早期雙水平正壓通氣治療急性心源性肺水腫的急診護理

毛榮

·護理研究·

早期雙水平正壓通氣治療急性心源性肺水腫的急診護理

毛榮

目的探討早期雙水平正壓通氣(BiPAP)治療急性心源性肺水腫(ACPE)的急診護理。方法34例ACPE患者隨機分為早期BiPAP組和常規(guī)治療組，每組17例。常規(guī)治療組給予吸氧、嗎啡、利尿劑、血管擴張劑、洋地黃類強心劑、氨茶堿等常規(guī)治療。早期BiPAP組在常規(guī)治療的同時即給予BiPAP治療。治療中做好心理疏導、病情觀察、呼吸機監(jiān)測和并發(fā)癥的護理。比較2組治療2、4 h后各項生理參數(shù)、動脈血氣、氣管插管率和住院率的變化。結果與常規(guī)治療組比較，早期BiPAP組治療后的心率、呼吸頻率明顯下降(P<0.05)，動脈血氣和動脈血氧飽和度有所改善(P<0.05)，氣管插管率和住院率明顯下降(P<0.05)。結論在急診科早期應用BiPAP可迅速改善ACPE患者癥狀，且安全、簡便，而細致周到的護理措施能提高患者的依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者完成機械通氣治療。

急性心源性肺水腫；雙水平正壓通氣；護理

急性心源性肺水腫(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是急診科最常見的急危重癥之一，有數(shù)據(jù)顯示，80%的ACPE在急診科就診，其院內(nèi)病死率達12%，1年病死率達40%[1]。研究表明，無創(chuàng)雙水平正壓通氣(Bi-level positive airway pressure ventilation,BiPAP)可改善氧合、緩解呼吸困難、降低呼吸功耗。其在ACPE救治中的早期應用正日益受到重視[2]。我院急診科對34例ACPE患者分別采用早期BiPAP通氣和常規(guī)治療，精心護理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年12月我院急診科收治的ACPE患者34例，男21例，女13例；年齡(64±8)歲。所有患者均符合2009年美國ACC/AHA制定的診斷標準。其中原發(fā)病為冠心病18例，高血壓病9例，肺心病4例，風濕性心瓣膜病3例。排除昏迷、呼吸心臟驟停、呼吸微弱、氣道分泌物多且粘稠而又咳嗽無力、上呼吸道梗阻、嚴重低血壓、面頸部創(chuàng)傷或畸形患者。將患者隨機分為早期BiPAP組和常規(guī)治療組，每組17例。2組患者性別比、年齡、原發(fā)病、治療前各項生理參數(shù)和血氣分析結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組均給予常規(guī)治療，包括體位、吸氧、嗎啡、利尿劑、血管擴張劑、洋地黃類強心劑、氨茶堿等。BiPAP組在常規(guī)治療基礎上給予BiPAP通氣。呼吸機(由德國飛利浦公司生產(chǎn))。呼吸模式：S/T模式，后備呼吸頻率12次/min,吸氣相氣道正壓(IPAP)8～16 cm H2O，呼氣相氣道正壓(EPAP)4～8 cm H2O，根據(jù)患者耐受性調(diào)整IPAP和EPAP，以保證潮氣量達到10～15ml/kg,維持SpO2>90%，開始吸氧濃度50%，此后根據(jù)SpO2和血氣分析結果進行調(diào)整，根據(jù)病情需要確定通氣時間。撤機標準：呼吸窘迫明顯減輕，血氧飽和度SpO2≥95%，呼吸頻率<25次/min，可予撤機。氣管插管標準：Glasgow評分≤13分，持續(xù)呼吸窘迫，治療后動脈氧分壓<60 mm Hg或SpO2<90%。

1.3 觀察指標 觀察2組患者治療前、治療后2、4 h后的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、動脈血氣變化(pH值、PaO2、PaCO2、SpO2)、氣管插管率和住院率。

1.4 護理

1.4.1 BiPAP治療前護理：早期BiPAP組患者均神志清醒，但都存在發(fā)病急、病情重，呼吸困難、煩躁恐懼和瀕死感明顯?；颊呒覍俳箲]不安，對救治期望較高。護理人員要耐心向患者解釋使用經(jīng)面(鼻)罩BiPAP通氣治療的必要性、安全性、可靠性、使用方法、如何人機配合和可能出現(xiàn)的不適等情況，消除患者恐懼心理，最大限度取得其配合治療。同時安撫好患者家屬，取得家屬理解與支持。應用BiPAP通氣治療前，先將滅菌注射用水250 ml倒入加熱濕化器內(nèi)，其溫度控制為32～35℃(水溫太低易引發(fā)氣道痙攣，致氣道壓力升高，影響通氣質(zhì)量)。使氣體經(jīng)過加熱濕化后再進入患者的氣道，在一定程度上稀釋痰液，促進排出，避免氣道痙攣。根據(jù)患者情況在床旁備喉鏡、氣管導管、吸痰器、搶救藥品等。

