尿潴留、插管等刺激而加重躁?dòng)反應(yīng)。(2)青壯年組：青壯年發(fā)生全麻后躁動(dòng)的原因?yàn)?，麻醉藥物殘留可以抑制中樞神?jīng)。有研究表明成人骨折全麻術(shù)后躁動(dòng)明顯高于其他手術(shù)，可能與患者骨折手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛有關(guān)[6，7]。相應(yīng)研究表明，術(shù)后疼痛、氣管尿道插管、心理應(yīng)激為成人發(fā)生術(shù)后的主要不良刺激原因，因此在臨床工作中應(yīng)采取相應(yīng)措施，減輕患者痛苦[8]。(3)老年人：老年人年齡較大且一般伴發(fā)高血壓和心腦血管疾病。研究表明，抗高血壓藥物與麻醉藥物有潛在的相互作用，使老年人易發(fā)生全麻蘇醒期躁動(dòng)[9]。

通過對(duì)相同手術(shù)部位、不同年齡斷手術(shù)患者，全身麻醉后下導(dǎo)尿管蘇醒期躁動(dòng)情況的觀察與分析，得出結(jié)論，三個(gè)年齡段手術(shù)患者全麻蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)的可能性由強(qiáng)到弱依次為：青壯年組>老年組>兒童組。為臨床手術(shù)患者選擇下導(dǎo)尿管的最佳時(shí)機(jī)，提供了可靠地依據(jù)。使臨床護(hù)理操作更人性化、護(hù)理工作更有效率、患者更安全。

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