妊娠早期陰道出血的診斷治療

李巧云

·論著·

妊娠早期陰道出血的診斷治療

李巧云

目的探討妊娠早期陰道出血的確切診斷及治療方法。方法選擇2013年6月至2013年12月的共56例妊娠早期陰道出血患者作為為觀察組，選擇同期孕檢的56例健康孕婦為對(duì)照組，將兩組檢查情況進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果妊娠早期陰道出血的主要原因是先兆流產(chǎn)，其次，宮頸息肉、宮頸糜爛、陰道炎等疾病也可導(dǎo)致妊娠早期陰道出血。先兆流產(chǎn)組與對(duì)照組的血清孕酮值相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，2組促甲狀腺素值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論導(dǎo)致妊娠早期陰道出血的原因主要是先兆流產(chǎn)，其次，宮頸或陰道病變也可導(dǎo)致出血，所以一定要細(xì)致地進(jìn)行檢查，明確出血原因，針對(duì)病因選擇最適合的治療方案，改善母兒預(yù)后。

妊娠早期陰道出血；診斷；治療

陰道出血是一種較常見于妊娠早期的臨床癥狀， 出血可來自宮腔、宮頸或陰道等部位。出血原因較多，主要多見于先兆流產(chǎn)[1]，是發(fā)生于妊娠早期較常見的一種病理臨床表現(xiàn)，大約占妊娠的30%～40%，若先兆流產(chǎn)為非胚胎自身因素所引起，經(jīng)及時(shí)的、療效確切的保胎治療后大都可繼續(xù)妊娠至足月分娩；出血也可由其他原因引起，如宮頸息肉、陰道炎等。因此在診斷此類患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者婦科檢查及輔助檢查查找出血原因，進(jìn)而明確診治。本文回顧性分析了妊娠早期陰道出血患者的診斷及治療方法，以進(jìn)一步降低誤診率，改善母兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2013年12月共56例于我院就診的妊娠早期陰道出血患者(試驗(yàn)組)，均為初產(chǎn)婦，年齡22～35歲，平均(25.2±3.1)歲；孕周6～12周，平均孕(8.4±1.5)周，最主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血;對(duì)照組采用同期孕檢的56例健康孕婦，年齡23～36歲，平均(25.9±3.3)歲；孕周6～12周，平均孕(8.2±1.9)周，檢查結(jié)果提示各項(xiàng)體征均正常;試驗(yàn)組和對(duì)照組在年齡、孕周、運(yùn)動(dòng)量與營(yíng)養(yǎng)等基本方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：行超聲檢查以明確胚胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況，有無宮腔內(nèi)出血；使用陰道擴(kuò)張器行常規(guī)婦科檢查，檢查陰道及宮頸有無活動(dòng)性出血。根據(jù)超聲檢查及婦科檢查綜合分析，明確出血部位。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：化驗(yàn)孕婦陰道及宮頸分泌物，明確有無滴蟲、霉菌、支原體、衣原體，檢測(cè)血清孕酮值(P)、促甲狀腺激素值(TSH)。

1.2.3 治療方法：如陰道出血確診為陰道炎導(dǎo)致，如為霉菌感染需給予克霉唑栓治療，如為滴蟲感染需給予硝唑栓治療，如為支原體和(或)衣原體感染需給予阿奇霉素治療；如陰道出血為宮頸息肉和(或)宮頸糜爛導(dǎo)致，需行抗炎治療，0.5%碘伏局部消毒，在宮頸陰道分泌物正常的情況下行宮頸息肉摘除術(shù)；如陰道出血為先兆流產(chǎn)導(dǎo)致，若胚胎尚未停止發(fā)育，需給予黃體酮保胎治療，根據(jù)情況可適當(dāng)加用絨毛膜促性腺素；若胚胎已停止發(fā)育，需行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢查 根據(jù)超聲及婦科查體，總結(jié)出導(dǎo)致妊娠早期陰道出血的原因主要是先兆流產(chǎn)，另外還有宮頸息肉、宮頸糜爛、陰道炎等疾病。觀察組中，先兆流產(chǎn)患者40 例(71.4%)，宮頸息肉患者7 例(12.5%)，宮頸糜爛患者5 例(8.9%)，陰道炎患者4例(7.2%)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 先兆流產(chǎn)組患者的P值明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，非先兆流產(chǎn)組患者的P值與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，先兆流產(chǎn)患者的TSH值與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。見表1。

