第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)母嬰結(jié)局臨床分析

王靜 白樺

·臨床研究·

第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)母嬰結(jié)局臨床分析

王靜 白樺

第二產(chǎn)程；剖宮產(chǎn)術(shù)；母嬰并發(fā)癥

近年來，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率逐年上升有些醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)到60%～70%。剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科最常見手術(shù)，不僅可有效解決難產(chǎn)發(fā)生，而且可明顯降低新生兒窒息率[1]，在解決難產(chǎn)、胎兒窘迫、胎位不正及多胎妊娠等方面具有不可替代的作用。雖然剖宮產(chǎn)術(shù)是處理難產(chǎn)及高危妊娠的主要方法，但任何手術(shù)均會(huì)有并發(fā)癥發(fā)生，尤其是第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)，因胎頭較低,娩頭困難,子宮下段易裂傷,產(chǎn)后出血感染發(fā)生率增加,對(duì)母嬰損傷明顯增多[2]。本文選擇我院不同產(chǎn)程剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后母嬰結(jié)局，為臨床治療及處理提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月至2013年3月在我院第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)分娩的216例產(chǎn)婦為研究組，年齡20～35歲，平均年齡(25.6±3.8)歲；平均孕周(38.2±3.4)周；隨機(jī)選取220例同期第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，為對(duì)照組，年齡19～35歲，平均年齡(26.1±4.2)歲；平均孕周(38.5±3.1)周。2組均為初產(chǎn)婦、單活胎、頭位，無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥，年齡及孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究組，第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為對(duì)照組。2組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，子宮下段橫切口。觀察2組胎頭娩出是否困難、子宮切口裂傷、產(chǎn)后宮縮乏力、產(chǎn)后出血(>500 ml)、子宮切口及腹壁切口感染、新生兒窒息及新生兒損傷情況。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦情況比較 2組比較手術(shù)時(shí)間、宮縮乏力、術(shù)中出血(>500 ml)、子宮切口裂傷、子宮切口愈合不良、腹部切口愈合不良發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦情況比較 例(%)

2.2 2組比較新生兒情況 2組比較術(shù)中娩頭困難、新生兒窒息、顱骨骨折、顱內(nèi)出血發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

表2 2組新生兒情況比較 例(%)

近年剖宮產(chǎn)率明顯增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥越來越多。有研究表明，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)母體損傷的危險(xiǎn)與第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)相比明顯增加[3]。進(jìn)入第二產(chǎn)程，產(chǎn)婦疲憊、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、腸脹氣及尿潴留，易引起宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血；宮口開全后，胎頭位置低下，胎頭娩出困難，容易導(dǎo)致子宮切口裂傷，嚴(yán)重者可傷及子宮血管、輸尿管及膀胱；子宮下段在宮口開全后長(zhǎng)時(shí)間受壓，引起水腫，長(zhǎng)時(shí)間拉伸變薄，缺乏彈性，收縮差，使產(chǎn)后出血及子宮切口裂傷發(fā)生率明顯增加。Mumrija等[4]研究認(rèn)為，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)難度增加，因取頭困難，常需從陰道上推胎頭，不僅容易裂傷子宮切口，也使損傷概率及胎兒娩出時(shí)間增加。第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)時(shí)，胎膜已破，經(jīng)過多次內(nèi)診檢查，易引起上行感染，加之子宮切口裂傷，多次縫合，影響局部血運(yùn)，更易導(dǎo)致子宮切口及腹部切口愈合不良。本文研究顯示，研究組第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、宮縮乏力、術(shù)中出血(>500 ml)、子宮切口裂傷、子宮切口及腹部切口愈合不良發(fā)生率均高于對(duì)照組，其中2例子宮切口向側(cè)方撕裂達(dá)闊韌帶，2例造成子宮血管斷裂，引起術(shù)中出血多，縫合困難；1例術(shù)后子宮切口裂開，大出血，保守治療無(wú)效，再次開腹，行子宮切除術(shù)。第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)產(chǎn)程長(zhǎng)，羊水糞染增加，使胎兒代謝性酸中毒、新生兒窒息發(fā)生的概率增加；胎頭過低，在產(chǎn)道內(nèi)受壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，胎頭娩出困難，胎兒顱內(nèi)出血概率增高，也使胎兒骨折及神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)增加；合并胎膜早破或產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎兒感染的機(jī)會(huì)也相應(yīng)增大。有研究表明，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)新生兒吸入綜合癥、顱內(nèi)出血及窒息等發(fā)生率明顯高于第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)，且第二產(chǎn)程時(shí)間越長(zhǎng)，胎頭位置越低，新生兒窒息發(fā)生率越高[5]。Cobekulu等[6]研究表明新生兒窒息發(fā)生率增高與第二產(chǎn)程較強(qiáng)的宮縮，從第二產(chǎn)程至手術(shù)間隔時(shí)間過長(zhǎng)引起胎兒血氧飽和度降低有關(guān)。本文研究顯示，研究組術(shù)中娩頭困難、新生兒窒息及新生兒損傷發(fā)生率明顯大于對(duì)照組，差異有顯著性。

