護(hù)理干預(yù)對(duì)降低鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后皮膚反應(yīng)的影響研究

吳慶彩??王亞彩??甘韻娜

[摘要]目的 分析對(duì)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)對(duì)于其降低皮膚反應(yīng)的影響及臨床價(jià)值。 方法 選取2012年4月～2013年12月收治入院行調(diào)強(qiáng)放療治療的鼻咽癌患者200例，按照入院先后隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組患者實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，對(duì)比觀察兩組患者臨床效果及對(duì)皮膚反應(yīng)的影響。 結(jié)果 兩組患者放療后均出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，但觀察組患者皮膚反應(yīng)嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組，因皮膚反應(yīng)而中斷放療比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療的鼻咽癌患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，能夠有效減輕皮膚反應(yīng)，避免因皮膚反應(yīng)而干擾放療方案的順利開展，減少患者痛苦，保障治療效果。

[關(guān)鍵詞]鼻咽癌；調(diào)強(qiáng)放療；護(hù)理干預(yù)；皮膚反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）14-130-03

Study on the effect of nursing intervention on alleviating skin reactions after intensity modulated radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma

WU Qingcai WANG Yacai GAN Yunna

No.1 Department of Radiology， Cancer Centre of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510095， China

[Abstract] Objective To study and analyze the effect and clinical value of nursing intervention on alleviating skin reactions for patients with nasopharyngeal carcinoma receiving intensity modulated radiation therapy. Methods 200 patients with nasopharyngeal carcinoma who were admitted to our hospital and received intensity modulated radiation therapy were selected. They were randomly allocated to an observation group and a control group according to admission order. The control group received regular nursing care， while the observation group received comprehensive nursing intervention. Clinical effects and the effects on skin reactions were observed and compared between the two groups. Results Different degrees of skin reactions occurred in both the two groups after radiotherapy， but the severity in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the proportion of patients suspending the radiotherapy due to skin reactions was significantly lower than that in the control group. The differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Nursing intervention for patients with nasopharyngeal carcinoma receiving intensity modulated radiation therapy helps effectively alleviate skin reactions， avoid interruption of the normal process of radiotherapy due to skin reactions， reduce patients' pain and ensure the curative effect.

[Key words] Nasopharyngeal carcinoma； Intensity modulated radiation therapy； Nursing intervention； Skin reactions

鼻咽癌是較常見的臨床頜面部惡性腫瘤之一，隨著我國吸煙人數(shù)的增多與空氣環(huán)境污染程度的升高，該病臨床發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢(shì)[1]。該腫瘤對(duì)放射線高度敏感，因此臨床上主要以放射治療為主。但由于病灶靶區(qū)距體表較淺，皮膚受到照射的劑量較高，在放療過程中不可避免的會(huì)對(duì)正常皮膚組織造成損傷。輕度的皮膚損傷會(huì)給患者帶來不適，而重度的損傷會(huì)嚴(yán)重影響到患者的生活，甚至被迫中斷治療方案而影響臨床療效[2]。因此本研究嘗試通過對(duì)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，觀察能否減輕皮膚反應(yīng)，以作臨床參考，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月～2013年12月收治入院行調(diào)強(qiáng)放療治療的鼻咽癌患者200例，按照入院先后隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組100例患者，男75例、女25例，年齡28～64歲，平均（42.8±7.4）歲；對(duì)照組100例患者，其中男72例、女28例，年齡30～62歲，平均（43.2±6.8）歲。對(duì)兩組患者基本情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

所有病例經(jīng)臨床檢查及病理學(xué)檢查等均已證實(shí)確診為鼻咽癌，患者機(jī)體狀況良好、神志正常，符合調(diào)強(qiáng)放療要求并擬擇期進(jìn)行，具有正常的溝通、理解能力；排除認(rèn)知障礙或溝通障礙等無法正確感知、表述自身感受的患者，因轉(zhuǎn)院、改變治療方案或死亡等客觀因素中途終止治療患者等[3-4]。本次實(shí)驗(yàn)前所有患者均充分了解實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，自愿參與，并已簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理措施 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)放療護(hù)理，做好對(duì)放射野皮膚的保護(hù)與基本護(hù)理，注意對(duì)射野皮膚的清潔并保持其干燥，囑患者穿寬松的病號(hào)服，減少對(duì)頸部皮膚刺激，同時(shí)注意不要使用沐浴露、護(hù)膚品等刺激性物，并修剪指甲。出現(xiàn)放射性Ⅱ度皮炎時(shí)，開始指導(dǎo)其自行涂抹放射皮膚防護(hù)劑，每天2～3次。如皮膚反應(yīng)達(dá)到Ⅲ～Ⅳ度，則根據(jù)皮損范圍和深度、患者的耐受度等決定是否暫停放療，然后創(chuàng)面進(jìn)行積極處理。

