早期綜合康復(fù)干預(yù)對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)的影響

張延紅 趙曉麗 王東 高輝 白雪

·護(hù)理研究·

早期綜合康復(fù)干預(yù)對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)的影響

張延紅 趙曉麗 王東 高輝 白雪

目的探討早期綜合康復(fù)干預(yù)對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能恢復(fù)的影響。方法將124例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組62例。均進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理以外，康復(fù)組患者在生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48h后即采用早期綜合康復(fù)干預(yù)。4周后對(duì)兩組患者的Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分和肌力進(jìn)行評(píng)定，并進(jìn)行比較。結(jié)果早期綜合康復(fù)干預(yù)前兩組患者Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分及肌力水平檢測(cè)相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；進(jìn)行早期綜合康復(fù)干預(yù)后，康復(fù)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論對(duì)腦梗死偏癱患者早期給予肢體功能鍛煉，可明顯促進(jìn)偏癱患者的肢體功能恢復(fù)，改善患者的日常生活活動(dòng)能力，提高患者的生活質(zhì)量。

多學(xué)科合作；綜合康復(fù)干預(yù)；腦卒中；偏癱；肢體功能

腦卒中是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征。腦功能缺損以偏癱為主，也是造成患者遺留后遺癥的主要原因。偏癱恢復(fù)的最佳時(shí)間在發(fā)病后6個(gè)月以?xún)?nèi)，6個(gè)月后很難恢復(fù)，所以對(duì)腦卒中偏癱患者早期采取康復(fù)措施，可有效減少、減輕致殘[1]。但我國(guó)的康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，康復(fù)機(jī)構(gòu)也比較少，尤其在基層醫(yī)院，往往把重點(diǎn)只放在藥物治療上，而只由進(jìn)修過(guò)康復(fù)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師指導(dǎo)護(hù)士單一從事簡(jiǎn)單的功能緞練，造成許多患者不能得到早期規(guī)范性康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致患者致殘率高[2]。針對(duì)這一問(wèn)題，我科采用患者入院后即由護(hù)理人員對(duì)其偏癱肢體進(jìn)行良肢位擺放；患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h后即由專(zhuān)業(yè)康復(fù)技師進(jìn)行床旁康復(fù)鍛煉；中醫(yī)針灸辨證治療這種多學(xué)科合作的早期綜合康復(fù)措施在臨床取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月至2014年2月我科診治的124例腦卒中偏癱患者，其中男77例，女47例；年齡34～86歲，平均(60.2±3.5)歲。隨機(jī)分為康復(fù)組和對(duì)照組，每組62例。根據(jù)患者的臨床癥狀和體征，均經(jīng)頭顱CT或核磁共振成像(MRI)檢查，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均確診為腦卒中，系首次發(fā)病，有偏癱側(cè)肢體功能障礙，篩除精神意識(shí)障礙者。2組年齡、性別比和原發(fā)病情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者除均進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和護(hù)理以外，康復(fù)組患者在生命體征穩(wěn)定、 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h后，采用多學(xué)科合作的早期綜合康復(fù)干預(yù)。4周后對(duì)2組患者的 Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分和肌力進(jìn)行評(píng)定，并進(jìn)行比較。

1.2.1 良肢位的擺放：①盡量采用健側(cè)臥位，上肢關(guān)節(jié)伸展，下指關(guān)節(jié)屈曲。方法為：患 側(cè)上肢充分前伸，肩關(guān)節(jié)保持屈曲100°的位置，上肢下方放一高枕，手指伸展開(kāi)，健側(cè)上 肢可自由擺放，同時(shí)避免患肢靜脈輸液及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，防止患側(cè)上肢靜脈和淋巴回流障礙； 患側(cè)下肢的下方放一長(zhǎng)枕，一直放到足部，防止踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)保持屈曲位，足下蹬枕頭，踝關(guān)節(jié)呈90°，防止足下垂，健側(cè)上肢可自由擺放。②患側(cè)臥位方法為：將患側(cè)肩前伸、肘伸直、前臂旋后、手腕背伸、掌心向上、手指伸展開(kāi)；健側(cè)下肢在前，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)均屈曲，下面墊一軟枕，患側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)自然彎曲即可。2 h更換體位1次，防止同一體位保持時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生壓瘡，在更換體位時(shí)應(yīng)避免患者頭部扭曲，加重上肢痙攣。鼓勵(lì)患者主動(dòng)鍛煉或被動(dòng)按摩，防止深靜脈血栓形成。

