冠脈PCI后患者發(fā)生造影劑腎病的危險(xiǎn)因素分析

邢成偉 曹樹(shù)軍 胡碩強(qiáng) 唐學(xué)弘 張銀 韓蘭唐

·論著·

冠脈PCI后患者發(fā)生造影劑腎病的危險(xiǎn)因素分析

邢成偉 曹樹(shù)軍 胡碩強(qiáng) 唐學(xué)弘 張銀 韓蘭唐

目的總結(jié)分析接受冠脈介入治療的患者發(fā)生造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)的危險(xiǎn)因素、臨床預(yù)后及防治策略。方法224例接受冠狀動(dòng)脈介入治療的患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者術(shù)后48 h內(nèi)的血清肌酐水平變化分為CIN 組和非CIN 組，并對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，總結(jié)冠狀動(dòng)脈介入治療中并發(fā)CIN患者的危險(xiǎn)因素及防治策略。結(jié)果術(shù)前伴隨的高齡、糖尿病、慢性腎功能不全和大劑量使用造影劑與CIN的發(fā)生密切相關(guān)。結(jié)論高齡、糖尿病、慢性腎功能不全和造影劑劑量是4個(gè)獨(dú)立的CIN危險(xiǎn)因素。加強(qiáng)冠脈介入治療圍手術(shù)期的綜合管理，特別是水化療法，是目前防治CIN的重要策略。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；造影劑腎病

近年來(lái)冠心病在我國(guó)的發(fā)病率與病死率正逐年上升，其治療方法也在不斷的更新演變，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前公認(rèn)的治療冠心病的較好方法。PCI痛苦小、風(fēng)險(xiǎn)小、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后恢復(fù)較快，而且在緊急狀況下可以迅速的達(dá)到血運(yùn)重建、開(kāi)通血管[1]。隨著冠脈介入治療技術(shù)的高速發(fā)展，接受冠狀動(dòng)脈介入治療的患者也快速增長(zhǎng)，尤其對(duì)涉及多支且復(fù)雜的冠脈疾病的行介入治療的患者不斷增多，常常需要在一定時(shí)間內(nèi)推注一定量的造影劑，而且接受冠狀動(dòng)脈介入治療的患者往往可能合并其他并發(fā)癥狀，因此，PCI可能會(huì)引起腎功能損害，甚至引起由造影劑導(dǎo)致的腎病(contrast induced nephropathy，CIN)。CIN 已經(jīng)逐漸發(fā)展為因醫(yī)療治療而獲得的急性腎功能衰竭的重要原因之一[2]，CIN 的發(fā)生導(dǎo)致患者的住院時(shí)間增長(zhǎng)，增加了遠(yuǎn)期死亡率及治療費(fèi)用[3]。因此，有必要對(duì)引發(fā)CIN的相關(guān)危險(xiǎn)因素應(yīng)進(jìn)行綜合的分析，并探討早期預(yù)測(cè)CIN的相關(guān)生化指標(biāo)，以便采取積極措施降低CIN 發(fā)生和早期診斷CIN。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院心內(nèi)科2012 年1 月至2013年12 月行冠狀動(dòng)脈造影或(和)PCI的疑似冠心病患者，統(tǒng)計(jì)各患者人口學(xué)資料及高血壓病史、糖尿病史、慢性腎功能不全病史、心功能不全病史等。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)基礎(chǔ)腎功能?chē)?yán)重異常;(2)碘過(guò)敏;(3)惡性腫瘤;(4)急慢性感染;(5)嚴(yán)重心功能不全;(6)近1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了造影劑檢查的患者。所有患者禁用對(duì)腎功能有損害的藥物。患者共224例，其中男118例，女106例；年齡34～84歲，平均年齡(63±11)歲。其中冠心病患者192例，在基礎(chǔ)疾病中，合并高血壓患者114例，糖尿病患者33例，具有慢性腎功能不全患者24例、心功能不全患者50例。

1.2 操作方法 所有患者在術(shù)前4 h及術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液1 ml·kg-1·h-1進(jìn)行水化。所有PCI術(shù)患者，都采用不良反應(yīng)比較小非離子型的造影劑，劑量均使用100～450 ml。采用Judkins法行冠脈造影，均以股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，穿刺后放置動(dòng)脈鞘，然后經(jīng)過(guò)動(dòng)脈鞘分別把左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈造影的導(dǎo)管推至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，然后快速的向造影導(dǎo)管內(nèi)推加造影劑，使其達(dá)到顯影的目的，并依據(jù)造影結(jié)果有選擇性的放置支架。

1.3 CIN診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)內(nèi)外目前缺乏統(tǒng)一的CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌酐清除率(Ccr)受外界的影響少，能更好的反映腎功能的指標(biāo)。術(shù)后Scr水平值在48 h內(nèi)升高44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或在基礎(chǔ)值上升高25%，并排除其他引發(fā)急性腎功能損害的因素[4]。

