冠脈臨界病變患者心肌橋相關(guān)因素的回歸分析

陳同生

·論著·

冠脈臨界病變患者心肌橋相關(guān)因素的回歸分析

陳同生

目的探討冠脈臨界病變患者的心肌橋發(fā)生率和相關(guān)因素。方法64例經(jīng)冠脈CT診斷的冠脈臨界病變患者，采用回顧性心電門控方式錐形束掃描( TCOT) 技術(shù)心臟算法檢測心肌橋，并記錄生命體征指標、疾病史、臨床癥狀和血脂四項，并以這些指標為自變量，與心肌橋的發(fā)生率進行步進法多元回歸分析。結(jié)果冠脈臨界病變患者的發(fā)生率為37.5%(24/64),均發(fā)生在前降支中段。對心肌橋影響比較大的自變量為心悸和體重兩項指標，R值為0.382,顯著性概率為P=0.009，心悸、體重和常數(shù)項的系數(shù)分別為0.153，-0.011，1.038，各系數(shù)的P值分別為0.028,0.05和0.013。結(jié)論冠脈臨界病變患者中心肌橋的檢出率較高，從逐步回歸的結(jié)果看，冠脈臨界病變患者的心肌癥狀和體重與心肌橋有顯著的相關(guān)性，與血脂四項和疾病史無顯著的相關(guān)性。

冠脈臨界病變；心肌橋

一般情況下,冠狀動脈及其分支正常情況下走行于心外膜表面的脂肪組織中。當其中某一段走行于心肌纖維內(nèi)時,其被稱為壁冠狀動脈(mural coronary artery，MCA)，而血管表面的心肌稱為心肌橋(myocardial bridges，MB)。雖然以前研究認為MCA和MB被認為是良性的先天性發(fā)育異常，臨床不表現(xiàn)癥狀，但從臨床表現(xiàn)看，心肌橋患者有的無任何癥狀表現(xiàn)，但有的患者也表現(xiàn)為心絞痛、心慌、心悸等，甚至會導(dǎo)致心肌梗死、暈厥、或猝死[1，2]。而冠狀動脈臨界病變是指冠狀動脈造影直徑法測定狹窄程度50%～70%的病變，是冠狀動脈硬化的一個特定階段，患者也常表現(xiàn)為心前區(qū)不適，這些臨界病變患者中，是否某些患者的不適癥狀表現(xiàn)是因心肌橋而引起，冠脈臨界病變患者中心肌橋的發(fā)生率是多少，其發(fā)生與何種因素具有相關(guān)性。本研究對門診經(jīng)冠脈CT診斷為冠脈臨界病變患者的心肌橋發(fā)生率，以及心肌橋與臨床表現(xiàn)和血脂等引起動脈硬化的相關(guān)因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6至2012年12月在我院就診的冠脈臨界病變患者64例，其中男38例，女26例，年齡41～76歲，平均年齡(62±8)歲。選取冠脈CTA顯示至少1支冠狀動脈(前降支、旋支及右冠狀動脈)狹窄在50%～70%的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者。排除標準:Q波性心肌梗死、重度心律失常、嚴重瓣膜性心臟病、先天性心臟病、擴張型心肌病及肥厚性梗阻型心肌病等疾病的患者。