1.2.2 超聲掃描治療儀電刺激：分為頭部的腦超聲和肢體的生物電超聲，腦超聲探頭分別放置在基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、病灶頭皮反射區(qū)和顳區(qū)4個(gè)部位，1次/d，20 min/次，其中腦梗死患者超聲劑量為0.75～1 W/cm2，腦出血患者治療劑量要稍低，且需血腫吸收后再進(jìn)行，另外操作時(shí)要防止病人燙傷。生物電超聲的電極片放在偏癱側(cè)上肢肱二頭肌、下肢股四頭肌起始段和終止段，1次/d，20 min/次，刺激量以患者能耐受為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 關(guān)節(jié)功能鍛煉：可以促進(jìn)血液循環(huán)，防止廢用性關(guān)節(jié)疼痛和攣縮。依次活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)，先活動(dòng)大關(guān)節(jié)，后活動(dòng)小關(guān)節(jié)，先健側(cè)，后患側(cè)，保證關(guān)節(jié)最大活動(dòng)范圍，以不引起關(guān)節(jié)疼痛為宜，3次/d，每次各關(guān)節(jié)5～10次。當(dāng)偏癱肢體功能逐漸恢復(fù)時(shí)，鼓勵(lì)患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，采取循序漸進(jìn)的原則，盡量以健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)活動(dòng)，床上活動(dòng)四肢，伸手屈肘，用手反復(fù)做洗臉動(dòng)作，屈伸髖關(guān)節(jié)，2次/d，每次15 min，以不感疲勞為宜。床上坐起訓(xùn)練，床旁站立，偏癱肢體單腿站立、抬腿訓(xùn)練，站立平衡訓(xùn)練，然后訓(xùn)練平衡杠內(nèi)步行，獨(dú)立行走，上下臺(tái)階訓(xùn)練直至能夠正常行走。

1.2.4 針灸辨證治療方案：根據(jù)患者病情，確定針灸科治療方案，上肢取肩髑、肩井、曲池、外關(guān)、合谷等穴位；下肢取足三里、陽(yáng)陵泉、環(huán)跳、三陰交等穴位，面部穴位可取頰車(chē)、地倉(cāng)、太沖每日1次，留針30 min，起到疏通氣血、醒腦開(kāi)竅的作用。

1.2.5 日常生活能力訓(xùn)練：患者能坐起后逐步進(jìn)行訓(xùn)練，為促進(jìn)偏癱肢體功能的恢復(fù)，各種訓(xùn)練均應(yīng)積極使用患肢。把床旁桌放在患側(cè)床旁，讓患者練習(xí)用患肢從桌子上拿取物品，如雜志、手機(jī)、藥盒等，訓(xùn)練中應(yīng)由護(hù)理人員或家屬陪伴，以防墜床。還可用手摸粗麻布、五谷來(lái)進(jìn)行感覺(jué)訓(xùn)練。

1.2.6 心理干預(yù)：根據(jù)不同的年齡、文化層次，采用通俗易懂的語(yǔ)言，為患者及家屬講解疾病的發(fā)生、病理、治療、預(yù)后康復(fù)知識(shí)，以提高對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)；請(qǐng)康復(fù)程度好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，與在治療和康復(fù)的患者進(jìn)行交流，增強(qiáng)康復(fù)和戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)經(jīng)綜合康復(fù)治療后，病情有所好轉(zhuǎn)的病人，要給予積極的評(píng)價(jià)以肯定患者的努力；對(duì)于存在家庭或者社會(huì)因素引起的負(fù)面心理反應(yīng)，要及時(shí)和患者及其家屬進(jìn)行交談，爭(zhēng)取家屬的配合，盡量消除這些不良影響[1]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肌力水平檢測(cè)采用神經(jīng)系統(tǒng)疾病體格檢查的六級(jí)(0～5級(jí))肌力記錄法[2]，肌力Ⅲ級(jí)以上，生活基本能自理。(2)日常生活能力量表(ADL)采用改良Barthel(MBI)指數(shù)評(píng)定[3]：分進(jìn)餐、入廁、修飾、洗澡、穿衣、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯、控制大便、控制小便10項(xiàng)進(jìn)行評(píng)定?？偡?00分，>60分為良，生活基本自理；40～60分為中度功能障礙，需要生活幫助；20～39分為重度功能障礙，生活依賴(lài)明顯；<20為完全殘疾，生活完全依賴(lài)。

