借鑒美國醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn) 積極穩(wěn)妥地推進(jìn)我國醫(yī)學(xué)教育改革

于韻美，張新平

摘要：文章闡述了中美兩國在醫(yī)學(xué)教育生源、教學(xué)方法、學(xué)位頒布、職業(yè)準(zhǔn)入的差異。通過借鑒美國醫(yī)學(xué)教育先進(jìn)模式，同時(shí)注重與我國現(xiàn)有國情相結(jié)合，為我國高等醫(yī)學(xué)教育改革提供政策建議。

關(guān)鍵詞：高等醫(yī)學(xué)教育；對比分析；醫(yī)學(xué)教育改革

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）15-0025-02

一、醫(yī)學(xué)生生源比較

美國的醫(yī)學(xué)生招錄要遵照嚴(yán)格的招率程序，醫(yī)學(xué)生報(bào)考的首要條件就是其必須是具有本科學(xué)士學(xué)位以上的人員，美國的學(xué)生在報(bào)考醫(yī)學(xué)院校之前在本科階段接受文理的基礎(chǔ)知識教育，并且在課余時(shí)間從事醫(yī)學(xué)或醫(yī)學(xué)相關(guān)的社會實(shí)踐工作，美國的學(xué)生在成為醫(yī)學(xué)生之前就已經(jīng)對醫(yī)學(xué)有一定的了解。報(bào)考者須提供三封推薦信，醫(yī)學(xué)院對醫(yī)學(xué)生提供的背景材料進(jìn)行評估后組織合格者進(jìn)行面試，以上各項(xiàng)都合格者，才能成為一名真正醫(yī)學(xué)生。每年招生規(guī)模有限（約100人/每所醫(yī)學(xué)院）因此競爭十分激烈。而我國醫(yī)學(xué)生的招錄，已經(jīng)進(jìn)入了大眾化招生的階段，每年招生數(shù)量很多，招生人數(shù)從2000年14萬到2010年53萬，十年間我國高等醫(yī)學(xué)院校招生增漲了3.8倍。醫(yī)學(xué)生的招生背景為高中畢業(yè)生，學(xué)生根據(jù)高考分?jǐn)?shù)填報(bào)志愿申請就讀醫(yī)學(xué)院校，近些年我國推出了8年制的本碩博連讀的教育模式，規(guī)定可從部分7年制的優(yōu)秀學(xué)生中選拔錄取，但是總體來看我國高等醫(yī)學(xué)教育生源還是以高考錄取為主，高中畢業(yè)生根據(jù)高考成績和志愿報(bào)考，因此，學(xué)生在報(bào)考前對醫(yī)學(xué)幾乎沒有什么接觸，一般只是根據(jù)父母的期望和自己對醫(yī)學(xué)的向往報(bào)考，帶有較大的盲目性。

二、醫(yī)學(xué)院教學(xué)方法比較

美國醫(yī)學(xué)教育分為醫(yī)學(xué)院教育和醫(yī)院臨床教育部分，在醫(yī)學(xué)院的教育階段，醫(yī)學(xué)院注重以醫(yī)學(xué)生為主的教育方式，自我教學(xué)、PBL的教育方式得到了廣泛的應(yīng)用，充分調(diào)動了學(xué)生的積極性，增加了學(xué)生的參與度，并且美國的醫(yī)學(xué)教育還特別重視醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的提高，人文課程在美國醫(yī)學(xué)生的課程設(shè)置中占據(jù)了重要的地位。在我國醫(yī)學(xué)教育主要是以課堂授課的方式進(jìn)行的，由于近些年來醫(yī)學(xué)生數(shù)量的增長，醫(yī)學(xué)授課一般是以大班授課為主，而這種以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)方法，過于注重對知識的灌輸，輕視對學(xué)生批判思維的鍛煉。醫(yī)院見習(xí)和實(shí)習(xí)階段一般是在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行的，由于醫(yī)學(xué)生數(shù)量較多以及涉及到醫(yī)學(xué)臨床工作合法化的問題，所以醫(yī)學(xué)生的動手機(jī)會并不是很多。并且我國的醫(yī)學(xué)生招生為理科學(xué)生，這些學(xué)生普遍存在著人文素質(zhì)較低、知識面窄的問題，在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)后，醫(yī)學(xué)院由于醫(yī)學(xué)生的專業(yè)課程繁重對醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育相對也存在著的忽視的現(xiàn)象。