1.4.2 BiPAP治療中的護理

1.4.2.1 繼續(xù)安撫患者，嚴密監(jiān)測生命體征和呼吸機參數(shù)的變化：接受BiPAP面(鼻)罩治療初期，患者仍然都有不同程度的恐懼和焦慮，害怕應用呼吸機會影響自己的呼吸，擔心使用后形成依賴等。此時，護理人員要陪護在患者身邊，耐心向其解釋，取得患者配合。并及時指導患者配合呼吸機做呼吸運動，隨呼吸機頻率吸氣、呼氣，達到人機同步。通過細致入微的護理最大限度滿足患者的身心需要，增加患者的安全感。同時，嚴密監(jiān)測患者的呼吸、血壓、動態(tài)心電圖、指脈搏氧飽和度和神志以及呼吸機參數(shù)的變化等。如遇到患者咳痰或嘔吐，及時取下面罩，協(xié)助患者咳痰或清理嘔吐物。對于老年體弱，咳嗽無力的患者，協(xié)助其拍背、排痰，之后再戴上面罩。如發(fā)現(xiàn)患者神志不清或血流動力學不穩(wěn)定，及時匯報醫(yī)生。協(xié)助醫(yī)生快速做好氣管插管，進行有創(chuàng)通氣治療。

1.4.2.2 協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：開始使用BiPAP呼吸機時，IPAP及EPAP的壓力調(diào)節(jié)遵循由低到高的原則，以達到肺水腫控制為目標。呼吸機撤除時，壓力由高逐步調(diào)低，以防止正壓通氣突然撤除，導致回心血量突然增加，引起復張性肺水腫。注意氣道的濕化，濕化罐溫度設置合適。時刻注意潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓力、窒息通氣的報警，以及時發(fā)現(xiàn)面罩漏氣、管道脫落、痰液堵塞氣道、氣胸和窒息等可能的原因，及時匯報醫(yī)生，協(xié)助處理。

1.4.3 BiPAP治療并發(fā)癥的護理：BiPAP治療中，患者的不適感主要有面部壓迫、胃腸道脹氣、口咽干燥，其中以面部不適多見。本組近半數(shù)患者有這種感覺，可根據(jù)患者的病情調(diào)整舒適體位，再根據(jù)體位、活動度隨時調(diào)整固定帶，在確定通氣有效的情況下盡可能地讓患者感覺舒適，也可在面(鼻)罩接觸局部墊2～3層無菌紗布，緩解壓力，減少局部的壓迫感。對于腹脹，可指導患者吸氣時盡量閉合雙唇，用鼻吸氣，減少吞咽動作。腹脹明顯的患者應及時給予胃腸減壓。也可以在給患者上機治療時不要馬上固定面罩，先用手提著面罩對患者吹氣，壓力從小到大，使患者自覺舒適能耐受為宜，待患者逐漸適應后再固定。保護面部皮膚，防止壓傷。戴面罩時，松緊度以無明顯漏氣的最小張力為佳，過松造成漏氣，過緊影響面部血液循環(huán)，特別是鼻梁、鼻翼兩側皮膚受損而影響患者的舒適感。病情許可時可放松頭帶，以適當?shù)牧Χ劝茨κ軌禾幤つw，緩解患者的不適癥狀。

2 結果

2.1 2組HR、RR和動脈血氣的比較 與治療前比較，2組患者治療后2 h的HR、RR、PaO2PaCO2、SpO2均有明顯下降(P<0.05)，治療后4 h的pH值升高，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他各項生理參數(shù)、動脈血氣均明顯下降(P<0.05)。早期BiPAP組治療后2 h的HR、RR、PaO2PaCO2、SpO2比常規(guī)治療組下降更明顯(P<0.05)，治療后4 h的pH值明顯改善(P<0.05)。見表1。

2.2 2組氣管插管率和住院率的比較 早期BiPAP組氣管插管率和住院率明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者治療前、治療后心率、呼吸頻率和動脈血氣的比較

組別HR(次/min)RR(次/min)pH值PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)SpO2(%)BiPAP組 治療前128±10 37±67.22±0.1354.3±6.751.4±5.680.1±9.5 治療后2h98±15*#21±5*#7.33±0.0974.4±5.4*40.9±5.7*90.7±8.4*# 治療后4h83±13*#16±8*#7.40±0.09*#90.2±6.7*#38.2±7.1*#97.9±6.3*#常規(guī)治療組 治療前126±12 36±77.21±0.1555.1±4.850.9±6.081.0±7.4 治療后2h118±14*27±4*7.23±0.0970.3±6.8*46.2±7.3*86.4±6.5 治療后4h97±12*21±5*7.35±0.12*84.3±5.5*44.2±6.4*88.1±9.2*

