高齡患者無肝素經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影的護(hù)理研究

張偉琴, 黃莉莉

(廣西壯族自治區(qū)第三人民醫(yī)院 導(dǎo)管室, 廣西 南寧, 530022)

目前冠狀動(dòng)脈造影仍然是診斷冠心病的最主要方法。經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈途徑具有容易止血、不需臥床的優(yōu)點(diǎn)，可明顯提高患者舒適度，故而廣受歡迎。研究表明，普通患者術(shù)中不應(yīng)用肝素可減少并發(fā)癥和提高患者舒適度[1]，但在高齡(年齡≥80歲)患者中無肝素經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影的研究較少。本研究隨機(jī)對(duì)比研究了98例無肝素經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影的高齡患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年12月—2013年12月在本科擇期經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈造影患者共256例，其中年齡≥80歲者102例，<80歲者154例。排除造影后擬行冠脈支架術(shù)及Allen′s試驗(yàn)[2]陰性者共16例，共有240例患者入選本研究，其中年齡≥80歲者共98例，按隨機(jī)表法分為高齡無肝素組50例、高齡肝素組48例，年齡<80歲者142例入選低齡無肝素組。低齡無肝素組的年齡和冠心病患者與高齡無肝素組及高齡肝素組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)行Allen’s試驗(yàn)。向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、方法及術(shù)后護(hù)理措施等，簽署知情同意書。術(shù)前不禁食，左右手掌至腕關(guān)節(jié)10 cm處清潔、備皮，行碘過敏試驗(yàn)，建立下肢靜脈通路。進(jìn)導(dǎo)管室前更衣，排空膀胱。按指南的方法進(jìn)行手術(shù)[3]。應(yīng)用Cordis公司的橈動(dòng)脈專用穿刺包(6F)進(jìn)行穿刺。應(yīng)用肝素者于橈動(dòng)脈穿刺成功后從動(dòng)脈鞘注入3 000 U普通肝素。術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘后先用方紗折疊成的方紗球置于穿刺口上，再以彈力繃帶加壓包扎，松緊以穿刺口無滲血為度。穿刺側(cè)上肢不需制動(dòng)，但避免過度用力。以穿刺口不滲血為度，每半小時(shí)調(diào)整繃帶松緊度直至完全松解。記錄持續(xù)繃帶包扎時(shí)間。觀察穿刺口血腫、手術(shù)相關(guān)出血和血栓形成等情況。術(shù)后次日常規(guī)行穿刺側(cè)橈動(dòng)脈Allen′s試驗(yàn)。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

① 穿刺口血腫: 穿刺口出血造成的血腫/皮膚淤血斑; ② 手術(shù)相關(guān)出血：術(shù)后出現(xiàn)的穿刺口血腫以外的出血，包括皮膚黏膜及其他器官等; ③ 血栓形成：任何可能的血管栓塞，包括Allen′s試驗(yàn)(-)者; ④ 繃帶包扎時(shí)間：術(shù)后至繃帶完全解除的時(shí)間。

2 結(jié) 果

入選患者手術(shù)全部成功，術(shù)后手術(shù)相關(guān)出血均為皮膚淤血斑，無臟器出血。高齡無肝素組的手術(shù)相關(guān)出血、穿刺口血腫和繃帶包扎時(shí)間均優(yōu)于高齡肝素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 而與低齡無肝素組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高齡無肝素組的血栓形成和Allen′s試驗(yàn)(-)結(jié)果劣于低齡無肝素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 而與高齡肝素組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表1。

3 討 論

表1 3組患者臨床結(jié)果比較[n(%)]