1.2 方法 冠狀動脈CT成像: 應(yīng)用美國GE 公司64 排Light SpeedVCT 和INNOVA 2100 數(shù)字平板心臟型血管造影機，采用回顧性心電門控技術(shù)?；颊邫z查當日空腹,進行碘過敏試驗。掃描前控制患者心率在70 次/min以下且心律整齊。掃描平面上自氣管隆突下10 mm,下至心尖下10～15 mm，使用Medrad高壓注射器(美國)經(jīng)肘靜脈以5 ml/s的流率注射對比劑優(yōu)維顯(碘普羅胺370) 20 ml加0.9%氯化鈉溶液20 ml進行預(yù)掃描,測升主動脈根部冠狀動脈開口層面興趣區(qū)時間-密度曲線,將此時間加8 s作為冠狀動脈CT掃描的延遲時間。之后按確定掃描范圍行增強掃描，經(jīng)肘靜脈以5 ml/s的流率注射對比劑優(yōu)維顯(碘普羅胺370)70～85 ml加0.9%氯化鈉溶液20 ml按確定的延遲時間一次屏氣完成掃描。心臟容積數(shù)據(jù)重組采用3～5扇區(qū),回顧性心電門控方式錐形束掃描(TCOT) 技術(shù)心臟算法,重組函數(shù)為FC43。以重組厚度0.625 mm 于R-R間期常規(guī)重組75% 的容積圖像,并傳至ADW 4.3工作站,將原始數(shù)據(jù)進行容積再現(xiàn)(VR )、多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)和最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)等后處理，顯示冠狀動脈血管的整體形態(tài)，與該血管垂直方向顯示橫斷面。

1.3 診斷MB-MCA 標準[3](1)冠狀動脈部分節(jié)段在心肌內(nèi)走行一段距離后又淺露于心肌表面；(2)該節(jié)段動脈表面被軟組織覆蓋，其增強幅度和心肌一致。符合(1)和(2)兩項診斷為深在型MB-MCA，該段冠狀動脈被判斷為MCA，其表面軟組織即心肌被判斷為MB。

1.4 癥狀評分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行版)》[4]，由2名副主任醫(yī)師對患者分別給予臨床癥狀評分，按照其輕重程度分為4級，分別賦予1～3分，無癥狀者即為0分。如果兩名醫(yī)師評分不一致，則由兩人討論后統(tǒng)一意見。

1.5 觀察指標 抽取患者清晨空腹的肘靜脈血，生化實驗室采用全自動生化儀檢測血總膽固醇(CHO)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)和低密度脂蛋白(LDL-C)。

2 結(jié)果

2.1 心肌橋發(fā)生率 檢出單純MB-MCA患者24例，均發(fā)生在前降支中段,發(fā)生率37.5%(24/64)；男∶女=0.85∶1(11∶13)；年齡51～73歲，平均年齡(61±8)歲。

2.2 相關(guān)因素 采用步進法做多元回歸分析，選入影響比較大的自變量為心悸和體重兩項指標，R值為0.382,校正R值為0.117，回歸模型的方差分析表顯示F值分別為0.5112，顯著性概率為P=0.009，心悸、體重和常數(shù)項的系數(shù)分別為0.153，-0.011，1.038，各系數(shù)的P值分別為0.028,0.05和0.013。見表1。

表1基本生命體征、主要疾病史、癥狀積分和血脂情況

項目x±s基本生命體征 體重(kg)68.28±10.37 SBP(mmHg)127.89±15.93 DBP(mmHg)81.02±10.43 HR(次/min)75.47±83.17疾病史 糖尿病(例)18 血脂異常(例)52癥狀積分 胸悶(分)0.70±0.63 胸痛(分)1.12±0.88 心悸(分)0.86±0.87血脂四項 CHO(mmol/L)4.55±1.28 TG(mmol/L)1.99±1.71 HDL(mmol/L)1.40±0.35 LDL(mmol/L)2.76±0.91

3 討論

長期以來， MB因冠狀動脈心肌橋(myocardial bridging，MB) 是一種先天性的冠狀動脈發(fā)育異常而未引起人們的重視。Porstmann 等[5]描述了MB 的影像學表現(xiàn)—收縮期狹窄，隨著CAG 和冠脈CT技術(shù)的發(fā)，心肌橋的檢出率逐漸提高，但MB 的檢出率因檢查方法不同有很大差異。國外學者通過尸體解剖的檢出率為15%～ 85%[6]，展冠狀動脈造影心肌橋檢出率為0.5%～ 16.0%[7]，國內(nèi)學者通過冠狀動脈造影的檢出率約為2.7%[8]。另一篇國內(nèi)的冠狀動脈造影心肌橋檢出率為2.1%[9],至于肌橋的涉及的部位，Pemysl[10]通過尸檢發(fā)現(xiàn)，MB單獨涉及左前降支的占70%，而回旋支和右冠狀動脈的較少。一般MB 多見于男性，黃種人、黑人的發(fā)生率明顯高于白人[11]。

