臨床護(hù)理路徑在脊柱損傷救治中的應(yīng)用分析

魏薇萍, 朱曉燕, 王飛燕

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院, 上海, 200233)

脊柱是人體的重要承重結(jié)構(gòu)，受到強(qiáng)力撞擊時(shí)極容易發(fā)生椎體骨折，導(dǎo)致脊柱損傷。近年來(lái)由于交通肇事、高空作業(yè)事故、外傷等頻發(fā)導(dǎo)致脊柱損傷患者逐漸增多。脊柱損傷具有致殘率高、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢的特點(diǎn)，特別是合并有脊髓損傷的患者，大多預(yù)后差，甚至可造成終生殘廢或危及生命。迅速、準(zhǔn)確、及時(shí)的救治是挽救脊柱損傷患者生命和改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床護(hù)理路徑是一種跨學(xué)科的、綜合的、深化整體護(hù)理的工作模式，其以時(shí)間為橫軸，以護(hù)理手段為縱軸，具有高效率、高品質(zhì)、低成本的特點(diǎn)，能使診療和護(hù)理有序進(jìn)行，可減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的護(hù)理質(zhì)量[1-2]。本院2010年10月—2013年10月對(duì)50例脊柱損傷患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑進(jìn)行救治，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取100例脊柱損傷的患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均經(jīng)CT或MRI診斷確診; ② 損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)≥8; ③ 無(wú)胸、腹、盆腔臟器損傷; ④ 意識(shí)清楚，能進(jìn)行語(yǔ)言溝通，無(wú)認(rèn)知和行為障礙; ⑤ 患者或其家屬均履行知情同意手續(xù)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全者; ② 合并致命傷; ③ 妊娠及哺乳期婦女; ④ 嚴(yán)重感染者。100例患者，男52例，女48例，年齡31～78歲，平均(55.3±25.3)歲。致傷原因：高空墜落傷70例，交通事故傷20例，重物砸傷10例。頸髓骨折44例，胸髓骨折42例，腰骶髓骨折14例；合并脊髓損傷的患者有10例，按美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)殘損分級(jí)為A級(jí)3例、B級(jí)2例、C級(jí)4例、D級(jí)1例。將該組患者采用隨機(jī)對(duì)照的方法分為觀察組和對(duì)照組各50例, 2組的一般資料經(jīng)SPSS軟件統(tǒng)計(jì)，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行救治，觀察組采用臨床護(hù)理路徑。

1.3 臨床護(hù)理路徑

1.3.1 成立臨床護(hù)理路徑小組：由救治相關(guān)醫(yī)師和護(hù)理人員組成臨床護(hù)理路徑小組，然后由科主任和護(hù)士長(zhǎng)組織所有參加研究的醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)臨床護(hù)理路徑理論的內(nèi)容，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制作臨床護(hù)理路徑表，內(nèi)容包括護(hù)理的時(shí)間、內(nèi)容、方式、效果評(píng)價(jià)、執(zhí)行者及記錄?；颊呷朐汉螅x取合適的時(shí)間講解臨床護(hù)理路徑的實(shí)施目的和意義，并發(fā)放臨床護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃表[3]。

