腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎療效分析

侯焱森??張力??吳云

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效。 方法 選取2009年1月～ 2013年12月期間在我院使用手術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎病患247例，隨機分為觀察組與對照組兩組，對照組113例行開腹膽囊切除術(shù)，觀察組134例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，比較兩組患者的治療效果，手術(shù)平均時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組中患者的手術(shù)平均時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、風(fēng)險小、預(yù)后快及患者滿意度高的優(yōu)點，有較大的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急性結(jié)石性膽囊炎；療效分析

[中圖分類號] R657.4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）14-252-03

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其創(chuàng)傷小、風(fēng)險小、預(yù)后快等優(yōu)點，已成為治療膽囊結(jié)石的首選方法。急性結(jié)石性膽囊炎常因結(jié)石嵌頓、膽汁淤積、囊壁水腫等導(dǎo)致膽囊三角顯露不清，曾被視為LC的相對禁忌證[1]。但隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床中的深入應(yīng)用，急性結(jié)石性膽囊炎行LC在國內(nèi)外報道均逐年增多[2]。我們通過對2009年1月～2013年12月期間247例急性結(jié)石性膽囊炎患者行LC和開腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）的比較，認(rèn)為LC確有明顯優(yōu)點，具有較大臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2013年12月期間在我院使用手術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者247例，隨機將病患分成兩組，觀察組與對照組，其中觀察組134例，對照組113例。觀察組中，男62例，女72例；年齡最小39歲，最大81歲，平均（48.3±2.6）歲。對照組中，男54例，女59例；年齡最小41歲，最大79歲，平均（47.4±2.5）歲。兩組患者均有上腹疼痛、壓痛等癥狀，B超提示為急性結(jié)石性膽囊炎，無膽總管增粗，血、尿淀粉酶正常。對比兩組病患的年齡、性別等臨床基本資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可以對比分析。

1.2 方法

兩組均采用全麻。對照組方法：取右上腹經(jīng)腹直肌旁正中直切口或右肋緣下斜切口逐層切開入腹，良好顯露并辨清Calot三角后結(jié)扎膽囊動脈，順逆結(jié)合切除膽囊，連續(xù)縫合膽囊床，據(jù)術(shù)中情況置乳膠管引流于溫氏孔，另戳孔引出，逐層縫合手術(shù)切口關(guān)腹；本組用電刀及結(jié)扎方式仔細(xì)止血，為良好顯露于膽囊底部切開減壓27例，置乳膠管引流34例。觀察組方法：用三孔法117例，四孔法17例，常規(guī)建立CO2人工氣腹及選擇頭高腳低右高左低仰臥位，必要的腹腔鏡下術(shù)野周圍探視和粘連松解；鉗持Hartmann囊并向肝膈面提牽，電鉤背側(cè)輕撥壓因炎癥粘連而上移的網(wǎng)膜、胃腸，以良好顯露Calot三角；用電鉤沿Hartmann囊分開漿膜，再鈍性分離廓清Calot三角、解剖膽囊管及膽囊動脈，分別施鈦夾后離斷；凝切混用切除膽囊并從劍突下套管取出膽囊；據(jù)術(shù)中情況置乳膠管引流于溫氏孔，沿用右肋緣下套管刺孔引出；取出全部操作器械及排除腹內(nèi)氣體，劍突下及臍部切口各縫合1針，余切口用手術(shù)貼黏合；本組術(shù)中均用電凝止血，為良好顯露于膽囊Hartmann囊靠外上側(cè)切開減壓21例，置乳膠管引流23例。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)后詳細(xì)記錄并比較兩組患者的手術(shù)平均時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等基本數(shù)值。

1.4 滿意度評分標(biāo)準(zhǔn)

使用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表，從患者疼痛感知、康復(fù)體驗、便捷、費用4方面分別設(shè)置非常滿意、滿意、一般、不滿意4個標(biāo)準(zhǔn)進行綜合計算。每項設(shè)置分值為25分，總共100分，低于60分為不滿意，60～75分為一般，76～85分為滿意，超過86分為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

