腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響

褚冬梅 劉榮霞 杜習霞

·論著·

腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響

褚冬梅 劉榮霞 杜習霞

目的探討腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后影響卵巢儲備功能的因素。方法選取因卵巢囊腫行腹腔鏡卵巢囊腫剝除手術(shù)的患者60例，試驗組40例為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，對照組20例為卵巢成熟性囊性畸胎瘤。分別于手術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月測血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。結(jié)果對照組術(shù)前、術(shù)后各檢測指標均無明顯變化(P>0.05)。而試驗組術(shù)后1個月血清FSH、LH升高明顯，E2降低明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后6個月，各項指標雖較術(shù)前有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論卵巢囊腫性質(zhì)是腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后卵巢儲備功能的影響因素。

腹腔鏡；卵巢囊腫剝除術(shù)；卵巢儲備功能；囊腫性質(zhì)

子宮內(nèi)膜異位癥是指一種表現(xiàn)為有生長功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮以外的部位出現(xiàn),合并周期性出血的婦科疾病。主要癥狀為不孕、月經(jīng)異常、性交痛、盆腔包塊、盆腔疼痛及痛經(jīng)等，且盆腔組織廣泛粘連，該疾病的發(fā)生會給患者的身心健康造成較為嚴重的不良影響。腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除手術(shù)可以明確臨床診斷、減滅病灶、促進生育、減輕疼痛，已被廣大患者所接受,并已成為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫首選的治療方案[1]。腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，視野清楚，能發(fā)現(xiàn)微小病灶，粘連輕、術(shù)后恢復快、住院時間短、能同步完成診療,準確判斷病灶部位等優(yōu)點，近年來受到廣大患者的青睞。但是，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后,可能出現(xiàn)卵巢儲備功能下降，極少數(shù)患者出現(xiàn)卵巢功能早衰[2]。本研究探討腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后卵巢功能的影響因素,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年1月我院收治的因卵巢囊腫行腹腔鏡囊腫剝除的患者60例，年齡22～33歲，平均年齡28.2歲；無內(nèi)分泌紊亂疾病及激素類藥物使用史。術(shù)后病理報告為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫40例，為試驗組40例，術(shù)后病理報告為卵巢成熟性囊性畸胎瘤為對照組20例。2組術(shù)前體重指數(shù)(BIM)、年齡等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者術(shù)前均行血、尿常規(guī)、血凝四項、離子測定、肝腎功能及血糖等化驗，結(jié)果均無手術(shù)禁忌證，所有患者均有微創(chuàng)意愿，自愿接受腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)。

1.2 方法 全麻下行腹腔鏡手術(shù)，患者取頭低臀高體位，頭低腳高傾斜30°,術(shù)中全程監(jiān)護患者血壓、心率、血氧飽和度等。碘伏液消毒術(shù)野皮膚、外陰、如需上舉宮器者消毒陰道各3遍,留置導尿管及放置舉宮器,常規(guī)鋪巾。臍孔進鏡，如囊腫體積大，則選擇臍上1～3 cm進鏡。臍孔或臍上進氣針,CO2氣腹壓力維持在12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。氣腹形成后于臍孔或臍上做10 mm穿刺孔，10 mm 戳卡穿刺進入腹腔，置入腹腔鏡探查，先進行盆、腹腔初步探視。在下腹兩側(cè)相當于麥氏點及其左側(cè)對應(yīng)部位、恥骨聯(lián)合上2 cm左旁開4 cm各穿刺5 mm、10 mm、5 mm穿刺孔。術(shù)中先鈍、銳性分離影響手術(shù)過程的粘連，恢復盆腔臟器的正常解剖位置，再行囊腫剝除。平行于卵巢縱軸方向于囊腫壁薄弱處剪開或于破口處撐開卵巢皮質(zhì)至囊壁，尋找卵巢與囊腫壁界限，鈍性分離囊腫壁，術(shù)者與助手分別用抓鉗抓住卵巢正常組織與囊腫壁,反向撕、卷囊壁直至全部剝離,如囊腫過大,可切除部分破損的皮質(zhì);邊剝離邊沖洗創(chuàng)面，邊沖水邊雙極電凝，忌長時間盲目電凝，功率30 W。術(shù)畢復方氯化鈉溶液反復沖洗盆腔，觀察沖洗液確系澄清，對年輕有生育要求者則采用局部涂抹透明質(zhì)酸鈉防粘連，放盡CO2,拔除各套管，可吸收線縫合各切口，尿管保留開放至術(shù)后24 h。術(shù)中出血量少于100 ml,實施手術(shù)的為同組醫(yī)生,術(shù)后視術(shù)中情況予抗炎、補液、止血治療,術(shù)后未出現(xiàn)感染、盆腔血腫等嚴重圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1.3 觀察指標 術(shù)前最后1次月經(jīng)的第2～5天用放射免疫法檢測血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，術(shù)后1個月、6個月分別檢測上述指標。

2 結(jié)果

對照組術(shù)后1個月、6個月血FSH、LH較術(shù)前升高，E2較術(shù)前降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而試驗組術(shù)后1個月、6個月血FSH、LH較術(shù)前升高，E2較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組觀察指標比較