1.4 腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)制定的《原發(fā)性腎小球疾病的分型治療及療效判定》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清肌酐≥133 μmol/L 即可診斷為腎功能不全[5]。

2 結(jié)果

2.1 CIN發(fā)生情況 63例患者在冠脈介入術(shù)后48 h，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者肌酐較造影前有升高，其中30例均符合CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，CIN組的發(fā)生率13.39%。CIN組患者在年齡、糖尿病、腎功能不全、造影劑量、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血清尿酸等方面與非CIN組比較均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況

2.2 CIN的相關(guān)危險(xiǎn)因素 為進(jìn)一步了解CIN與其他相關(guān)因素的聯(lián)系，以診斷是否符合造影劑腎病為因變量，以年齡、性別、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、血尿酸、高血壓、糖尿病、吸煙、腎功能不全、心功能不全、造影劑用量總膽固醇、等因素為自變量，進(jìn)行Logistic線性回歸分析，結(jié)果顯示高齡、糖尿病、基礎(chǔ)腎臟病和造影劑量是CIN的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 PCI 后發(fā)生CIN的危險(xiǎn)因素Logistic 分析

2.3 肌酐以外的腎功能指標(biāo)變化 2組PCI前后各腎功能都有所升高，但只在CIN組中血清胱抑素-C(Cys-C)在PCI前后的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

表3肌酐外的其他腎功能指標(biāo)變化

生化指標(biāo)非CIN組(n=194)PCI前PCI后P值CIN組(n=30)PCI前PCI后P值BUN(mmol/L)5.44±1.395.71±1.800.0625.52±2.826.00±1.790.642β2-MG(μg/L)2118±7362336±11690.2462210±9682414±12020.157Cys-C(mg/L)1.03±0.241.06±0.210.3691.08±0.241.13±0.210.010

3.1 發(fā)病機(jī)制 國(guó)內(nèi)外目前對(duì)CIN 的發(fā)病機(jī)制還沒(méi)完全清楚，CIN的發(fā)生可能存在多種原因。主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：(1)雙腎血流動(dòng)力學(xué)方面的改變，引起腎臟缺血性損傷，腎髓質(zhì)的缺血缺氧是引發(fā)造影劑腎病的重要因素之一。首先是一個(gè)血管短暫擴(kuò)張，腎血流增加的階段，持續(xù)約20min，隨后會(huì)出現(xiàn)腎血管痙攣性收縮，時(shí)間在4h，甚至更長(zhǎng)，引起腎內(nèi)血流重新分配，導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血[6]。另一方面，造影劑也可觸發(fā)滲透性利尿，加重腎組織負(fù)擔(dān)，加劇組織缺氧。(2)造影劑可以對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的引起直接毒性作用，造影劑通過(guò)改變腎小管上皮細(xì)胞的形態(tài)、代謝，并產(chǎn)生氧自由基引起腎小管的損傷。這是導(dǎo)致造影劑腎病急性腎衰竭有可逆性的基礎(chǔ)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，造影劑可使腎小管細(xì)胞的生物活性顯著的降低，并且產(chǎn)生更多的氧自由基，使抗氧化酶和SOD的活性降低，同時(shí)也大大增加了脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。(3)血管活性物質(zhì)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的反應(yīng)、內(nèi)皮素增多、腺苷增多、前列腺素和一氧化氮的失衡等因素均可導(dǎo)致腎血管收縮[7]。(4)氧自由基的灌注障礙 造影劑本身會(huì)引起氧自由基的增加而對(duì)腎臟產(chǎn)生直接的毒性作用，引起腎小管的損傷，也可導(dǎo)致缺血損傷及免疫介導(dǎo)的組織損傷[8]。