表1 2組血清P和TSH結(jié)果比較

組別血清P(nmol/L)血清TSH(mU/L)對(duì)照組(n=56)81.1±6.32.1±1.2先兆流產(chǎn)組(n=40)68.5±5.2*2.3±1.1非先兆流產(chǎn)組(n=16)79.5±5.12.2±1.3

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3 臨床療效 先兆流產(chǎn)組患者經(jīng)治療后，保胎成功患者共36例，自然流產(chǎn)患者共2例，因胚胎停育行人工流產(chǎn)術(shù)患者有2例;宮頸息肉、宮頸糜爛、陰道炎患者經(jīng)相應(yīng)對(duì)癥治療后均保胎成功。

3 討論

妊娠早期發(fā)生陰道異常出血現(xiàn)象臨床比較常見，病因較多且復(fù)雜，其中主要為先兆流產(chǎn)引起，此外，宮頸疾病或陰道疾病，如宮頸息肉、宮頸糜爛、陰道炎等疾病也可導(dǎo)致陰道異常出血。在臨床診療過程中，部分患者可能誤認(rèn)為用陰道擴(kuò)張器行陰道檢查極有可能誘發(fā)流產(chǎn)的病情加重，因此堅(jiān)決拒絕常規(guī)的婦科檢查，另外，一部分醫(yī)生可能會(huì)忽略常規(guī)婦科檢查的重要性，在只通過常規(guī)超聲檢查及孕酮值檢測(cè)等部分檢查后，即做出先兆流產(chǎn)的診斷然后給予保胎治療，如果患者確實(shí)為宮頸疾病或陰道疾病而引發(fā)的出血，因不能得到及時(shí)且準(zhǔn)確的治療，時(shí)常會(huì)導(dǎo)致病情延誤，甚至導(dǎo)致保胎失敗[2]，因此，明確診斷后給予正確治療才能保證保胎的成功率。

本次觀察的56例妊娠早期陰道出血的患者，經(jīng)常規(guī)的婦科檢查、腹部超聲檢查、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查等，均明確了其出血原因，其中主要為先兆流產(chǎn)(71.4%)，此外，宮頸息肉、宮頸糜爛、陰道炎也是導(dǎo)致陰道出血的重要原因，與文獻(xiàn)報(bào)道[3]相符，臨床診治上需注意加強(qiáng)對(duì)這些疾病的診斷，以免延誤治療。

先兆流產(chǎn)的臨床類型為[4]：妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查:宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。經(jīng)休息及治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠；若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。治療方法：(1)臥床休息，禁性生活；(2)黃體功能不足者可肌注黃體酮注射液10～20 mg每日或隔日1次。經(jīng)治療2周，若陰道流血停止，B型超聲提示胚胎存活，可繼續(xù)妊娠。若臨床癥狀加重，超聲提示胚胎發(fā)育不良，血β-hCG持續(xù)不升或下降，需終止妊娠。

在本次實(shí)驗(yàn)觀察中，先兆流產(chǎn)組患者的血清孕酮值均較正常孕婦低，提示血清孕酮值低水平可能是導(dǎo)致流產(chǎn)的重要原因。Kova等[5]研究發(fā)現(xiàn)血清孕酮值低水平會(huì)影響黃體功能，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞分泌減少，對(duì)本組患者的治療通過補(bǔ)充孕激素提高孕酮值水平，其中，36 例胚胎繼續(xù)發(fā)育的患者均保胎成功，提示療效確切。

宮頸息肉、宮頸糜爛組患者婦科檢查可見宮頸充血嚴(yán)重，首先給予消毒、抗感染治療。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為子宮頸息肉是因慢性炎癥反復(fù)長(zhǎng)期刺激宮頸局部，導(dǎo)致局部宮頸黏膜組織增生，增生的粘膜組織自基底部逐漸向外突出形成，是與慢性宮頸炎伴發(fā)的病變。認(rèn)為其發(fā)病是一種慢性炎癥的過程。一旦發(fā)現(xiàn)宮頸息肉，均應(yīng)積極治療[6]。治療宮頸息肉，大多數(shù)在宮頸分泌物正常時(shí)行息肉摘除術(shù)；多發(fā)、較大、反復(fù)發(fā)作、或合并宮頸炎的患者，可以考慮行宮頸錐切術(shù)，或者宮腔鏡下息肉電切術(shù)等。一般妊娠期的處理方法主要為宮頸息肉摘除術(shù)，動(dòng)作需輕柔，盡量避免刺激宮頸：使用鼠齒鉗鉗夾宮頸息肉根部，朝向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)，盡可能從根蒂部完整摘除息肉，如行單純息肉體部摘除術(shù)，會(huì)使根部殘留，將導(dǎo)致息肉復(fù)發(fā)，甚至惡性變。摘除物需作病理檢查，以免漏診惡性病變延誤治療。因?qū)m頸息肉是與慢性宮頸炎的伴發(fā)病變，在摘除宮頸息肉的同時(shí)需積極治療慢性宮頸炎，本觀察組的患者經(jīng)積極治療后均保胎成功。