三、醫(yī)生職業(yè)準(zhǔn)入比較

美國的醫(yī)師資格考試分3個階段進(jìn)行，醫(yī)學(xué)生在大學(xué)2年級完成醫(yī)學(xué)課程之后參加全美醫(yī)師資格考試的第一部分考試，這部分考試主要是對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的考察，通過后才允許進(jìn)入臨床階段的學(xué)習(xí)。在大學(xué)階段參加醫(yī)師資格考試的第二部分測試，這部分考試又分為兩個部分，第一部分稱為STEP Ⅱ CK（Clinical Knowledge），內(nèi)容包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、預(yù)防醫(yī)學(xué)、精神科等臨床學(xué)科；第二部分稱為STEP Ⅱ CS（Clinical Skill），主要測試參試者病史采集和體檢技能及與病人溝通交流能力。這兩次測試都合格后才能有資格取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。醫(yī)師資格的最后一個階段的考試在醫(yī)學(xué)生完成住院醫(yī)師培訓(xùn)后完成，醫(yī)學(xué)生完成了醫(yī)學(xué)院階段的學(xué)習(xí)后開始申請住院醫(yī)生，和報(bào)考醫(yī)學(xué)院一樣，美國醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合教育委員會匯編住院醫(yī)師計(jì)劃指南（Directory of Residency Training Programs），提供給醫(yī)學(xué)生各醫(yī)院的培訓(xùn)信息，醫(yī)學(xué)生通過電子申報(bào)系統(tǒng)（Electronic Residency Application Service，ERAS）申報(bào)志愿，申請者一般可以填報(bào)至少十幾個志愿，獲得大概15～20個面試機(jī)會，醫(yī)院通過對申請者考察擇優(yōu)錄取。在住院醫(yī)師階段根據(jù)所申請專業(yè)的不同需要經(jīng)過3～7年不等的住院醫(yī)師培訓(xùn)，普通外科醫(yī)生需要5年左右，家庭醫(yī)師、兒科醫(yī)生至少需要三年培訓(xùn)。只有這三個階段的考試都合格，才能獲得醫(yī)師執(zhí)照成為一名真正醫(yī)生。我國的醫(yī)師資格證的考取是一次性完成的，醫(yī)學(xué)本科生在畢業(yè)后一年參加醫(yī)師資格證考試的筆試和技能兩部分考試，如果以研究生資格報(bào)考則要在研究生畢業(yè)當(dāng)年參加考試，其形式和內(nèi)容與本科生相同。為了嚴(yán)格地考察醫(yī)學(xué)生在校期間的各階段的學(xué)習(xí)任務(wù)的學(xué)習(xí)情況，2012年，受原衛(wèi)生部醫(yī)考辦委托，醫(yī)考中心正式立題研究分段式考試。而對于醫(yī)師培訓(xùn)我國目前并沒有與醫(yī)師資格證考取掛鉤。

四、醫(yī)學(xué)學(xué)制學(xué)位頒布條件比較

美國的醫(yī)學(xué)教育是采用“4+4”的教學(xué)方式，醫(yī)學(xué)生入學(xué)前就已經(jīng)接受過四年制的本科階段的教育，在本科階段醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)了文理科的基礎(chǔ)知識，掌握了一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識并取得了學(xué)士學(xué)位證書。真正的醫(yī)學(xué)院階段教育為4年制，前兩年學(xué)生在學(xué)校接受醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的傳授，基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)結(jié)束后要參加美國醫(yī)生執(zhí)照考試的第一部分（USMLE step I）?？荚嚭细窈筮M(jìn)入臨床階段學(xué)習(xí)，這階段主要是輪轉(zhuǎn)見習(xí)和實(shí)習(xí)，在大學(xué)的第四年通常安排為?？戚嗈D(zhuǎn)，學(xué)生們同時(shí)準(zhǔn)備USMLE step II的考試。我國的學(xué)制由于歷史原因類型比較復(fù)雜，大體上分為3年制的?？齐A段教育、5年制本科教育、7年制的本碩連讀和8年制的本碩博連讀。1978年我國學(xué)位制度建立，將我國學(xué)位制度分為學(xué)士、碩士、博士三個級別。目前，我國醫(yī)學(xué)階段的教育三年制的專業(yè)畢業(yè)不頒發(fā)學(xué)位證書，五年制本科畢業(yè)后頒發(fā)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位、7年制本碩連讀畢業(yè)后頒發(fā)醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，8年制本碩博連讀在5年本科畢業(yè)后頒發(fā)醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位，在8年制本碩博連讀學(xué)生畢業(yè)后頒發(fā)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。

