鼻竇內(nèi)窺鏡手術的研究進展

謝寒冰

[摘要] 鼻竇內(nèi)窺鏡手術技術的迅速發(fā)展，是鼻科學領域的重大進步，把傳統(tǒng)的根治性或破壞性手術改變?yōu)楣δ苄允中g，鼻竇炎的治療發(fā)生了根本性的變化，手術范圍更逐漸擴展到眶尖、眶內(nèi)、頜面、顱底，本文就鼻竇內(nèi)窺鏡手術的開創(chuàng)與發(fā)展、與鼻竇外科疾病、鼻眼、鼻頜面、鼻顱底相關性疾病的研究進展做一綜述。

[關鍵詞] 鼻竇；內(nèi)窺鏡手術；鼻眼相關；顱底

[中圖分類號] R765.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）14-30-04

鼻竇內(nèi)窺鏡技術最初是在治療慢性鼻竇炎、鼻息肉基礎上發(fā)展起來的，鼻竇內(nèi)窺鏡手術的興起把鼻科學推向了一個嶄新的階段，隨著鼻竇內(nèi)窺鏡手術器械的不斷完善，技術不斷延伸，手術適應證已經(jīng)擴展到鼻眼相關、鼻頜面相關及鼻顱底相關區(qū)域，與傳統(tǒng)的鼻竇手術方式相比，鼻竇內(nèi)窺鏡手術具有更直觀、更安全，更科學，更微創(chuàng)的特點?，F(xiàn)將其研究進展綜述如下。

1 鼻竇內(nèi)窺鏡手術在國內(nèi)的開創(chuàng)與發(fā)展

傳統(tǒng)的治療慢性鼻竇炎、鼻息肉方法已有100余年的歷史，20世紀70年代末，奧地利科學家Messerklinger發(fā)明了鼻竇內(nèi)鏡并應用于臨床，80年代，美國的Kennedy教授創(chuàng)立并提出了功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術，1986年國內(nèi)的趙綽然主任率先將鼻內(nèi)鏡技術用于鼻腔、鼻竇疾病的檢查和診斷。翌年，許庚，韓德民教授將功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇外科理論和技術引進國內(nèi)，逐步完成了手術解剖學，形態(tài)學，影像學，診斷學等研究內(nèi)容，確立了鼻竇內(nèi)窺鏡外科的基本術式。在他們的推廣下，全國各地已經(jīng)具備條件的一些醫(yī)院陸續(xù)開展了功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術，1994年，《內(nèi)窺鏡鼻竇外科學》出版[1]，它反映了當時國際鼻內(nèi)鏡手術發(fā)展的潮流，成為國內(nèi)鼻科醫(yī)生開展鼻竇內(nèi)窺鏡手術的重要理論基礎與實踐參考資料。此后國內(nèi)權威的醫(yī)院先后舉辦多期的鼻竇內(nèi)窺鏡手術學習班，培養(yǎng)并在全國范圍內(nèi)建立了一支鼻內(nèi)鏡手術的專業(yè)隊伍，對促進鼻內(nèi)窺鏡手術在國內(nèi)的開展起了積極的推動作用，成功開展了國外發(fā)達國家開展的全部手術類型，并創(chuàng)新性的開展了一些國外尚未涉獵的高難度手術內(nèi)容。根據(jù)鼻竇內(nèi)窺鏡手術發(fā)展的需要，1995年5月，在天津召開了全國首屆鼻內(nèi)窺鏡學術研討會，同年12月，國內(nèi)的鼻科學者制定了我國第一個鼻內(nèi)窺鏡手術治療慢性鼻竇炎鼻息肉的“診療評定標準”：FESS-95廣州標準，最終確定為全國執(zhí)行的標準，命名為?？跇藴什?zhí)行到現(xiàn)在，對起步不久的我國鼻竇內(nèi)窺鏡外科技術的規(guī)范化應用具有重要的引導意義[2]。2001年開始，國內(nèi)鼻竇內(nèi)窺鏡微創(chuàng)外科學逐漸成熟，鼻竇內(nèi)窺鏡手術的發(fā)展和CT掃描技術的進步，使慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療發(fā)生了根本性的變化，通過鼻竇內(nèi)窺鏡手術及相關的規(guī)范化治療，使慢性鼻竇炎、鼻息肉的一次手術治愈率已經(jīng)可以達到90%～95%[3-7]，甚至運用嫻熟的鼻竇內(nèi)窺鏡手術逐步拓展到鼻眼相關疾病、鼻頜面相關疾病和鼻顱底相關疾病，據(jù)文獻報道國內(nèi)運用鼻內(nèi)鏡經(jīng)篩竇、蝶竇腦脊液瘺修補術、垂體瘤切除術，鼻腔淚囊手術，內(nèi)鏡下鼻竇外傷骨折整復術，鼻竇腫瘤切除等[8-10]。