比較分析兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院時間。所有數(shù)據(jù)錄入SPSS軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料進行x2檢驗，計量資料進行t檢驗，P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)平均時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

比較兩組患者的手術(shù)平均時間、術(shù)中平均出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察組變異右肝管損傷1例，中轉(zhuǎn)開腹行修補支撐引流6月后愈合；迷走膽管漏1例，延長引流2周后自愈；拔出膽囊時減壓口遺留結(jié)石小碎片于劍突下切口導(dǎo)致異物反應(yīng)1例，經(jīng)二次切開皮下取出殘石而愈。對照組切口感染7例，腸粘連2例，膽漏2例，膽道損傷1例。

2.2 兩組患者的治療總有效率比較

從表2中可以看出，觀察組中患者的治療總有效率為98.51%，對照組中患者的治療總有效率為80.53%，觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 急性結(jié)石性膽囊炎行LC的選擇要求

我們通過對247例急性結(jié)石性膽囊炎患者采取不同手術(shù)方法治療，發(fā)現(xiàn)與OC比較，LC的優(yōu)點十分明顯[3-4]。但腹腔鏡顯示的是二維平面圖像，缺乏立體效果，術(shù)中探查、切割、止血、結(jié)扎等操作均由器械完成，對組織結(jié)構(gòu)的質(zhì)地判斷缺乏真實感[5]，且在急性炎癥期Calot三角辨析較難，因此對鏡下操作者的技術(shù)要求較高，故急性結(jié)石性膽囊炎行LC需要建立在熟練的基礎(chǔ)之上[6]。

3.2 手術(shù)技巧

正確辨析Calot三角的解剖關(guān)系及有序解剖Calot三角是LC成功的關(guān)鍵[7]。我們強調(diào)從膽囊、膽總管與肝尾葉所形成的“膽囊后三角”開始解剖，此三角區(qū)出血少、界限清、鄰近無重要管道且易分離[8]。良好顯露“膽囊后三角”后自膽囊頸部開始，用分離鉗向膽囊管方向剝離漿膜層，一般可清楚顯露膽囊管、膽囊動脈的走行，以解剖Calot三角。操作時應(yīng)靠膽囊壺腹，寧傷膽囊，不傷膽管；分離粘連時比較疏松的粘連采用電凝鉤或吸引器鈍性分離，瘢痕性粘連多采用分離鉗或超聲刀銳性貼膽囊分離[9]；牽拉、分離時應(yīng)輕柔，電凝勿長凝、盲凝。

3.3 幾種特殊情況的處理

膽囊積水或積膿時膽囊張力高、鉗夾困難[10]，通常有膽囊頸結(jié)石嵌頓，手術(shù)時用血管鉗將嵌頓結(jié)石擠回膽囊內(nèi)，擠出困難且影響手術(shù)操作時，在嵌頓處稍上方作一小切口減壓膽囊及取出嵌頓結(jié)石，減壓取石完成后可用鈦夾夾閉穿刺口，此后按常規(guī)進行[11-12]。對于Calot三角瘢痕性粘連或異常解剖結(jié)構(gòu)無法辨清三管關(guān)系、大量出血或滲血無法控制、疑有膽管或腸管損傷、Mirizzi綜合征、可疑腫瘤或者其他疾病需要手術(shù)處理時，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[13-14]。對于手術(shù)時間長、Calot三角或膽囊水腫明顯、分離面大、術(shù)中膽囊減壓或分破時常規(guī)放置引流。

總之，筆者通過對比研究LC和OC在急性結(jié)石性膽囊炎患者中的應(yīng)用，認(rèn)為LC具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、風(fēng)險小、預(yù)后快及患者滿意度高的優(yōu)點，有較大的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2014-04-01）