兒童后顱窩硬膜外血腫診治分析

吳鋒 徐穎洲 任洪波 張?zhí)┟?劉斌 賈海波 胡志恒 董雨

·論著·

兒童后顱窩硬膜外血腫診治分析

吳鋒 徐穎洲 任洪波 張?zhí)┟?劉斌 賈海波 胡志恒 董雨

目的探討兒童后顱窩硬膜外血腫的臨床特點(diǎn)、診斷、治療方法及預(yù)后。方法總結(jié)2003年1月至2013年10月收治的32例兒童后顱窩硬膜外血腫患者的臨床資料,回顧分析相關(guān)患者致傷原因，入院時(shí)臨床表現(xiàn)，格拉斯哥昏迷量表評(píng)分，CT檢查結(jié)果(血腫厚度，血腫量，骨折情況，第四腦室受壓及腦室擴(kuò)大)，治療方法，病程進(jìn)展和預(yù)后。所有手術(shù)患者術(shù)后早期行CT掃描(術(shù)后6 h內(nèi))。結(jié)果本組后顱窩硬膜外血腫32例，其中單側(cè)血腫24例，雙側(cè)血腫8例，跨橫竇血腫5例。合并急性梗阻性腦積水8例，第四腦室、環(huán)池受壓移位18例，環(huán)池消失3例。11例行保守治療，全部治愈；21例行血腫清除術(shù)，18例治愈，3例死亡，病死率9.37%。1年后25例患者獲得隨訪，其預(yù)后按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)分級(jí)：3分1例，4分4例，5分20例。結(jié)論兒童后顱窩硬膜外血腫病情隱匿，變化兇險(xiǎn)，早期診斷、密切觀察病情變化，選擇合適的治療方案是挽救患兒生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

硬膜外血腫；后顱窩；兒童

兒童外傷性硬膜外血腫大部分位于額部及頂部[1,2]，發(fā)生在后顱窩者臨床少見(jiàn)，而硬膜外血腫是兒童后顱窩血腫中最常見(jiàn)的類型[3]。兒童后顱窩硬膜外血腫(posterior fossa epidural hematoma，PFEDH)毗鄰腦干和第四腦室，病情變化兇險(xiǎn)，很容易引起顱內(nèi)壓升高，可直接造成腦干壓迫，引起意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)中樞衰竭,具有很高的臨床病死率。2003年1月至2013年10月,我院神經(jīng)外科共收治兒童后顱窩硬膜外血腫32例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男20例，女12例；年齡0.5～3歲5例，4～6歲10例，7～14歲17例，平均年齡7.2歲。致傷原因：墜落傷16例，交通傷9例，跌傷5例，暴力打擊傷2例。受傷著力部位均為枕部。傷后至入院時(shí)間0.5 h～6 d。所有患兒入院時(shí)均行頭顱CT檢查。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例中，所有患兒入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)：3～8分5例，占15.62%；9～12分12例，占37.5%；13～15分15例，占46.87%?；純号R床癥征表現(xiàn)為惡心、嘔吐25例，頭痛24例，枕部腫脹19例，面色蒼白貧血貌13例，頸抵抗11例，小腦征7例，單側(cè)錐體束征陽(yáng)性5例。伴有意識(shí)障礙10例，占31.25%，瞳孔改變4例(其中雙側(cè)瞳孔不等大3例，一側(cè)瞳孔散大1例)，占12.5%。其中5例入院前已持續(xù)昏迷；15例傷后有短暫昏迷，其中4例清醒后發(fā)生再昏迷；9例傷后意識(shí)清楚的患者入院后意識(shí)障礙加重。見(jiàn)表1。

表1 32例兒童后顱窩硬膜外血腫臨床資料

1.3 影像資料 所有患兒入院時(shí)均急診行頭顱CT檢查，結(jié)果顯示：后顱窩硬膜外血腫30例(2例患者首次頭顱CT檢查，未見(jiàn)明顯血腫，入院后6 h、12 h復(fù)查CT顯示后顱窩硬膜外血腫形成)，其中血腫位于單側(cè)后顱窩24例，位于雙側(cè)8例，血腫跨橫竇5例。合并枕骨骨折26例，額顳腦挫裂傷7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，彌漫性腦腫脹2例。合并急性梗阻性腦積水8例，第四腦室、環(huán)池受壓移位15例，環(huán)池消失3例。后顱窩硬膜外血腫厚度2～30 mm，血腫量<5 ml 3例，5～10 ml 10例，11～20 ml 14例，>20 ml 5例。見(jiàn)表2。