2 鼻竇內(nèi)窺鏡手術治療鼻竇外科疾病

2.1 鼻-鼻竇炎癥性疾病

傳統(tǒng)的上頜竇手術方法是柯-陸式（Caldwell-Luc）手術，即行經(jīng)口腔入路清除上頜竇內(nèi)的病變黏膜及下鼻道開窗引流術，清除上頜竇內(nèi)的黏膜后會嚴重改變上頜竇腔內(nèi)生理引流的方向，有可能導致下鼻道開窗處與上頜竇自然開口與形成“環(huán)形引流”，在一定程度上干擾和破壞了鼻腔、鼻竇的正常通氣引流，雖然能清除病變，但是反過來又容易引起鼻竇炎，是鼻竇內(nèi)鏡技術發(fā)明前的權宜手術方法，這種手術的臨床效果不佳已為公認。傳統(tǒng)的篩竇手術歷來有爭論，主要是術中有嚴重的并發(fā)癥，或借助于頭燈及額鏡經(jīng)鼻內(nèi)做篩竇切除，或先行柯-陸式手術將上頜竇打開，然后切除上頜竇內(nèi)壁進入篩竇，還有就是由鼻側切開進入。傳統(tǒng)的蝶竇手術則或經(jīng)鼻側切開進入，或經(jīng)篩竇進入，損傷較大。傳統(tǒng)的額竇手術主要以鼻外手術為主，行鼻外切口，切除額竇底壁，病變黏膜，前篩房等，以切除病灶和犧牲部分健康組織達到引流目的，損傷大且面部遺留瘢痕。與傳統(tǒng)的鼻竇手術強調(diào)根治性切除不同，功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術（FESS）注重的是根據(jù)病變的程度，在準確、徹底清除不可逆病變的基礎上，盡可能地保留鼻腔和鼻竇內(nèi)正常的黏膜和結構，通過糾正鼻腔及鼻竇的解剖異常，以期手術后重新形成相對正常的鼻腔鼻竇的通氣引流，促使鼻腔、鼻竇黏膜的形態(tài)和生理功能恢復，維護鼻腔鼻竇的局部微環(huán)境，以達到依靠鼻腔鼻竇自身生理功能的恢復來治療慢性鼻竇炎和鼻息肉，防止復發(fā)。功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術的重點是竇口鼻道復合體，實踐證明，通過手術清除竇口鼻道復合體的病變，恢復正常的鼻竇通氣引流，可以使一些過去認為是不可逆的上頜竇、額竇炎消退或恢復，而不需要做根治性黏膜切除，這是今后鼻竇內(nèi)窺鏡手術治療慢性鼻-鼻竇炎的基本原則和主要方法。經(jīng)過不斷的總結與探索，鼻竇內(nèi)鏡外科技術日漸嫻熟，鼻-鼻竇炎、鼻息肉及鼻腔鼻竇內(nèi)炎癥性疾病的治愈率較高，據(jù)報道可達90%～95%[3-7]，鼻竇內(nèi)窺鏡手術的先進性具體表現(xiàn)在：（1）手術入路科學，精確性明顯提高，避免過多損傷正常組織，在修正鼻腔鼻竇解剖學異常的基礎上，徹底清除病變，重建鼻腔、鼻竇通氣引流，盡量改善或恢復鼻腔鼻竇的正常功能；（2）新型手術器械、材料的使用。電動切割系統(tǒng)、低溫等離子技術、新型可吸收、生物相容性好的止血材料、保濕功能良好、能促進上皮愈合的填塞材料，減少了手術中的出血和損傷，促進手術后黏膜上皮化、減少粘連。（3）隨著對鼻-鼻竇炎病理本質(zhì)認識的加深，強調(diào)合理化的綜合治療和圍手術期處理的必要性，規(guī)范化治療的概念逐漸形成，特別是：鼻用糖皮質(zhì)激素在手術后的長期使用，抗菌藥物的小劑量、短期使用，抗過敏藥物的使用，黏液溶解促排藥物，鼻腔沖洗，術后不易過早過頻對術腔進行干預，對減充血劑的使用要嚴格限制等一系列臨床規(guī)范化原則已經(jīng)成為共識，同時強調(diào)應針對不同的病變或手術后病人的恢復情況進行個體化治療。（3）對兒童慢性鼻-鼻竇炎手術適應證應嚴格限制，強調(diào)階梯性治療方案：藥物治療，PESS手術前的外科干預，經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇微創(chuàng)手術。12歲以下原則上不宜手術。endprint