1.2.2 觀察組護(hù)理措施 觀察組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：（1）加強(qiáng)放療?？浦R(shí)的健康宣教，幫助患者實(shí)施“知信行”的系統(tǒng)轉(zhuǎn)變。首先讓患者了解放射治療的效果與作用，并向患者講解放療后出現(xiàn)皮膚反應(yīng)是正常現(xiàn)象，同時(shí)會(huì)給患者帶來不適感，如保護(hù)好放療后會(huì)逐漸恢復(fù)，如用手抓撓、摩擦可導(dǎo)致破潰甚至繼發(fā)感染，嚴(yán)重影響治療后恢復(fù)[5]。通過相關(guān)知識(shí)的講解幫助患者建立起正確的認(rèn)知和態(tài)度后，通過監(jiān)督、糾正、鼓勵(lì)等一系列措施規(guī)范患者的行為習(xí)慣，促進(jìn)正向的習(xí)慣養(yǎng)成。（2）加強(qiáng)心理護(hù)理。與患者進(jìn)行溝通，及時(shí)了解患者頸部皮膚出現(xiàn)不適感的程度，對(duì)其皮膚反應(yīng)程度作出判斷，并告知患者其具體情況；向患者詳細(xì)解釋出現(xiàn)皮膚反應(yīng)的原因、過程及恢復(fù)后情況，幫助患者減輕精神負(fù)擔(dān)，緩解因不適感而造成的負(fù)面情緒，在患者出現(xiàn)煩躁、焦慮時(shí)可播放輕柔音樂或其喜愛的電視節(jié)目，分散其注意力；向患者宣傳主動(dòng)與護(hù)士或醫(yī)生溝通的意識(shí)，在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房進(jìn)行巡視、查房、治療或護(hù)理時(shí)，及時(shí)向其尋求幫助，以解決治療中存在的疑問，使患者在治療過程中一直維持良好的身心狀態(tài)。（3）實(shí)施飲食指導(dǎo)。以容易消化、營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高而清淡的飲食為主，尤其注意避免辛辣等刺激性食物，多食用新鮮水果蔬菜，出現(xiàn)口腔黏膜Ⅱ～Ⅲ度反應(yīng)時(shí)，可將水果、蔬菜、豆類等食物打碎成汁方便患者飲用或增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素，必要時(shí)予以止痛藥或局部表面麻藥，讓患者能夠無痛的進(jìn)食，使身體能夠得到基本的需要。（4）放射野區(qū)域皮膚護(hù)理。在第一次放療開始，由護(hù)士協(xié)助病人在晨起時(shí)、放療前4h和放療后回病房時(shí)立即涂抹EVOSKIN艾沃保濕修護(hù)霜，涂抹的范圍為放射野區(qū)域內(nèi)并外延1～2cm，涂抹的厚度達(dá)到1～2mm，穿棉質(zhì)露肩的病人服，并做好保暖措施。若放療過程中出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度皮炎，表皮破損<30%、少量滲液的，會(huì)將EVOSKIN的涂抹厚度達(dá)到2～4mm，以保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)。若出現(xiàn)Ⅲ度或以上的皮炎，其皮損范圍達(dá)到照射野面積的30%以上，根據(jù)患者情況暫停放療或進(jìn)行傷口換藥、止痛等處置。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組放療后皮膚反應(yīng)情況，并記錄因皮膚反應(yīng)而中斷放療情況，對(duì)兩組數(shù)據(jù)之間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。

皮膚反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用急性放射性損傷分級(jí)[6-7]：Ⅰ級(jí)，皮膚有輕度的萎縮與少量脫發(fā)，可出現(xiàn)色素沉著及紅斑等；Ⅱ級(jí)，皮膚呈片狀萎縮且完全脫發(fā)，毛細(xì)血管中度擴(kuò)張，干性脫皮；Ⅲ級(jí)，皮膚明顯萎縮，可形成水泡并滲液、糜爛，出現(xiàn)濕性皮炎，表皮脫落，毛細(xì)血管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張；Ⅳ級(jí)，皮膚出血、潰瘍或壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用15.0版本SPSS軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料表示為[n（%）]，使用x2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)兩組臨床數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)分析可知，兩組患者放療后均出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，但觀察組患者皮膚反應(yīng)嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組，因皮膚反應(yīng)而中斷放療比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者皮膚反應(yīng)情況比較[n（%）]