1.3.2 臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容：①接診時(shí)：急診預(yù)檢護(hù)士急診后按照初評(píng)、早期檢查、再評(píng)估的順序[4]，在剛接診的30 s內(nèi)邊看、邊問(wèn)、邊分診，記錄主要病情、聯(lián)系電話(huà)，先搶救后掛號(hào)，即刻開(kāi)啟綠色通道，根據(jù)病情通知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診治。護(hù)士協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行救治活動(dòng)，1～2 min內(nèi)給氧2～5 L/min、3 min內(nèi)測(cè)血壓血氧[5]，5 min內(nèi)建立靜脈通路(選擇表淺且較大的靜脈，以利于提高輸液速度)，定時(shí)觀察并記錄生命體征。同時(shí)安撫好患者及其家屬的情緒，告知其患者病情以及即將要采取的治療方法及護(hù)理措施，介紹科室的診療水平，幫助患者建立治療信心。通過(guò)眼神、表情以及姿勢(shì)等非語(yǔ)言溝通心理護(hù)理手段的應(yīng)用，緩解患者的恐懼、焦慮情緒。②手術(shù)治療階段：護(hù)士簡(jiǎn)單向患者介紹手術(shù)的基本流程、注意事項(xiàng)、配合事項(xiàng)與麻醉方法，協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)治療[6]。術(shù)后去枕平臥6 h后繼續(xù)平臥位休息至術(shù)后24 h，監(jiān)測(cè)生命體征。遵醫(yī)囑用藥，應(yīng)用脫水、補(bǔ)液藥和抗生素，嚴(yán)格控制輸液速度。清醒后告知患者手術(shù)成功，鼓勵(lì)患者表達(dá)手術(shù)創(chuàng)傷，盡量滿(mǎn)足患者的需求。保持輸液通暢，注意觀察傷口有無(wú)滲液，減少疼痛、血腫形成；注意雙下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。督促患者首次小便。③術(shù)后1～3 d：做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽、咳痰和上肢擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等，預(yù)防感染。翻身時(shí)以脊柱為軸，告知患者脊柱保持直線(xiàn)，避免扭曲，多飲水、多食水果蔬菜，防止便秘。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)，講解直腿抬高運(yùn)動(dòng)的目的和意義，并輔助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。④術(shù)后5 d～出院前：教會(huì)患者脊柱康復(fù)鍛煉的方法及注意事項(xiàng)，監(jiān)督患者進(jìn)行鍛煉，根據(jù)患者的掌握情況，重點(diǎn)強(qiáng)化。⑤出院時(shí)：發(fā)放健康知識(shí)宣傳手冊(cè)，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，以自學(xué)為主進(jìn)行出院后的康復(fù)，協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。

1.3.3 臨床護(hù)理程序的實(shí)施：將護(hù)理路徑表懸掛于患者床頭，幫助其了解整個(gè)住院期間的護(hù)理計(jì)劃。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按程序?qū)嵤┰\療工作，小組人員檢查程序落實(shí)情況，完成相關(guān)護(hù)理后在臨床護(hù)理程序表的相關(guān)內(nèi)容位置打“√”，未完成打“×”。對(duì)于未完成的內(nèi)容當(dāng)班護(hù)士必須在記錄單中記載原因和相應(yīng)的處理。由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)整個(gè)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，出現(xiàn)異常情況及時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者的急診停留時(shí)間、搶救成功率、圍術(shù)期健康知識(shí)的掌握情況、術(shù)后首次功能鍛煉時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間以及護(hù)理滿(mǎn)意度。① 健康知識(shí)：采用本科自行設(shè)計(jì)的脊椎損害健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行健康知識(shí)調(diào)查，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)人調(diào)查，包括術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)、飲食、休息、用藥等內(nèi)容，共10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題設(shè)知道、部分知道和不知道3種答案，分別計(jì)3、2、1分，滿(mǎn)分為30分; ② 術(shù)后并發(fā)癥：比較常見(jiàn)的并發(fā)癥有便秘、壓瘡、感染、下肢深靜脈血栓等; ③ 護(hù)理滿(mǎn)意度：采用本院自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，共包括住院環(huán)境、治療性護(hù)理、服務(wù)態(tài)度、健康教育和心理護(hù)理4方面，每個(gè)維度的滿(mǎn)分為10分，總分為0～60分。出院前1 d由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的救治情況、健康知識(shí)掌握以及術(shù)后康復(fù)比較

觀察組的急診停留時(shí)間顯著短于對(duì)照組，健康知識(shí)得分高于對(duì)照組，術(shù)后首次功能鍛煉時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的搶救成功率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后發(fā)生便秘3例，感染1例，無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。對(duì)照組發(fā)生便秘13例，壓瘡1例，感染5例。

表1 2組患者救治情況、健康知識(shí)掌握以及術(shù)后康復(fù)情況比較[n(%)]

2.2 2組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組在心理護(hù)理、服務(wù)態(tài)度、健康教育等方面的護(hù)理滿(mǎn)意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在住院環(huán)境方面的護(hù)理滿(mǎn)意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