2.2 鼻中隔偏曲及鼻出血

鼻中隔偏曲是常見病，可能與許多鼻部疾病有關，如：鼻竇炎、鼻息肉、真菌性鼻竇炎等，修正和處理鼻腔解剖學異常和相關病變是保證鼻竇內(nèi)窺鏡手術療效的重要措施之一，比如鼻中隔偏曲矯正。在鼻竇內(nèi)窺鏡的引導下行鼻中隔偏曲矯正術，可以看清相關結構，準確操作，尤其是深部偏曲的矯正，縮短了手術時間，減少術中出血，避免過多損傷黏膜造成鼻中隔穿孔。鼻出血則是臨床上常見的急癥，傳統(tǒng)的鼻腔填塞方法，效果不理想，鼻內(nèi)鏡技術的成熟，為鼻出血的檢查、診斷和治療提供了先進的技術手段，便于快速明確出血部位后止血（包括填塞、微波、激光、低溫等離子等），尤其是深部止血更顯示出鼻竇內(nèi)窺鏡的優(yōu)勢，對于頑固性鼻出血，更便于在直視下尋找出血點，尤其是鼻腔深部的出血點如下鼻道后端，尤其是穹隆頂部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部、鼻中隔后下部及蝶篩隱窩[11-12]，更能準確有效地止血，避免盲目填塞止血，加重鼻黏膜的損傷，造成鼻出血的反復發(fā)作。

2.3 鼻竇良性腫瘤

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤常發(fā)生在鼻腔外側壁、篩竇和上頜竇，其特點是病變侵及范圍雖然很廣泛，但并不向深部組織侵及，腫瘤組織與正?；蜓装Y鼻竇黏膜間界清晰[13]，所以手術切除并不復雜，關鍵是術后容易復發(fā)，多次手術后部分易惡變，復發(fā)與手術技術及腫瘤生物學行為有關，因此，術中徹底清除病變組織，降低術后復發(fā)率是關鍵。傳統(tǒng)的方法是行鼻側切開術，此術式損傷大，且遺留面部瘢痕，給患者造成一定的心理創(chuàng)傷；而在鼻竇內(nèi)窺鏡下手術和（或）聯(lián)合上頜竇前壁開窗，其最大的優(yōu)點是能在直視下全方位徹底清除鼻竇內(nèi)腫瘤組織，尤其是對腫瘤根基的徹底清除，而保留鼻竇黏膜，使術后的復發(fā)率明顯低于其他手術方式。

2.4 鼻咽的疾病

腺樣體肥大是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要原因之一，既影響生長發(fā)育，造成面骨發(fā)育障礙，還會引起鼻竇炎和中耳炎，并引起慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀，一經(jīng)確診，應盡早施行腺樣體切除，以使癥狀改善，營養(yǎng)及發(fā)育狀況盡快趨于正常。傳統(tǒng)的腺樣體切除及刮除手術方法無法直視術野，有一定的局限性和盲目性，不但容易造成腺樣體組織的殘留，還容易損傷咽鼓管和咽壁，而且不利于術中快速止血，而在鼻竇內(nèi)窺鏡手術下可看清腺樣體及其周圍的關系，可配合使用電動切割器外，能直視下較為徹底的切除肥大的腺樣體，避免損傷咽鼓管圓枕，并能徹底止血，減少并發(fā)癥的發(fā)生。鼻咽纖維血管瘤手術的關鍵是如何徹底切除瘤體，防止術中、術后大出血及出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。由于該腫瘤的病理特點及與周圍解剖關系復雜，部位深在且具局部擴張性，術中很難通過手術技巧進行有效止血，而一度被視為鼻竇內(nèi)窺鏡手術的禁忌，隨著影像介入技術的開展，一些學者已經(jīng)成功進行鼻竇內(nèi)窺鏡下切除鼻咽纖維血管瘤[14]，在術前做好對供應腫瘤的血管進行栓塞、結扎，并進行激素及瘤體硬化等治療，科學設計手術途徑，術中注意控制血壓、減少出血，運用電動切割器械精密操作，盡可能快速、徹底切除腫瘤。這些措施的目的是徹底切除瘤體，減少出血、防止出現(xiàn)術后并發(fā)癥及腫瘤復發(fā)。在做好上述充分準備的基礎上，對于切除Ia、Ib、Ⅱ期的病變，經(jīng)鼻內(nèi)進路是可以完成的，周兵[15]采用鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術效果顯著；而對于ⅡbⅡc的病變手術涉及到翼腭窩、翼下窩的處理，手術難度大，需謹慎選擇[9，16]。