研究[4-5]表明，高齡是冠狀動(dòng)脈介入診治的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影時(shí)應(yīng)用肝素者出血并發(fā)癥多于不應(yīng)用肝素者，主要原因是肝素可凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，用藥后48 h才基本恢復(fù)正常，可增加出血傾向。有報(bào)道稱在普通患者經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影中不應(yīng)用肝素是安全的，在減少出血并發(fā)癥時(shí)并不增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)，尚可減少術(shù)后穿刺口繃帶包扎時(shí)間，提高了患者的舒適度[6]。與普通患者不同的是，高齡患者隨著年齡的增加和機(jī)體各系統(tǒng)、器官的功能逐漸減退，主要臟器的代謝和儲(chǔ)備能力逐年下降，對(duì)外力侵襲的反應(yīng)和處理能力也會(huì)下降，因而任何外加的因素都可能給患者帶來風(fēng)險(xiǎn)[7]?；诖耍g(shù)中不應(yīng)用肝素可減少對(duì)高齡患者的外來刺激。本研究主要對(duì)象為≥80歲的高齡患者，結(jié)果顯示入選患者手術(shù)全部成功，術(shù)后手術(shù)相關(guān)出血均為皮膚淤血斑，無臟器出血。高齡無肝素組的手術(shù)相關(guān)出血、穿刺口血腫和繃帶包扎時(shí)間均優(yōu)于高齡肝素組(P<0.05), 而與低齡無肝素組比較無顯著差異。高齡無肝素組的血栓形成和Allen′s試驗(yàn)(-)結(jié)果劣于低齡無肝素組(P<0.05), 但與高齡肝素組比較無顯著性差異。由此表明，高齡無肝素經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影未增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但可減少出血的風(fēng)險(xiǎn)、縮短繃帶包扎時(shí)間，與相關(guān)研究[8]結(jié)果相同。本組資料顯示，術(shù)后Allen′s試驗(yàn)(-)提示穿刺側(cè)橈動(dòng)脈可能閉塞，是血栓形成的原因，并未增加危及生命重要臟器的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性應(yīng)用肝素并不能減少術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞，因而推測(cè)術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞與血液的凝血功能相關(guān)性不大，而可能與穿刺處的血管損傷與增生相關(guān)，這有待進(jìn)一步研究。本科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)顯示，手術(shù)前后加強(qiáng)護(hù)理、密切觀察穿刺口出血情況、增加護(hù)理次數(shù)是預(yù)防和減少并發(fā)癥的主要措施。根據(jù)穿刺口閉合快慢盡快放松繃帶，一方面可減少穿刺動(dòng)脈的閉塞，一方面又可提高患者的舒適度。術(shù)后橈動(dòng)

脈的閉塞常在解除繃帶后才易被發(fā)現(xiàn)，而若術(shù)前已有尺動(dòng)脈不通暢，則可能導(dǎo)致術(shù)側(cè)肢嚴(yán)重缺血造成嚴(yán)重后果。因此，術(shù)后護(hù)理時(shí)除注意出血情況外，更要注意缺血表現(xiàn)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)處理，避免出現(xiàn)不良后果，發(fā)現(xiàn)繃帶包扎過松而又不易滲血時(shí)提示術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈血流不暢，應(yīng)盡快放松繃帶包扎，以利血流再通，減少閉塞。

[1]張佩君. 無肝素冠脈造影術(shù)后橈動(dòng)脈止血效果及舒適度的研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修志, 2012, 27(6): 513.

[2]呂樹錚, 陳韻岱. 冠脈介入診治技巧及器械選擇[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 14.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)[J]. 中華心血管病雜志, 2009, 37(1): 4.

[4]楊立華, 李霖, 黃創(chuàng), 等. 初學(xué)者經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影術(shù)600例臨床分析[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2011, 22(24): 61.

[5]喬樹賓.冠心病診療進(jìn)展[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 285.

[6]劉偉斌, 廖金, 朱恒青, 等. 無肝素化冠脈造影術(shù)的臨床研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2013, 51(7): 133.

[7]王肖群. 經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志, 2011, 6(23): 23.

[8]李增魁, 孫新鑫, 李福秀, 等. 老年急診PCI患者經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺壓迫時(shí)間與血管并發(fā)癥相關(guān)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 6(19): 67.