3.2 影響CIN 發(fā)生的危險(xiǎn)因素 觀察注射了造影劑的患者發(fā)現(xiàn)一暫時(shí)性的腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)降低幾乎發(fā)生于所有的患者，但是決定造影劑腎病是否出現(xiàn)的關(guān)鍵在于是否存在其他的危險(xiǎn)因素，主要包括:(1)老年人：對(duì)造影劑的應(yīng)用科增加腎功能衰竭的危險(xiǎn)性，這可能與老年人生理性的腎功能 降低有關(guān)。老年人的腎小管分泌及濃縮能力下降，腎體積和血流量也減少，致使對(duì)比劑介導(dǎo)的不良反應(yīng)的代償能力差，增加了PCI 治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)CIN 的風(fēng)險(xiǎn)也增加。55歲以上的患者造影后發(fā)生CN的危險(xiǎn)較55歲以下的高19倍。張春德等[9]認(rèn)為，老年人是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究也證實(shí)高齡是CIN 發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。(2)糖尿?。河捎谔悄虿『凸诿}、外周血管疾病的重要關(guān)系，糖尿病構(gòu)成了心臟介入手術(shù)后CIN的另一重要因素。糖尿病可以引起腎臟小血管的基礎(chǔ)病變，這增加了造影劑引發(fā)起的腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)。大量前瞻性研究表明，CIN發(fā)生率由低到高的順序?yàn)闊o(wú)糖尿病無(wú)腎功能不全患者、無(wú)腎損害糖尿病患者、病腎功能不全而沒(méi)有糖尿病的患者、糖尿病腎病腎功能不全患者、Scr濃度升高的患者。Rihal等[10]的研究表明患者如果具備以下4種因素：糖尿病病史≥10年；年齡≥50歲；有血管方面的病變；腎功能減退，那么患者在接受了造影劑后CIN的發(fā)生率幾乎達(dá)到100%。本研究也證實(shí)糖尿病是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一(P<0.05)。(3)基礎(chǔ)腎功能受損：正常的患者CIN發(fā)病率比較低，而當(dāng)患者基礎(chǔ)的腎功能不全時(shí)，CIN發(fā)病率與血清肌酐水平成正相關(guān)。Marenzi等[11]研究顯示，基礎(chǔ)Scr為133.5～159.1 μmol/L者，造影后CIN的發(fā)生率為4.7%；Scr為176.8～212.2 μmol/L者，造影后CIN的發(fā)生率為14.3%；Scr為221～256.4 μmol/L者，造影后CIN的發(fā)生率高達(dá)20%。本研究也證實(shí)了CIN組腎功能不全患者多于非CIN組(P=0.010)，PCI治療前腎功能不全是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。(4)造影劑的劑量和理化性質(zhì) 在臨床應(yīng)用中，造影劑用量屬于CIN 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[12]。CIN 的發(fā)生與造影劑用量之間呈現(xiàn)出幾何集數(shù)的增加，造影劑的用量每增加100 ml，CIN 的危險(xiǎn)性就隨之增加了12%[10]。高滲造影劑與低滲、等滲造影劑比較，其腎毒性更大[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，造影劑用量是CIN 發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

3.3 CIN的預(yù)防 術(shù)前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防CIN 的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)充分了解患者有無(wú)腎臟疾病、糖尿病、心功能不全、高血壓、使用腎毒性藥物和高齡等危險(xiǎn)因素存在,危險(xiǎn)因素越多CIN 的發(fā)生率和病死率越高。對(duì)每1例行冠脈介入術(shù)患者，造影前應(yīng)該詳細(xì)評(píng)估危險(xiǎn)因素，當(dāng)存在0～4個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，CIN的發(fā)生率分別為1.2%、11．2%、21.4%、60%、100%[14]。PCI 治療前1～2 d 盡可能避免使用腎毒性的藥物，如甘露醇、利尿劑、非甾體抗炎藥等，糖尿病患者在進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前應(yīng)先停服二甲雙胍類降糖藥物，必要時(shí)可使用其他替代藥物[15]。

3.4 CIN的早期診斷 目前在國(guó)內(nèi)外對(duì)CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要基于2005年ESUR指南進(jìn)行，以血清肌酐的變化作為診斷指標(biāo)。有報(bào)道指出部分患者在造影48 h內(nèi)血清肌酐無(wú)明顯變化，其變化的峰值通常出現(xiàn)在造影后3～5 d，如果以血清肌酐為診斷指標(biāo)，勢(shì)必會(huì)造成部分患者漏診，無(wú)法在CIN發(fā)生的早期進(jìn)行診斷，在一定程度上 喪失了預(yù)防及降低腎功能損傷的機(jī)會(huì)[16]。研究表明Cys-C可反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化，與血清肌酐相比較，能夠較好的反映出腎功能的早期變化情況，具有較高的靈敏度和 特異度，并被用于腎小球?yàn)V過(guò)率的評(píng)估[17]。同時(shí)研究表明此診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較高的診斷效能，造影后24 h和造影后48 h CIN的靈敏度和特異度均在90%以上，而且與血清肌酐診斷方法具有較高的一致性，與文獻(xiàn)[18]報(bào)道一致。本研究發(fā)現(xiàn)胱抑素C在CIN組中PCI治療前 后的改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可作為輔助診斷指標(biāo)，對(duì)于其準(zhǔn)確性和靈敏性尚需作進(jìn)一步研究予以證實(shí)。

本研究顯示，高齡、腎功能不全糖尿病、及造影劑用量是CIN 發(fā)生的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。做好冠脈介入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并積極采取有效預(yù)防措施，對(duì)于預(yù)防CIN 發(fā)生具有重要的臨床實(shí)際意義?，F(xiàn)階段診斷CIN主要以血肌酐的水平變化為主，胱抑素C可作為血肌酐變化水平的補(bǔ)充，以輔助CIN的診斷，而CIN的早期診斷尚需更多的臨床研究加以完善。

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