2 結(jié)果

2.1 2組康復(fù)前后MBI評(píng)分比較 康復(fù)組治療后MBI評(píng)分與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者康復(fù)前后的MBI評(píng)分比較

組別康復(fù)前康復(fù)后康復(fù)組22±1065±12對(duì)照組24±943±12t值0.717.02P值﹥0.05﹤0.01

2.2 2組康復(fù)前后肌力水平比較 康復(fù)組康復(fù)前肌力水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。康復(fù)組治療后肌力水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者康復(fù)前后肌力水平比較 n=62，例

3 討論

腦卒中發(fā)病后的前6個(gè)月是腦功能恢復(fù)的最佳時(shí)期，但臨床實(shí)踐證明，腦卒中后康復(fù)干預(yù)介入越早，患肢功能康復(fù)及整體療效越好。常采用WHO推薦的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間，為患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h后，不僅可以預(yù)防各臟器功能減退所致的并發(fā)癥(如下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、尿路感染、肺炎)，又可最大限度的使患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)[4],與更好地配合早期康復(fù)訓(xùn)練形成良性循環(huán)。

我科應(yīng)用的早期綜合康復(fù)干預(yù)，是通過(guò)多學(xué)科合作對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行早期床旁康復(fù)。即對(duì)于偏癱肢體神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對(duì)偏癱患者肢體進(jìn)行良肢位的擺放、超聲掃描治療儀電刺激；常駐我科的康復(fù)科技師進(jìn)行床旁關(guān)節(jié)功能鍛煉及推拿治療，病情允許情況下，轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)治療；中醫(yī)科醫(yī)師進(jìn)行辨證針灸治療。(1)良肢位是從治療角度而設(shè)計(jì)的一種臨時(shí)體位，能夠防止關(guān)節(jié)變形和攣縮，改善肢體偏癱后易出現(xiàn)的痙攣模式。發(fā)病初期如不能對(duì)患者的偏癱肢體進(jìn)行正確擺放，可導(dǎo)致患者并發(fā)上肢屈肌和下肢伸肌攣縮的后遺癥，使患者能行走時(shí)出現(xiàn)典型的偏癱步態(tài)，影響患者的生活質(zhì)量[5]，所以我科對(duì)患者入院后即由護(hù)理人員對(duì)其偏癱肢體進(jìn)行良肢位擺放，并將良肢位貫穿于整個(gè)康復(fù)過(guò)程始終，為下一步的康復(fù)治療打下良好的基礎(chǔ)。(2)超聲掃描治療儀電刺激屬于中頻電療，腦超聲是將聲能轉(zhuǎn)化為熱能，可改善腦組織供血、提高腦組織的新陳代謝、從而改善腦細(xì)胞的功能[6]。生物電超聲可改善偏癱側(cè)肢體血液循環(huán)，降低肌張力，防止肌肉萎縮，還可通過(guò)募集作用使主動(dòng)肌與拮抗肌恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡，同時(shí)持續(xù)、重復(fù)的電刺激可向大腦反饋神經(jīng)促通信息，促其最大限度實(shí)現(xiàn)功能重建，還可預(yù)防深靜脈血栓形成。(3)早期康復(fù)訓(xùn)練便于調(diào)動(dòng)患者腦組織內(nèi)殘余細(xì)胞發(fā)揮代償作用，促進(jìn)損傷區(qū)域組織的重構(gòu)和細(xì)胞的再生，極大地發(fā)揮腦的可塑性，通過(guò)肢體活動(dòng)使相應(yīng)皮層腦血流量增加，有效地保護(hù)肢體功能，加快恢復(fù)及預(yù)防殘疾。早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可使大腦皮層傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，興奮病變大腦，促進(jìn)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。并且有計(jì)劃的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可以向大腦輸入正確的運(yùn)動(dòng)模式，經(jīng)傳入、傳出沖動(dòng)的反復(fù)刺激，逐漸建立肢體由高級(jí)中樞控制的運(yùn)動(dòng)模式，加速患肢肌力的恢復(fù)，減少偏癱肢體失用性萎縮變形的發(fā)生率。(4)中醫(yī)針灸辯證治療，對(duì)人體整體及局部功能均有良好調(diào)節(jié)作用，可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)損傷神經(jīng)元再生，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。(5)對(duì)于腦卒中突然出現(xiàn)的偏癱、失語(yǔ)等癥狀，給患者的心理造成很大打擊，而隨后對(duì)肢體功能康復(fù)效果以及生活自理能力的擔(dān)憂，社會(huì)地位的改變以及經(jīng)濟(jì)收入的明顯下降均會(huì)使患者的心理狀態(tài)發(fā)生變化，產(chǎn)生負(fù)面情緒[7]，這將加重患者軀體癥狀的嚴(yán)重程度，延緩疾病的康復(fù)進(jìn)程，甚至造成有的患者放棄治療的不良后果。因此，針對(duì)腦卒中患者的負(fù)性心理情緒，進(jìn)行有效的心理干預(yù)，可減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，激發(fā)患者康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性，顯著提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。