組別FSH(mU/ml)LH(mU/ml)E2(pg/ml)對照組(n=20) 術(shù)前5.11±0.525.05±2.3866.83±14.30 術(shù)后1個月6.05±0.487.13±2.2258.51±13.23 術(shù)后6個月5.56±0.676.06±2.1960.16±18.03試驗組(n=40) 術(shù)前5.25±1.225.12±2.3546.94±3.38 術(shù)后1個月10.13±1.65*8.96±0.93*21.50±1.67* 術(shù)后6個月6.38±2.51*6.21±2.37*38.69±3.33*

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

3 討論

卵巢囊腫是育齡女性常見的疾病，其中以子宮內(nèi)膜異位囊腫最為多見，其可引起盆腔廣泛粘連，導致慢性盆腔痛及不孕。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是育齡女性的一種常見及多發(fā)的疾病，且發(fā)病率目前有不斷上升的趨勢[3]，嚴重影響廣大女性生育功能及身心健康。研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥在晚育、少育的女性中占有較高比例，且多數(shù)患者有生育要求，因此在剝除卵巢囊腫的同時注意卵巢功能的保護具有非常重要的意義[4]。腹腔鏡是診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的金標準，能夠同時達到明確臨床診斷及治療的目的。腹腔鏡治療能夠最大限度地清除子宮內(nèi)膜異位病灶、分離盆腔粘連、緩解疼痛、減少復發(fā)及術(shù)后的粘連，并能夠恢復盆腔器官的正常解剖狀態(tài)，改善盆腔環(huán)境。優(yōu)點：(1)由于腹腔鏡下手術(shù)是在不開腹的情況下實施,手術(shù)過程中避免長時間的盆腹腔臟器的暴露，避免紗布、手套等對組織的直接刺激，術(shù)后粘連發(fā)生率低，感染發(fā)生率低，可減少術(shù)后臟器粘連的發(fā)生；(2)腹腔鏡有放大作用,術(shù)野被放大6～8倍,更為清晰、開闊,可發(fā)現(xiàn)一些開腹手術(shù)無法發(fā)現(xiàn)的微小病灶,提高手術(shù)的成功率；(3)腹腔鏡手術(shù)最大切口長1 cm，切口小、出血少,患者術(shù)后恢復快,從而縮短患者住院時間,降低醫(yī)療成本，減少住院費用。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)過程中避免長時間的腹腔暴露及手套、紗布對組織的直接刺激，術(shù)后粘連發(fā)生率低，電凝止血避免縫合卵巢門部血管，卵巢血運少受影響[5]，已成為卵巢囊腫首選術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)在卵巢囊腫患者中的應(yīng)用越來越廣泛，術(shù)后出現(xiàn)的卵巢功能下降甚至卵巢早衰也逐漸引起了臨床的重視。本研究中顯示腹腔鏡卵巢畸胎瘤剝除手術(shù)前后卵巢功能無明顯改變，而腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后卵巢功能有下降的風險。從而看出卵巢囊腫性質(zhì)是術(shù)后卵巢功能的獨立影響因素。子宮內(nèi)膜異位癥的自身的特點如對卵巢組織的浸潤、破壞，與周圍組織粘連，電凝止血不當以及子宮內(nèi)膜異位囊腫與正常卵巢皮質(zhì)層次不清等，都可導致手術(shù)后卵巢儲備功能下降。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫影響卵巢功能的可能原因有：(1)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可破壞正常卵巢組織、浸潤卵巢皮質(zhì)。而且卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫囊壁與卵巢關(guān)系緊密,剝離囊腫時有可能去除部分正常的卵巢組織[6];(2)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫一般盆腔粘連嚴重，甚至卵巢、輸卵管粘連成團，盆腔失去正常解剖結(jié)構(gòu)而無法辨認，且囊腫壁與卵巢皮質(zhì)致密粘連,界限不清,剝離囊腫過程中有可能切除部分正常的卵巢組織[7]，從而導致卵巢儲備能力下降,影響激素的分泌；(3)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫血管增生明顯,術(shù)中易滲血，電凝止血時引起卵巢熱損傷的機率也增加，過度的電凝止血可造成對卵巢組織的熱損傷,影響卵巢的血運，尤其在卵巢門處可以存在有功能的卵巢組織,此處血供豐富,有丟失卵泡的風險。隨著卵巢側(cè)支循環(huán)的建立，卵巢血供逐漸恢復，一般需6個月左右的時間。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中注意事項：(1)正確選擇止血方式，應(yīng)邊剝離邊用0.9%氯化鈉溶液沖洗囊腫剝離面，看清出血點后再電凝止血，不可待囊腫全部剝離后再對整個卵巢創(chuàng)面電凝，以減少卵巢組織的熱損傷。(2)正確選擇卵巢切口，可以撕開擴大破口找到囊腫壁與卵巢組織界限。(3)正確判斷囊腫的剝離層次，腹腔鏡下可以通過判斷正常卵巢組織和囊腫壁的顏色、囊腫表面的光滑程度來判斷，正常卵巢組織多呈粉紅色，而囊腫壁一般呈灰色或灰黃色，囊腫剝離多從層次清晰的部位開始。

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050011 河北省石家莊市第四醫(yī)院

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2013-12-11)