Yang等[7]研究顯示，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)多為急診手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備不充分，使母嬰發(fā)病率明顯高于第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰影響較大，母嬰并發(fā)癥多，這就要求我們盡量減少第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)，保證母嬰安全。在決定試產(chǎn)前行頭盆兩項(xiàng)評(píng)分，若評(píng)分為6～7分，在家屬知情同意后可陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展慢，應(yīng)行頭位分娩四項(xiàng)評(píng)分，如<10分，行剖宮產(chǎn)分娩。產(chǎn)程進(jìn)展是否順利，是判斷陰道分娩能否成功的重要指標(biāo)：在陰道試產(chǎn)過程中，發(fā)現(xiàn)胎頭晚銜接或不銜接者，有可能發(fā)生異常分娩；若潛伏期延長(zhǎng)，經(jīng)積極處理后，在產(chǎn)力正常情況下試產(chǎn)4～6 h，仍無(wú)進(jìn)展，行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠；活躍期在產(chǎn)力正常情況下試產(chǎn)2～4 h，若仍無(wú)進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫，剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；活躍晚期胎頭下降延緩或停滯，表示胎頭在中骨盆或出口平面遇到難以克服的阻力，多由于頭盆不稱或胎位異常引起，若胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，如雙頂徑達(dá)到或超過坐骨棘水平，可適當(dāng)加強(qiáng)宮縮，嚴(yán)密觀察下試產(chǎn)1～2 h，可行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩?；钴S期異常在整個(gè)產(chǎn)程中占重要地位，絕大多數(shù)難產(chǎn)都在此期內(nèi)表現(xiàn)出來[8]。產(chǎn)科醫(yī)生要認(rèn)真把握病情,采取最適合的分娩方式，第二產(chǎn)程的難產(chǎn)不能被剖宮產(chǎn)完全代替[9]。

在第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)前30 min～2 h內(nèi)給予抗生素治療，預(yù)防感染，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，麻醉前再次行肛診或內(nèi)診檢查，排除可經(jīng)陰道分娩者行不必要的剖宮產(chǎn)。若胎頭位置低，子宮下段橫切口可適當(dāng)偏低，需延長(zhǎng)橫切口時(shí)，可將橫切口兩側(cè)角處向上做與橫切口近似垂直的弧線切口1.5～2 cm，可避免切口撕裂，娩頭時(shí)，應(yīng)將手伸入宮腔至胎頭最低處，托住胎頭向上提起，確實(shí)娩頭困難者，助手可經(jīng)陰道將胎頭上推以利胎頭娩出。若術(shù)中發(fā)生子宮切口裂傷，迅速用卵圓鉗夾切口撕裂緣，辨清撕裂部位，仔細(xì)縫合切口，恢復(fù)原來解剖位置。

綜上所述，在臨床工作中，具備陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦，應(yīng)積極試產(chǎn)，在試產(chǎn)過程中嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理，既要減少無(wú)指征剖宮產(chǎn)，又要減少第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)，使母嬰損傷降到最低。

1 張燕科.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的早期診斷與治療.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009，24：750-752.

2 陸淑靜,解秀祿.第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰健康的影響分析.中國(guó)婦幼保健,2010,25:2650-2651.

3 Victoria MA,Colleen MO,Connell TF，et al.Matemal and perinatal morbidity of caesarean delivery at full cervical dilatation compared with caesarean delivery in the first stage of labour.BJOG,2005,112:986.

4 Mumrija M,Mabuehi S,Hisamoto K,et al.Cesarean scar pregnancies successfully treated with methotrexate.Acta Obstet Gynecol Scand,2009,88:720-723.

5 李曉麗.第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)127例臨床分析.中國(guó)醫(yī)療前沿,2011,6:49.

6 Cobekulu L,Buchnann EJ.Complications associated with cesarean section in the second stage of labor.Int J Gynecol Obstet,2006,95:110.

7 Yang Q,Piao S,Wang G,et al.Hysteroseopic surgery of ectopic Pregnancy in the cesarean section scar.J Minim lnvasive Gynecol,2009,16：432-436.

8 于秀麗.頭位難產(chǎn)161例臨床分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22:717.

9 黃醒華.對(duì)剖宮產(chǎn)的思考.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19:387.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.042

010050 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市第253醫(yī)院婦產(chǎn)科

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2013-11-08)