慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎 32例臨床分析

陳慶峰 （安徽省宿州市立醫(yī)院傳染科，安徽 宿州 234000）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎 32例臨床分析

陳慶峰 （安徽省宿州市立醫(yī)院傳染科，安徽 宿州 234000）

目的：探討32例慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎患者的臨床特點(diǎn)和臨床治療、轉(zhuǎn)歸情況．方法：對我院感染科2010-01／2013-12住院的32例慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎患者進(jìn)行回顧性研究．結(jié)果：本組32例患者中治愈13例，好轉(zhuǎn)9例，死亡10例，主要死亡原因是肝腎綜合征．結(jié)論：慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎患者預(yù)后差，病死率高，早診斷、早治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，同時(shí)積極治療原發(fā)性肝病及并發(fā)癥，降低重癥肝病及晚期肝病患者的發(fā)病率和病死率．

慢性肝炎；肝硬化；腹膜炎；肝腎綜合征；原發(fā)性肝病

0 引言

自發(fā)性腹膜炎（SBP），又稱為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，是慢性肝炎患者和肝硬化腹水患者的一種常見并發(fā)癥，亦是慢性肝病發(fā)展、惡化的誘因，多為院內(nèi)感染［1］．本文分析并總結(jié)了32例慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎患者的臨床特點(diǎn)和臨床轉(zhuǎn)歸情況，通過對自發(fā)性腹膜炎的早期診斷和治療進(jìn)行探討，以減少細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素，提高重癥肝病及晚期肝病患者的生存率．

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院感染科 2010-01／2013-12收治的符合此次研究納入標(biāo)準(zhǔn)的32例慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎患者，其中男 24例，女 8例，年齡22～80（平均 49．32±2．70）歲．其中慢性重癥肝炎并發(fā)腹膜炎11例，失代償期肝硬化并發(fā)腹膜炎 21例．

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性重癥肝炎和肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2000年全國病毒性肝炎學(xué)術(shù)會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］．自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱；②腹痛，壓痛及反跳痛，腹瀉，腹肌緊張；③腹水迅速增多，利尿劑無效；④腹水白細(xì)胞≥0．5×109／L，或者白細(xì)胞 ＜0．5×109／L，其中多形核白細(xì)胞（PMN）＞0．25×109／L為確認(rèn)感染的重要指標(biāo)；⑤多核細(xì)胞（PMN）比值≥0．50．其中必須符合④、⑤兩條中的一條［2］．

1．3 治療方法 在對原發(fā)性肝病給予能量合劑，保肝、利尿、對癥治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)腹水細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，選取2～3種抗菌藥物聯(lián)合抗菌治療．抗菌藥物首選第3代頭孢菌素，其中最常用的是頭孢噻肟．

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS18．0軟件對病例的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義．

2 結(jié)果

2．1 臨床表現(xiàn) 對 32例慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎患者的主要臨床癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、腹脹、腹痛、腹部壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性為主（表1）．

表1 慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎患者主要臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查

2．2 實(shí)驗(yàn)室檢查 對 32例慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎患者均行腹腔穿刺抽取腹水做常規(guī)檢查，其中22例腹水白細(xì)胞總數(shù)≥0．5×109／L（占68．75%）；27 例PMN比值≥0．5（占84．37%）．外周血常規(guī)：7例WBC≥10×109／L（占21．87%）；16例PMN比值≥0．7（占50．00%）．腹水細(xì)菌培養(yǎng)，陽性者6例，其中大腸埃希菌4例（占66．67%），克雷伯桿菌1例（占16．67%），腸球菌1例（占16．67%）．將6例SBP腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者和6例非SBP患者進(jìn)行比較，腹水蛋白≤10 g／L并發(fā)SBP的患病率明顯高于腹水蛋白 ＞10 g／L的患者，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05，表2）．