注：與治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)治療組比較，#P<0.05

表2 2組患者氣管插管率和住院率的比較 n=17，例(%)

注：與常規(guī)治療組比較，*P<0.05

3 討論

ACPE作為急診科最常見的急危重癥之一，其發(fā)生率和病死率均較高。其主要病理生理特征[3]:肺毛細血管壁和肺泡通透性增加，血管內(nèi)液體外滲而產(chǎn)生肺泡間質(zhì)水腫，導致通氣/血流比例失調(diào)、氧彌散障礙，出現(xiàn)嚴重低氧血癥。盡管部分ACPE患者對常規(guī)藥物治療反應良好，并不需要呼吸支持，但BiPAP作為一種經(jīng)過臨床研究和實踐證實了的有效治療手段，對緩解ACPE患者的臨床癥狀和改善氣體交換均有明顯的療效[4]。

結果表明，2 h后2組ACPE患者癥狀均有不同程度改善，但早期BiPAP組癥狀改善更加明顯，4 h后各項生理參數(shù)和動脈血氣較常規(guī)治療組明顯好轉(zhuǎn)。同時，早期BiPAP治療組的氣管插管率和住院率均低于常規(guī)治療組。應用BiPAP治療機制主要可能是[5]：(1)雙向正壓通氣使胸腔負壓下降，使左心室跨壁壓下降，從而減輕左室后負荷。(2)胸內(nèi)正壓使使肺毛細血管和肺靜脈回流阻力增加，左心室回心血量減少，從而減輕心臟前負荷。(3)前后負荷的下降使心肌舒張功能得以改善，從而增加了冠狀動脈血供和心肌氧供。(4)氣道正壓可增加肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和間質(zhì)液流入血管腔，從而減輕肺水腫，改善氣體交換。(5)減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞，降低氧耗量，有助于改善左心功能。Mariani等[6，7]證實，早期對ACPE患者采取BiPAP治療可以顯著降低其住院率和插管率。本文所得出的結論與其基本一致。

本研究早期BiPAP組仍有2例患者在BiPAP治療后癥狀無明顯改善，及時給予氣管插管，有創(chuàng)通氣(IPPV)治療。說明BiPAP雖然是預防和減少使用有創(chuàng)通氣的重要措施，但不能完全取代IPPV。BiPAP雖有很多優(yōu)點，但不容易維持穩(wěn)定的通氣狀態(tài)，也難以保障呼吸道的有效引流。因此，實施BiPAP治療對急診科護理人員使用呼吸機的技術和經(jīng)驗提出較高要求，能熟練使用、規(guī)范操作，嚴格把握其適應證、禁忌證。掌握呼吸生理、病理生理知識，在治療前做好患者的心理護理，減輕其心理壓力；治療中密切觀察患者病情變化，定時評估，合理調(diào)整呼吸機參數(shù)，盡量做到BiPAP治療個體化，最大程度上提高BiPAP治療成功率。同時，護理人員取得患者的配合也是能否成功使用BiPAP的關鍵，做好與患者及其家屬的溝通，提其依從性。在早期BiPAP組治療中，有少部分患者出現(xiàn)咽部發(fā)干、腹脹、面部壓迫感等不適。但癥狀較輕，護理人員給予解釋溝通、保持患者舒適體位后，均能耐受，沒有因此而中斷治療。

本文顯示，BiPAP治療具有無創(chuàng)、連接簡單、護理工作量小和并發(fā)癥少等優(yōu)點。在急診急救中，對ACPE常規(guī)治療的同時，早期應用BiPAP能迅速、有效改善患者呼吸困難等癥狀，降低氣管插管率和住院率，減輕患者家庭和社會負擔。在應用過程中，需要密切觀察患者病情變化，及時評估，以保障患者BiPAP治療安全。

1 張海燕,范國峰.無創(chuàng)通氣治療急性心源性肺水腫的隨機對照試驗.心血管病學進展,2010,31:226-229.

2 中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監(jiān)護學組,《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會.無創(chuàng)正壓通氣臨床應用專家共識.中華結核和呼吸雜志，2009,32：86-97.

3 Ursela S,Mazzone M,Portale G，et al.The use of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2007,11:193-205.

4 Momii H,Tashima Y,Kadokami T，et al.Experience of step-wise protocol using noninvasive positive pressure ventilation for treating cardiogenic pulmonary edema.Eur J Emerg Med，2012,19:267-270.

5 Sweet DD,Naismith A,Keenan SP，et al.Missed opportunities for noninvasive positive pressure ventilation: a utilization review.Crit Care，2008,23:111-117.

6 Mariani J,Macchia A,Belziti C,et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: a meta-analysis of randomized controlled trials.J Card Fail，2011,17:850-859.

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R 541.63

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1002-7386(2014)10-1579-03

2013-12-11)