本研究康復(fù)組通過(guò)采用神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科床旁、中醫(yī)針灸科共同合作早期綜合康復(fù)措施，4周后取得明顯療效。治療前兩組患者M(jìn)BI評(píng)分和肌力水平相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)4周治療，2組患者M(jìn)BI評(píng)分和肌力水平均有所提高。但表1顯示，康復(fù)組MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。從表2可以看出，2組均無(wú)肌力0級(jí)的患者，但康復(fù)組能達(dá)到肌力Ⅲ級(jí)以上患者明顯多于對(duì)照組，即生活自理患者明顯多于對(duì)照組(P<0.01)。因此，對(duì)于腦卒中后偏癱病人采取早期綜合康復(fù)干預(yù)，能夠改善患者日常生活活動(dòng)能力，但是表2的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，還有17%患者肌力在Ⅲ級(jí)以下，不能達(dá)到基本生活自理程度，而且我們的康復(fù)目標(biāo)是提高患者的生活質(zhì)量，使患者回歸社會(huì)，然而，患者的的康復(fù)工作不是在短時(shí)間內(nèi)就能夠完成的，醫(yī)院的醫(yī)療資源也是有限的，大多數(shù)患者需要回到社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體康復(fù)，如果能把我們的多學(xué)科合作綜合康復(fù)治療方法拓展應(yīng)用到社區(qū)乃至家庭才能真正減少腦卒中偏癱患者的殘疾率，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

1 黃麗，邵芙蓉，王曉妹，等.心理干預(yù)對(duì)老年腦卒中患者康復(fù)效果和生活質(zhì)量的影響.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33：5280-5282.

2 王擁軍主編.神經(jīng)病學(xué).第2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010.16.

3 張通主編.腦卒中的功能障礙與康復(fù).第1版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007.244.

4 朱炯端，孫芳，陳志光.探討早期康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者生活能力的影響.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13：54-56.

5 申茂玲，賈玉玲，申智慧.抗肢體痙攣康復(fù)模式在腦卒中致偏癱患者早期康復(fù)中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2011，46：473-475.

6 孫艷軍，宋英華，張燕，等.超聲掃描腦血管治療儀治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效觀察.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27：119.

7 Hornten C,Molander L,Gustafson Y,et al.The pervalence of stroke and the association beetween stroke and depression among a very old population.Arch Gerontol Geriatr,2012：55:5-9.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.057

項(xiàng)目來(lái)源：承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(編號(hào)：20123119)

067000 河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

趙曉麗，067000 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；

E-mail：37437409@qq.com

R 743.36

A

1002-7386(2014)10-1564-03

2013-12-02)