以上的研究來自一般人群，但是對于冠脈臨界病變患者，其肌橋發(fā)生率是否相同，根據(jù)我們的小樣本研究，我們發(fā)現(xiàn)單純MB-MCA的發(fā)生率為37.5%，遠遠高于冠狀動脈造影造影和冠脈CT的發(fā)現(xiàn)率，雖然我們的研究也是采用冠脈CT檢測方法，但仍比對普通人群的檢出率高，肌橋發(fā)生的部位全部在前降支，這是否提示冠脈臨界病變與心肌橋之間有某些相關(guān)性，但因為樣本量較小，還需要進一步的大樣本量研究。

雖然傳統(tǒng)觀念認為MB 是一種良性解剖變異，在臨床并無顯著的意義，但隨著影像技術(shù)的發(fā)展，可以清楚的顯示在心臟收縮時MCA 受壓，管腔縮小，血流受限。隨著MB 越厚，MCA 越長，心率越快，舒張期越短，MCA對血流的影響越大，表現(xiàn)為心肌缺血也越來越明顯，Ishikawa 等[12]就認為MB可能是動脈粥樣硬化和心肌梗死的先天解剖危險因素。

不僅可引起室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、暈厥，甚至可導(dǎo)致急性冠狀動脈綜合征、心臟性猝死?；谝陨险J識，因此我們認為心肌橋并非完全是一種良性解剖結(jié)構(gòu)，而是能夠引起患者類似心絞痛或心悸等心律失常的癥狀表現(xiàn)，從冠脈臨界病變患者的心肌橋較高的發(fā)生率也可以間接地佐證這一點，也許正是因為冠脈臨界病變的患者出現(xiàn)了胸悶胸痛、或心悸等不適癥狀進行檢查才發(fā)現(xiàn)了冠脈的臨界病變，實際上也許是心肌橋本身引起的這些不適癥狀。所以從這個角度分析，研究心肌橋者的相關(guān)因素也是很有意義的，其結(jié)果可以提示我們具有某項特征的患者具有較大的發(fā)生幾率。本研究結(jié)果顯示，具有心悸的癥狀和較高的體重與心肌橋的發(fā)生率有較大的相關(guān)性。這就提示我們，對于同時具有心悸癥狀和肥胖的患者，其存在心肌橋的幾率較高，而心悸癥狀，可能是MB-MCA所導(dǎo)致，其治療必須給予充分的考慮。作為解剖結(jié)構(gòu)的異常，為什么早期無任何不適癥狀。我們推測可能與體重的增加或冠脈的狹窄有關(guān)，而既往部分研究中提到心肌橋有加速或誘發(fā)近端發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化狹窄的作用，被稱作通向冠狀動脈粥樣硬化的橋梁[13]，所以作為冠脈的相似結(jié)構(gòu)，當冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生時，壁冠狀動脈也同樣會受到影響，因此導(dǎo)致心肌橋缺血而出現(xiàn)不適的癥狀。但本研究中卻未見動脈粥樣硬化高危因素的血脂四項與肌橋的顯著相關(guān)性，是否是小樣本形成的誤差，還是其他的機制作用，需要進一步的研究。

綜上所述，冠脈臨界病變患者中MB-MCA的檢出率較高，從逐步回歸的結(jié)果看，冠脈臨界病變患者的心肌癥狀和體重與心肌橋有顯著的相關(guān)性。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.11.027

053000 河北省衡水市中醫(yī)院

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A

1002-7386(2014)11-1669-03

2013-11-12)