老年呼吸機相關性肺炎危險因素的logistic分析

朱明 李艷

·論著·

老年呼吸機相關性肺炎危險因素的logistic分析

朱明 李艷

目的探討老年呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的危險因素，為老年VAP的防治提供指導和依據。方法回顧性分析176例維持機械通氣患者的臨床資料，統(tǒng)計VAP的發(fā)生率和危險因素。結果共發(fā)生VAP 68例，VAP發(fā)生率為38.64%。多因素Logistic回歸分析使用制酸劑、侵襲性操作、機械通氣時間、機械通氣次數、COPD和APACHEⅡ評分是VAP的獨立危險因素(P<0.05)，臥位(床頭抬高30°)是VAP的保護因素(P<0.05)。結論老年VAP發(fā)生率非常高，并且與患者的基礎疾病情況、治療手段、機械通氣的時間和次數有關，應加強臨床護理工作，降低VAP。

呼吸機相關性肺炎；機械通氣；制酸劑；危險因素

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎，是機械通氣最常見的并發(fā)癥?；颊甙l(fā)生VAP，可導致脫機困難、延長住院時間、增加治療費用，最嚴重的是導致死亡，VAP的病死率高達20%～71%。VAP發(fā)生的危險因素很多，了解VAP發(fā)生的危險因素，可以有效的加以防治，有效節(jié)約醫(yī)療資源、降低死亡率。為此，筆者回顧性分析了176例維持機械通氣患者的臨床資料，統(tǒng)計了VAP的發(fā)生率，并探討了相關危險因素。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2012年6月昆明市延安醫(yī)院重癥醫(yī)學科行機械通氣治療的患者176例，所有患者均維持機械通氣時間>48 h，并且在入院前無肺部感染，年齡>60歲，所有患者臨床數據資料完整。男92例，女84例；年齡61～88歲，平均年齡(72.3±5.3)歲。

1.2 VAP診斷標準 根據1999年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》。首先排除肺結核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病，然后須符合一下標準：(1)發(fā)病時間在機械通氣48 h后；(2)較機械通氣前比較，胸部X線片出現肺內浸潤陰影或新的炎性病變；(3)肺部實變體征和(或)肺部聽診可聞及濕啰音，并滿足下列三項之一：①白細胞(WBC)>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核轉移；②發(fā)熱，體溫>37.5℃，并且呼吸道有大量膿性分泌物；③發(fā)病后痰標本培養(yǎng)出新的致病菌。

1.3 研究方法 采用回顧性研究方法，設計統(tǒng)一的調查表格，調查資料主要包括患者的診斷、年齡、性別、基礎疾病情況、治療情況、住院天數、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)等。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，首先對危險因素進行單因素χ2檢驗，篩選出危險因素，進一步進行多因素logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAP發(fā)生率 176例患者中，共發(fā)生VAP 68例，VAP發(fā)生率為38.64%。

2.2 VAP發(fā)生的單因素χ2檢驗 單因素χ2檢驗顯示VAP的危險因素有年齡(>75歲)、糖尿病、吸煙、機械通氣時間(>7 d)、機械通氣次數(>2次)、COPD、APACHEⅡ評分(≥18)、使用激素、使用制酸劑、侵襲性操作、臥位(床頭抬高30°)和昏迷(P<0.05)，而與性別無關(P>0.05)。見表1。

表1 VAP發(fā)生的單因素χ2檢驗 例(%)

2.3 VAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析使用制酸劑、侵襲性操作、機械通氣時間、機械通氣次數、COPD和APACHEⅡ評分是VAP的獨立危險因素(P<0.05)，臥位(床頭抬高30°)是VAP的保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 VAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

