胃低分化腺癌和胃的未定型間質(zhì)瘤并存1例

邱雷 劉洪博 侯素平 張清泉 劉月平 李聰 王麗寧

·病例報(bào)告·

胃低分化腺癌和胃的未定型間質(zhì)瘤并存1例

邱雷 劉洪博 侯素平 張清泉 劉月平 李聰 王麗寧

胃低分化腺癌；胃的未定型間質(zhì)瘤；淋巴瘤；雙染技術(shù)

患者，男，65歲，主因嘔血20 d入院。胃鏡檢查示：食管靜脈曲張，賁門部黏膜隆起伴出血，考慮賁門癌、胃底賁門靜脈曲張出血，糜爛性胃炎(中度)?？紤]取活檢會加重出血，未取活檢，臨床診斷：賁門癌，高血壓病?；颊咴跉夤軆?nèi)雙腔插管全身麻醉下行賁門癌食管胃底靜脈曲張開胸探查術(shù)。術(shù)中所見：賁門部胃體后壁見一腫物，大小5 cm×3 cm×2 cm，賁門周圍、胃左動脈周淋巴結(jié)腫大，粘連較重。切除帶部分食管次全胃組織送病理檢查。

病理檢查：眼觀：帶部分食管近端次全胃，食管長3 cm，直徑1.5 cm，胃大彎長11 cm，小彎長6 cm，沿大彎側(cè)剪開，賁門小彎側(cè)見一潰瘍型腫物，大小4 cm × 2.5 cm × 1 cm，切面灰白，質(zhì)脆。小彎側(cè)尋見淋巴結(jié)8枚，大者直徑2.8 cm，大彎側(cè)尋見淋巴結(jié)2枚，大者直徑0.8 cm。鏡檢：胃賁門部腫物見低級別分化的腫瘤細(xì)胞及淋巴細(xì)胞彌漫性分布(圖 1、2)，腫瘤細(xì)胞體積較大，核分裂易見，并侵及胃壁全層，從細(xì)胞形態(tài)學(xué)考慮為淋巴瘤。胃體小彎側(cè)一枚結(jié)節(jié)：彌漫梭形細(xì)胞排列呈交織束狀，胞漿紅染，核長形兩端鈍圓或細(xì)長，染色質(zhì)稀疏，核仁不明顯。核裂<1/50 HPF。病理初步診斷：胃賁門部考慮淋巴瘤，建議免疫組化；胃壁間質(zhì)瘤。

免疫表型：賁門部腫瘤細(xì)胞廣CK、CEA陽性(圖3),Ki-67陽性指數(shù)>70%,腫瘤間質(zhì)細(xì)胞LCA(圖4)、CD45RO、CD20、CD79α、PAX-5陽性,CD3陰性；胃壁間質(zhì)瘤CD117、CD34(圖5)、Dog-1強(qiáng)陽性,S-100、SMA(圖6)均陰性。

病理診斷：結(jié)合免疫組化染色結(jié)果，胃賁門部潰瘍型低分化腺癌，伴大量淋巴細(xì)胞反應(yīng)，腫瘤侵及全層，大、小彎側(cè)淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移(0/2，0/7)，其中小彎側(cè)一枚結(jié)節(jié)：胃的未定型間質(zhì)瘤(gastric“uncommitted”stromal tumor)，極低度風(fēng)險(xiǎn)，直徑2.8 cm。

討論低分化腺癌和胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GISTs)在胃腸道惡性病變中是比較常見的，但這兩種腫瘤同時(shí)發(fā)生于同一患者胃部的情況卻非常罕見。發(fā)生于不同器官或同一器官的不同組織學(xué)來源的腫瘤稱為多發(fā)性原發(fā)腫瘤，該定義排除了轉(zhuǎn)移性腫瘤和來源于同一組織的多灶性腫瘤。目前，關(guān)于多發(fā)性原發(fā)腫瘤的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為基因突變或致癌因子的作用可以致同一器官相鄰的不同組織向不同種類的腫瘤發(fā)展[1]。為了能夠確診，我們進(jìn)行了HE染色和多種免疫組化染色。

圖1 胃賁門部腫物可見低級別分化的腫瘤細(xì)胞及淋巴細(xì)胞彌漫性分布(HE×4)
圖2 胃賁門部腫物可見低級別分化的腫瘤細(xì)胞及淋巴細(xì)胞彌漫性分布(HE×40)
圖3 腫瘤組織細(xì)胞CEA呈強(qiáng)陽性(SP×4)