五、對完善我國高等教育改革的啟示

1.改革招生方式，精簡辦學(xué)層次。目前，我國每千人口中醫(yī)生數(shù)已經(jīng)達(dá)到1.65人，超過世界平均水平。從數(shù)量上來看我國的衛(wèi)生人力資源是充足的，但是，隨著疾病譜的改變，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從單一的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，這對醫(yī)學(xué)生的各方面的綜合素質(zhì)都有較高要求。根據(jù)我國國情需要，建議仍舊保留三年制專科階段教育，以五年制為主體，積極推進(jìn)我國七、八年制長學(xué)制醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。在本科以上階段的醫(yī)學(xué)教育，增加對醫(yī)學(xué)生的面試，通過對英語水平、語言表達(dá)能力等多方面的綜合考察與高考成績相結(jié)合，提高醫(yī)學(xué)生的招生水平。

2.做好醫(yī)學(xué)教育各階段的銜接，保障醫(yī)學(xué)教育的完整性。黨的十八大提出了：“推動高等教育內(nèi)涵式發(fā)展，積極發(fā)展繼續(xù)教育，完善終身教育體系，建設(shè)學(xué)習(xí)型社會?！庇捎卺t(yī)學(xué)教育的特殊性，醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)成為了高等教育中的“精英教育”，這也同時(shí)決定了醫(yī)學(xué)教育是一種終身教育。目前醫(yī)學(xué)教育已基本形成了醫(yī)學(xué)院教育、畢業(yè)后教育以及繼續(xù)教育三個階段，而我國醫(yī)學(xué)教育存在著畢業(yè)后教育階段比較混亂、研究生階段教育與畢業(yè)后教育相對獨(dú)立、?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展緩慢等問題。統(tǒng)一完整的醫(yī)學(xué)教育體系是由相應(yīng)的完整的制度或法規(guī)體系來支撐的，因此國家有必要出臺相關(guān)的法律法規(guī)，明確每個階段的醫(yī)學(xué)教育所要承擔(dān)的任務(wù)和使命，可以借鑒美國醫(yī)師資格分階段考試的方式，通過對各個階段培養(yǎng)形式的考核，保障醫(yī)學(xué)教育的完整性。

3.改善教學(xué)方法，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。改善以往過于死板的教育方式，整合教育內(nèi)容，減少重復(fù)教學(xué)。注重PBL教育方法的采用，鼓勵并開展小組學(xué)習(xí)，鍛煉學(xué)生的創(chuàng)新性、團(tuán)隊(duì)精神。另外，也要注重學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，我國臨床醫(yī)學(xué)教育所采用的三段式教育模式，使基礎(chǔ)課程與臨床實(shí)踐相分離。重理論而輕實(shí)踐的教育模式，造成了學(xué)生臨床技能的欠缺。針對這一問題，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能的訓(xùn)練，以提高其實(shí)際工作能力，使學(xué)生盡早進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)和見習(xí)階段。

4.擴(kuò)大交流合作，加快醫(yī)學(xué)教育國際化步伐。通過對比中美教育的差異，可以發(fā)現(xiàn)我國目前高等醫(yī)學(xué)教育還是有很大的差距，我國醫(yī)學(xué)教育無論是從教學(xué)方法還是在機(jī)制設(shè)置等方面還存在很多的不足之處。他山之石，可以攻玉，為了更好地發(fā)展我國的高等醫(yī)學(xué)教育，就必須擴(kuò)大對外的交流合作，借鑒國際醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展改革的經(jīng)驗(yàn)，立足于社會發(fā)展的需要，逐步建立起適合我國國情的高等醫(yī)學(xué)教育體系。

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作者簡介：于韻美，河北聯(lián)合大學(xué)研究生8班，社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)。