此外，在妊娠早期,尤其是妊娠8～10周左右，血絨毛膜促性腺激素(血β-hCG)值增高到高峰,它促使子宮蛻膜明顯增生、水腫甚至脫垂至宮頸外口。此類蛻膜脫垂的患者可無明顯下腹墜痛感,但可發(fā)生陰道暗紅色點(diǎn)滴出血。超聲檢查常提示胎兒發(fā)育正常，宮頸可見著色贅生物,極易誤診為宮頸息肉,需與宮頸息肉導(dǎo)致陰道出血相區(qū)別，臨床鑒別方法為：蛻膜脫垂表現(xiàn)為宮頸贅生物呈灰褐色,質(zhì)脆,表面光滑,一般出現(xiàn)于妊娠早期；宮頸息肉表現(xiàn)為有黏膜覆蓋的贅生物，呈淡紅色、舌狀、質(zhì)軟。因此，對(duì)于妊娠早期陰道出血患者均應(yīng)詳細(xì)檢查，若疑為宮頸息肉導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的患者應(yīng)進(jìn)一步除外蛻膜脫垂,以免造成誤診誤治,因脫垂的蛻膜與宮腔血運(yùn)相連，極易發(fā)生壞死感染,對(duì)確診本病繼續(xù)妊娠的患者應(yīng)及時(shí)給予抗生素預(yù)防感染,脫垂的蛻膜可隨妊娠進(jìn)展及血β-hCG值的下降而逐漸萎縮消失,不須切除,以免導(dǎo)致感染或流產(chǎn)，造成不良后果。

陰道炎組患者分別有霉菌、滴蟲、支原體及衣原體的感染，感染可導(dǎo)致陰道黏膜充血、出血。因陰道炎造成妊娠早期陰道出血的發(fā)生率雖然較小，但其對(duì)孕婦的危害需高度重視，有文獻(xiàn)報(bào)道已經(jīng)證實(shí)了支原體、滴蟲、霉菌等病原菌感染是導(dǎo)致流產(chǎn)的重要原因，支原體可通過感染宮內(nèi)胚胎或者羊膜導(dǎo)致流產(chǎn)，衣原體也是誘發(fā)流產(chǎn)的一個(gè)重要原因，因此在治療時(shí)均應(yīng)重視支原體與衣原體，尤其是混合感染時(shí)[7，8]。因此臨床上需要注意對(duì)孕婦陰道分泌物的檢查，確診后給予及時(shí)有效的治療，能有效預(yù)防流產(chǎn)以及其它并發(fā)癥的產(chǎn)生。

總之，妊娠早期陰道出血的原因多且復(fù)雜，主要原因?yàn)橄日琢鳟a(chǎn)，此外也可由宮頸或陰道病變引發(fā)，因此明確診斷尤為重要，及時(shí)給予對(duì)癥治療，改善母兒預(yù)后。

1 邱容芳，陶光源． 妊娠早期陰道出血臨床特點(diǎn)分析． 中外健康文摘，2013，6:106-107．

2 楊鳳楨.妊娠合并宮頸病變12 例誤診原因分析.臨床誤診誤治，2006，19：13-14．

3 丘贊梅． 妊娠早期陰道出血臨床分析.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，8:37-38．

4 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.84.

5 Kova V，Vlaisavljevi V，Relji M． Evaluation of coagulation abnormalities among women with vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy． International journal of gynecology and obstetrics，2012，42：118．

6 付建華，柳英蘭.宮頸息肉的臨床研究進(jìn)展.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2012，20：2663．

7 李白鸞.妊娠早期陰道出血86 例臨床分析.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28：80-83．

8 林麗琴，黃梅霞，何景東.解脲支原體感染與輸卵管妊娠關(guān)系的臨床分析.中國(guó)基層醫(yī)藥，2008，15：969．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.016

063000 河北省唐山市婦幼保健院婦產(chǎn)科

R 714.2

A

1002-7386(2014)10-1482-03

2013-12-20)