表2 SBP組和非SBP組腹水結(jié)果比較 （n＝6）

2．3 臨床轉(zhuǎn)歸 在治療原發(fā)病的同時(shí)，依據(jù)腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，使用第3代頭孢抗菌治療14 d．本組32例慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎患者中治愈13例，好轉(zhuǎn)9例，死亡10例，肝腎綜合征（6例）居主要死亡原因的首位，上消化道出血 3例，肝性腦病 2例及感染中毒休克1例．

3 討論

3．1 慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎的臨床特點(diǎn) 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）是指致病菌經(jīng)腹腔內(nèi)或者血液、淋巴系統(tǒng)引起的腹腔感染，是慢性肝炎、肝硬化的常見并發(fā)癥，致病菌均為腸道條件致病菌，一般情況下，這些細(xì)菌只寄生于腸道內(nèi)，不致?。?］．由于慢性肝病患者營養(yǎng)不良，自身免疫水平低下及解毒能力較弱，較易發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎．本文的 32例慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎患者中，主要致病菌是大腸埃希菌，證明了上述觀點(diǎn)．本組病例中，臨床癥狀以發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹部壓痛及反跳痛為主，易與原發(fā)肝病的臨床癥狀相混淆．實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，84．37%的腹水常規(guī) PMN比值≥0．5，由此說明腹水中 PMN比值可以作為診斷自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的一項(xiàng)可靠指標(biāo)．在臨床診治中，如出現(xiàn)腹脹加重、腹水增多，若難以使用原發(fā)性肝病的常見原因解釋這種情況，則應(yīng)考慮原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的可能性，并及時(shí)進(jìn)行腹水常規(guī)檢查，以達(dá)到早診斷、早治療的效果．近幾年來，隨著耐藥菌株逐漸增多，而且細(xì)菌種類發(fā)生變遷，由革蘭陰性桿菌條件致病菌引起的感染亦逐漸增多［4］．在本組的32例慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎患者中，培養(yǎng)細(xì)菌以大腸埃希菌為主，占66．67%，這與國內(nèi)相關(guān)的研究報(bào)告相似［5］．本組實(shí)驗(yàn)顯示，有22例患者腹水WBC總數(shù)≥0．5×109／L，27例患者 PMN比值≥0．5，經(jīng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)，有 6例患者顯示陽性，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，腹水蛋白≤10 g／L并發(fā)SBP的患病率明顯高于腹水蛋白 ＞10 g／L患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義．由此可知，腹水蛋白濃度低是并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的一種高危因素［6］，對于腹水蛋白≤10 g／L的患者，應(yīng)加用抗生素以預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生．

3．2 治療和轉(zhuǎn)歸 目前的報(bào)告資料顯示，以第三代頭孢菌素為首選藥物治療慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎，其中最常用的是頭孢噻肟［7］．在積極抗菌治療的同時(shí)，還應(yīng)注意預(yù)防真菌的感染．從慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析，本組患者中有13例治愈，9例好轉(zhuǎn)，10例死亡，死亡原因中以肝腎綜合征居首位（占18．75%），而自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎為肝腎綜合征主要誘因，一旦發(fā)生肝腎綜合征，病死率高．

綜上所述，慢性肝炎和肝硬化并發(fā)腹膜炎患者預(yù)后差、病死率高，早診斷、早治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，同時(shí)積極治療原發(fā)性肝病及并發(fā)癥，可降低重癥肝病及晚期肝病患者的發(fā)病率和病死率．

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［2］張靖凱，張學(xué)東．重癥肝炎和肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎62例臨床分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（7）：1024－1025．

［3］謝晶日，劉 洋，王靜濱．肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎研究進(jìn)展［J］．中國中醫(yī)急癥，2012，21（3）：434－435．

［4］倪付平．肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎腹水感染的細(xì)菌分布及耐藥性分析［J］．臨床醫(yī)學(xué)，2012，32（4）：44－45．

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2095-6894（2014）05-022-02

R657．3＋1

A

2014-06-28；接受日期：2014-07-10

陳慶峰．本科，主治醫(yī)師．研究方向：肝病．Tel：0557-3042564 E-mail：chenqingf1＠163．com