結果顯示VAP的發(fā)生率為38.64%，與文獻報道[1-3]基本一致。相關因素分析顯示VAP的危險因素為制酸劑、侵襲性操作、機械通氣時間、機械通氣次數、COPD和APACHEⅡ評分。研究認為健康人胃內pH值<2，基本處于無菌環(huán)境，當胃內pH值>4時，則大概約有59%的人胃內會出現革蘭陰性菌生長[4]，故而采用制酸劑可大大抑制胃酸的分泌，升高pH值，造成微生物大量繁殖，若患者胃內容過多或者留置胃管，則極有可能反流而誘發(fā)VAP。侵襲性操作是挽救危重癥患者常用的手段，如氣管切開、深靜脈插管、留置胃管等，這些侵襲性操作破壞了患者機體的正常防御功能，削弱了機體的自我抵抗能力，減弱了對外來致病菌的殺滅作用；同時侵襲性操作設計多種醫(yī)療器械，不定期清洗、更換，也是導致醫(yī)源性感染的重要因素。機械通氣時間和次數也是導致VAP高發(fā)的直接因素，盡管機械通氣挽救了無數重癥患者的生命，但無可否認，同時機械通氣也導致了呼吸道屏障的消失，導致氣道的濕化能力降低、纖毛運輸功能降低，故而痰液淤積，不能及時有效排出，造成墜積性肺炎，并且機械通氣通過管路直接與外界相連，為外界致病菌侵入提供了途徑，造成口腔和咽喉部的細菌移位[5]。COPD是老年患者常見的慢性疾病之一，患者肺功能降低，自身防御和免疫功能降低，病情變化快、治療復雜，氣道內的分泌物增多，并且不易排出、易堵塞氣道，采用抗生素治療時，抗生素變換大、療程長，非常容易導致二重感染。APACHEⅡ評分是評價患者疾病嚴重程度的比較系統(tǒng)化的指標，其分值0～71分，分值越高，代表疾病越嚴重，結果顯示APACHEⅡ評分越高，VAP越易發(fā)生。采用臥位床頭抬高30°是VAP的保護因素，這是因為這種體位可以有效降低胃內容物反流、口咽部細菌定植和誤吸的發(fā)生率[6]。

老年患者由于自身生理功能的衰退，正常的呼吸道屏障功能已有所降低，同時合并的基礎疾病多且復雜，一直以來都是VAP的高發(fā)人群。尤其是合并上述危險因素時，VAP的發(fā)生率將更高。但根據上述所得結果，有些危險因素是可以予以控制的，比如加強護理措施，盡可能的保持患者半臥位，將床頭抬高30°～45°，又或者提高氣管插管的成功率，避免多次插管對呼吸道造成不必要的刺激；合理評估患者病情，若無必要行機械通氣則盡量不適用，若一旦使用則盡可能降低通氣的時間，則應加強呼吸機管路的管理，及時定期消毒、更換設備等[7]；加強無菌操作，降低侵襲性操作導致的醫(yī)院性感染；患者情況允許下可以檢測患者胃液的pH值等。相信通過上述操作，可以明顯降低老年患者的VAP發(fā)生率。

1 戚少云,馬興好,劉正東,等.綜合ICU呼吸機相關性肺炎的危險因素調查.中華現代護理雜志,2013,19:2531-2533.

2 劉鳳鳴.呼吸機相關性肺炎的相關危險因素分析.臨床肺科雜志,2013,18: 1830-1832.

3 白相書.呼吸機相關性肺炎的危險因素及對策.河北醫(yī)科大學學報,2013,34:425-426.

4 Charles MP,Easow JM,Joseph NM,et al.Incidence and risk factors of ventilator associated pneumonia in a tertiary care hospital.Australas Med J,2013,6:178-182.

5 Charles MP,Easow JM,Joseph NM,et al.Incidence and risk factors of ventilator associated pneumonia in a tertiary care hospital.Australas Med J.,2013,6:178-182.

6 姒怡冰,葉婷,王鶯,等.體位護理管理在預防呼吸機相關性肺炎中的應用.中華醫(yī)院管理雜志,2012,28:450-452.

7 王玲娣.呼吸機相關性肺炎發(fā)生的危險因素與護理對策.中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22:3477-3478,3496.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.027

650000 云南省昆明市延安醫(yī)院

R 563.1

A

1002-7386(2014)10-1505-02

2013-12-21)