2.5 鼻外傷、鼻眼相關、鼻頜面相關的疾病

如外傷、炎癥、腫瘤等，由于鼻與眼在解剖學上雖只一板相隔，但客觀存在著多種疾病，從耳鼻咽喉視角去認識和研究這些疾病，并按疾病將其系統(tǒng)化和理論化，創(chuàng)建起了鼻眼相關外科學。由于內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路提供了比傳統(tǒng)手術入路更好的視覺效果，減少了并發(fā)癥，提高了療效，且不需作面部切口等，所以在鼻眼相關疾病的治療方面，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路逐漸取代了大多數(shù)其他手術入路，成為處理鼻眼相關疾病的主流入路。經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡手術治療鼻眼相關疾病，其最佳適應證有：損傷性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)減壓術）、眶后血腫（經(jīng)鼻或鼻竇清除術）、內(nèi)分泌性突眼（眶減壓術）、慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞（淚囊鼻腔造口術）、鼻眶相關的占位性病變處理（如篩竇囊腫或很難判斷起源的巨大的鼻竇囊腫，均可采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路切除）、鼻眶外傷及炎癥性病變的處理（如擊出性骨折、急性球后視神經(jīng)炎）等。李源等[17]先后提出鼻竇內(nèi)窺鏡下視神經(jīng)減壓的手術適應證是球后視神經(jīng)重癥病例；肖勇等[18]采用鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)篩蝶竇徑路行視神經(jīng)減壓術效果顯著；1990年，Kennedy等介紹了采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路治療內(nèi)分泌性突眼（Graves）的經(jīng)驗，王曉俠[19]等經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡眶減壓術治Graves病取得了良好效果；周兵等[20-21]認為鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術治療慢性淚囊炎在恢復淚道通暢功能方面同樣具有良好的效果，更符合現(xiàn)代外科手術的微創(chuàng)要求。對于較大的上頜骨囊腫（侵及鼻腔、鼻底、上頜竇者），有學者行鼻內(nèi)鏡下鼻腔開窗引流，相對傳統(tǒng)的經(jīng)唇齦切口手術操作簡單，術中出血極少，對患者損傷較小，術后恢復快，療效好[22]。

3 鼻竇內(nèi)窺鏡手術的拓展及其延伸

張秋航[23]概括了鼻內(nèi)窺鏡外科技術的延伸與進步已經(jīng)在鼻眼相關、顱底外科中顯示了優(yōu)越性，近年來，用鼻內(nèi)鏡技術治療顱底外科的疾病已擴展到包括：鼻顱底良惡性腫瘤、腦膜腦膨出、鼻眼顱底復合外傷修復、腦脊液鼻漏、巖尖膽脂瘤、侵犯顱底的鼻竇囊腫、蝶鞍斜坡區(qū)常見腫瘤如垂體瘤、顱咽管瘤、脊索瘤等，其中腦脊液鼻漏修補術及垂體瘤切除手術是比較成功的經(jīng)典鼻內(nèi)鏡顱底手術[24]。運用鼻內(nèi)鏡外科技術治療垂體瘤的優(yōu)點在于組織損傷小、視野清晰、可直視病變、手術操作簡單、時間短、可避免在顱底操作的盲目性和控制副損傷，降低手術風險等[25]，手術后恢復快，現(xiàn)在經(jīng)蝶竇垂體瘤手術通常由鼻科和神經(jīng)外科醫(yī)師共同完成；腦脊液鼻漏修補術，手術的關鍵是確定漏口的部位，鼻竇內(nèi)窺鏡下可根據(jù)局部解剖位置，進行細致有序的檢查，對確定判斷漏口的位置有很大的幫助，韋孟靈等[26]認為在鼻內(nèi)鏡下進行腦脊液鼻漏修補，比傳統(tǒng)的經(jīng)顱或者鼻外入路腦脊液漏修補術來說術野清晰、更安全、創(chuàng)傷更小、成功率高（報道有超過 90% 的成功率），避免了開顱手術帶來的顱內(nèi)并發(fā)癥；但也有學者持反對意見，認為鼻內(nèi)鏡下手術存在視覺和操作盲區(qū)，如對位于額竇頂部、后壁側部、額隱窩及蝶竇外側壁隱窩的腦脊液鼻漏難以修復[27]。endprint

總之，隨著科學研究的不斷加深，臨床經(jīng)驗的不斷積累，鼻竇內(nèi)窺鏡外科技術的不斷發(fā)展，器械不斷更新、改進、完善，鼻竇內(nèi)窺鏡手術的適應證及手術范圍將會進一步擴展，可以說，鼻竇內(nèi)窺鏡技術在一定程度上更新了一些眼科、頜面外科和顱底外科的治療手段，因此，熟悉鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻眼及鼻顱底解剖學的標志及神經(jīng)血管的走行，掌握鼻眼、鼻顱底的影像學的診斷技術和處理各種病變的外科技巧，不斷豐富圍手術期處理和手術并發(fā)癥處理的經(jīng)驗，才能開展該領域的手術，給患者帶來盡可能好的預后。

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（收稿日期：2014-03-20）endprint