3 討 論

脊柱損傷常發(fā)生于交通事故和工礦事故，患者傷情往往較為復(fù)雜，病情較重，致殘率和致死率較高。要提高脊柱損傷患者的救治效果，除了要依靠醫(yī)生的救治能力、檢驗(yàn)和技巧以外，護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量也是確保手術(shù)成功、提高搶救成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥、改善患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。就目前而言，“安全、有效、優(yōu)質(zhì)、滿(mǎn)意”的護(hù)理服務(wù)工作已經(jīng)成為各大醫(yī)院競(jìng)相努力的目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)于全面提升醫(yī)院的綜合實(shí)力、有效改善護(hù)患關(guān)系、為醫(yī)院帶來(lái)更好的社會(huì)效益有積極意義。有研究[7]顯示，在脊柱損傷患者中實(shí)施臨床護(hù)理路徑，可為患者贏得寶貴的救治時(shí)間，提高綜合醫(yī)院的急救能力，有效提高患者及其家屬的滿(mǎn)意度。臨床護(hù)理路徑是一種新型的護(hù)理模式，是由護(hù)理路徑發(fā)展小組成員按照疾病、診斷或手術(shù)而制定出的護(hù)理模式，是護(hù)理人員依據(jù)路徑對(duì)患者進(jìn)行從入院到出院的系統(tǒng)動(dòng)態(tài)、連續(xù)而又有針對(duì)性護(hù)理的計(jì)劃，是近年來(lái)最佳的護(hù)理方法，旨在以患者為中心促進(jìn)整體護(hù)理縱向發(fā)展[8]。臨床護(hù)理路徑的實(shí)施可使患者自覺(jué)采用有利于健康的行為，以改善、維持和促進(jìn)人體健康[9]。臨床路徑作為一種醫(yī)療模式，對(duì)什么時(shí)間該做什么內(nèi)容都做了非常明確的規(guī)定和限制，確保了護(hù)理內(nèi)容的合理分配和循序漸進(jìn)，確保了護(hù)理的連續(xù)性[10]。在臨床護(hù)理路徑的實(shí)施過(guò)程中，及時(shí)處理程序不同而出現(xiàn)的各種變異狀況，能夠使醫(yī)生大大減少不必要的醫(yī)療處置，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)臨床護(hù)理路徑還是一個(gè)充分循證和持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，保證了護(hù)理治療、護(hù)理措施的完整性、科學(xué)性、系統(tǒng)性[11]。本研究在脊柱損傷患者的救治中實(shí)施臨床護(hù)理路徑，使護(hù)士能夠按照路徑表的內(nèi)容及時(shí)采取護(hù)理措施，避免等到醫(yī)囑再行動(dòng)而造成的延誤治療，提高了搶救成功率，同時(shí)也加強(qiáng)了護(hù)患溝通，增加了患者對(duì)疾病和治療的認(rèn)知能力、自我護(hù)理的意識(shí)，使其主動(dòng)參與到護(hù)理過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)參與和主動(dòng)護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理工作模式[12]。相對(duì)于傳統(tǒng)救治護(hù)理，臨床護(hù)理路徑進(jìn)行救護(hù)使得整個(gè)護(hù)理流程更加規(guī)范化、程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，讓護(hù)士在達(dá)到的第一時(shí)間迅速反應(yīng)，明白自己該做什么、要怎樣做，從而避免了專(zhuān)科護(hù)士由于工作繁忙或個(gè)人水平、能力的不同而對(duì)患者的護(hù)理造成遺漏或疏忽，最大程度減少了患者在檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)各階段所需的時(shí)間，使各個(gè)環(huán)節(jié)緊密配合，實(shí)現(xiàn)搶救開(kāi)始到確定性治療的時(shí)間最小化，減少了不必要的時(shí)間浪費(fèi)，使得整個(gè)搶救過(guò)程最優(yōu)化。本研究顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，觀察組搶救效率高，健康知識(shí)掌握好，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，護(hù)理滿(mǎn)意度高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑能夠以患者為核心，協(xié)調(diào)各科室的救治工作，可有效規(guī)范護(hù)理行為，保證護(hù)理工作的針對(duì)性和科學(xué)性，提高脊柱損傷患者的救治護(hù)理質(zhì)量。

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