組別 n Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí) Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ 中斷治療

觀察組 100 74（74.00） 20（20.00） 4（4.00） 2（2.00） 26（26.00） 4（4.00）

對(duì)照組 100 28（28.00） 47（47.00） 21（21.00） 4（4.00） 72（72.00） 25（25.00）

x2 6.127 -7.231 -8.317 -1.311 -10.421 -9.317

P 0.031 0.021 0.013 0.327 0.007 0.016

3 討論

鼻咽癌屬于未分化型鱗癌，對(duì)于放射性敏感度較高，因此臨床應(yīng)用放療效果較為理想。而病灶位于面部的正中且接近顱底，具有特殊的解剖位置，周圍血管、神經(jīng)、腦干等組織關(guān)系較復(fù)雜，進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療能夠取得更為理想的療效[8]。但放射治療在對(duì)腫瘤靶細(xì)胞進(jìn)行殺滅的同時(shí)也會(huì)波及到周圍正常細(xì)胞、組織，尤其對(duì)于頭頸部放射野區(qū)域內(nèi)皮膚組織、細(xì)胞傷害較大。

鼻咽癌放療可引起皮膚反應(yīng)，使患者感到頸部不適，降低其依從性與舒適感，而患者由于對(duì)放療及皮膚反應(yīng)認(rèn)識(shí)不夠，常會(huì)對(duì)不適區(qū)域進(jìn)行摩擦、抓撓，明顯加重了皮膚反應(yīng)，甚至可導(dǎo)致皮膚破潰、脫落而引起感染[9]。因此需要加大對(duì)患者的健康宣教力度，使患者了解相關(guān)知識(shí)及處理方法，通過“知信行”系統(tǒng)化的改善、糾正患者行為習(xí)慣。同時(shí)患者也會(huì)因皮膚不適而引起心理狀態(tài)的改變，可出現(xiàn)恐慌、焦慮、煩躁等負(fù)面情緒。故在進(jìn)行健康教育的基礎(chǔ)上還需要同步進(jìn)行心理護(hù)理，幫助患者緩解精神壓力與負(fù)面情緒，保持良好的身心狀態(tài)才能促進(jìn)其堅(jiān)持完成放射治療，保障臨床療效[10]。

放療可引起消化道不良反應(yīng)，且鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療會(huì)使頸部皮膚與口腔黏膜受到放射刺激而出現(xiàn)異常反應(yīng)，增強(qiáng)患者進(jìn)食時(shí)不適感，這些因素都會(huì)對(duì)患者的食欲形成影響[11-12]。同時(shí)食用辛辣類食物可對(duì)口腔黏膜附近皮膚形成強(qiáng)烈的刺激，進(jìn)一步增強(qiáng)不適感，甚至?xí)鹋R床癥狀而加重皮膚、黏膜反應(yīng)[13]。因此，對(duì)鼻咽癌放療患者實(shí)施飲食干預(yù)可以有效避免食物對(duì)口腔黏膜及附近皮膚的刺激，改善口腔內(nèi)及吞咽時(shí)不適感，保障患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的均衡汲取，增強(qiáng)其體質(zhì)，提高治療效果并促進(jìn)康復(fù)。

通過使用EVOSKIN艾沃保濕修護(hù)霜可以有效緩解皮膚不適癥狀，消除肌膚疼痛、干裂和干燥，緩解皮膚刺激癥狀，而且其含有的Evaux-les-Bains溫泉水中特殊的微量元素可有助受損皮膚恢復(fù)至自然狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者放療后均出現(xiàn)不同程度的皮膚反應(yīng)，但觀察組患者皮膚反應(yīng)嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組，因皮膚反應(yīng)而中斷放療比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，對(duì)進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療的鼻咽癌患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，能夠有效減輕皮膚反應(yīng)，避免因皮膚反應(yīng)而干擾放療方案的順利開展，減少患者痛苦，保障治療效果。

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（收稿日期：2014-04-09）