圖4 腫瘤組織中瘤細(xì)胞LCA呈陰性，間質(zhì)LCA呈強(qiáng)陽性(SP×4)圖5 胃壁間質(zhì)瘤組織CD34呈強(qiáng)陽性(SP×10)圖6 胃壁間質(zhì)瘤組織SMA呈陰性，胃壁肌層SMA呈陽性(SP×4)

該患者胃賁門部腫瘤的HE染色初步診斷和免疫組化染色結(jié)果截然不同。從胃賁門部腫瘤的組織學(xué)形態(tài)觀察，很容易進(jìn)入淋巴瘤診斷誤區(qū)。通過對胃賁門部的腫瘤組織進(jìn)行免疫組化染色：腫瘤細(xì)胞廣CK、CEA強(qiáng)陽性，細(xì)胞漿呈棕色，排列成條索狀，與周圍間質(zhì)中大量淋巴細(xì)胞分界清楚。腫瘤細(xì)胞體積較大，核分裂易見，分化程度低。腫瘤細(xì)胞LCA染色陰性，結(jié)合免疫組化的檢測結(jié)果支持胃賁門部低分化腺癌診斷，從而排除淋巴瘤。

GISTs根據(jù)其電鏡及免疫組化特點(diǎn)可分為4類[2]：(1)平滑肌分化腫瘤，SMA、desmin陽性；(2)神經(jīng)或自主神經(jīng)分化腫瘤，免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞有神經(jīng)細(xì)胞分化，如S-100、NF、NSE等可不同程度陽性，平滑肌表達(dá)陰性或少數(shù)細(xì)胞陽性；(3)具有平滑肌及自主神經(jīng)雙向分化的腫瘤，這類腫瘤在免疫組化及電鏡下，腫瘤細(xì)胞顯示兩種類型細(xì)胞分化，也稱為胃腸道混合分化間質(zhì)瘤；(4)缺乏特殊分化腫瘤(tumors lacking differentiation)這類腫瘤雖然在常規(guī)光鏡下似平滑肌瘤或肉瘤，但在免疫組化或電鏡下為缺乏特異性表型的腫瘤。免疫組化上平滑肌及神經(jīng)表達(dá)都為陰性，但CD117、CD34、Dog-1陽性，這類腫瘤也稱為胃的未定型間質(zhì)瘤(gastric“uncommitted”stromal tumor)。

以上4種類型中以第一及第二型最為常見，約占70%左右，其中又以第一型最常見，約占其中50%。第三及第四型非常少見，尤以第四型更少見。武忠弼等[2]根據(jù)鑒別良性及惡性胃間質(zhì)瘤的主要指標(biāo)將其分為3個(gè)組：(1)良性：腫瘤最大直徑小于5 cm，分裂像少于5個(gè)/50 HPF；(2)交界性或低度惡性：分裂像少于5個(gè)/50 HPF，但腫瘤直徑大于5 cm；(3)惡性：分裂像大于5個(gè)/50 HPF，腫瘤直徑也大于5 cm。在此基礎(chǔ)上，如果免疫組化及電鏡證明屬于自主神經(jīng)瘤者不管其他條件，全視為惡性。依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，此例胃的未定型間質(zhì)瘤屬于良性范疇。

這兩種不同性質(zhì)的腫瘤同時(shí)發(fā)生于一個(gè)患者的情況非常罕見，尤其胃賁門部腫瘤HE染色組織形態(tài)很易誤診為淋巴瘤，應(yīng)引起關(guān)注。正確的診斷往往要輔以免疫組化的檢查結(jié)果。本例胃低分化腺癌合并胃的未定型間質(zhì)瘤，治療同胃癌根治術(shù)。

1 李宇.胃腺癌合并胃間質(zhì)瘤1例報(bào)告.新醫(yī)學(xué)，2008,5：326.

2 武忠弼，楊光華主編.中華外科病理學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.669.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.075

053000 河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫(yī)院病理科(邱雷、劉洪博、侯素平、張清泉)，高壓氧科(李聰)；河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病理科(劉月平)；北京市垂楊柳醫(yī)院病理科(王麗寧)

劉洪博，053000 哈勵遜國際和平醫(yī)院病理科；

E-mail：bohongliu@163.com

R 735.2

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1002-7386(2014)10-1599-02

2013-12-11)