表2 32例兒童后顱窩硬膜外血腫CT影像學(xué)表現(xiàn)

1.4 治療方法 保守治療患者11例，適應(yīng)癥：神志清楚、生命體征平穩(wěn)、無(wú)明顯顱高壓表現(xiàn)、后顱窩血腫量<10 ml，或厚度<10 mm，頭顱CT無(wú)第四腦室環(huán)池明顯受壓移位表現(xiàn)。保守治療期間，連續(xù)復(fù)查頭顱CT，監(jiān)測(cè)血腫變化。手術(shù)治療患者21例，本組病例采取的手術(shù)指征為后顱窩硬膜外血腫量>10 ml，或血腫厚度>10 mm,患者有顱高壓表現(xiàn)，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。手術(shù)方式有：(1)枕下旁正中切口血腫清除術(shù)5例：適用于血腫位于單側(cè)后顱窩患者；(2)枕下正中切口血腫清除術(shù)4例：適用于血腫位于雙側(cè)后顱窩患者；(3)腦室外引流術(shù)+血腫清除術(shù)8例：適用于合并急性梗阻性腦積水患者；(4)微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)4例：適用于血腫量>10 ml，病情相對(duì)平穩(wěn)患者。術(shù)中明確有骨折線跨過(guò)橫竇者11例，橫竇活動(dòng)出血8例。橫竇出血處用明膠海綿壓迫止血，或搗爛的肌漿及生物膠聯(lián)合使用封堵出血點(diǎn)，并確切懸吊硬膜于骨窗邊緣。受傷6 h內(nèi)手術(shù)3例，6～24 h 7例，24～72 h 5例，>72 h 6例。所有手術(shù)患者術(shù)后早期行CT掃描(術(shù)后6 h內(nèi))。

1.5 隨訪 本組兒童患者出院1年后有25例得到隨訪，3例失訪，對(duì)隨訪患兒進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)。

2 結(jié)果

11例保守治療患者，全部治愈；手術(shù)治療患者術(shù)后存活18例，死亡3例:1例合并彌漫性腦腫脹，人院時(shí)一側(cè)瞳孔散大，頭顱CT顯示環(huán)池消失，術(shù)后1 d死于心肺功能衰竭；1例合并額顳腦挫裂傷，入院時(shí)雙側(cè)瞳孔不等大，頭顱CT顯示環(huán)池消失，術(shù)后4 d死于高熱、多臟器功能衰竭；1例合并梗阻性腦積水、蛛網(wǎng)膜下腔出血，傷后3 d住院，術(shù)后12 d死于多臟器功能衰竭。出院后1年隨訪，根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分法：恢復(fù)良好(GOS 5分)20例，輕度殘疾(GOS 4分)4例，重度殘疾(GOS 3分)1例，無(wú)植物生存及死亡病例。

3 討論

PFEDH臨床少見(jiàn)，占硬膜外血腫全部年齡組的比例為1.2%～15%,兒童后顱窩硬膜外血腫相對(duì)成人多見(jiàn)，比例為9%～20%，在成人組的比例明顯降低，為2% ～11%[4]。本組32例患者在我院同期全部顱腦損傷患者中的比例為5.2%，在兒童硬膜外血腫患者中的比例為8.8%。由于兒童神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、病理生理等均與成人明顯不同，因而顱腦損傷發(fā)生后臨床表現(xiàn)有別于成人，有著自己的獨(dú)特特點(diǎn)。

兒童后顱窩硬膜外血腫患者最常見(jiàn)的致傷原因?yàn)閴嬄鋫偷鴤?，和這個(gè)年齡組其他類型的顱腦損傷類似。本組中有21例(65.62%)患者是由于墜落及跌傷導(dǎo)致枕骨受力形成后顱窩硬膜外血腫。交通事故是我國(guó)國(guó)民意外死亡傷殘的主要致傷原因，在本組患者占28.13%。后顱窩硬膜外血腫最常見(jiàn)于30歲以下男性，大多數(shù)研究認(rèn)為5～10歲人群發(fā)病率較高。本組患者男女比例為20∶12，平均年齡7.2歲，和相關(guān)研究結(jié)果相似。

兒童后顱窩硬膜外血腫患者根據(jù)傷后就診時(shí)間及臨床癥征持續(xù)時(shí)間，可以分為急性、亞急性和慢性三類。急性患者臨床癥征出現(xiàn)在傷后3d內(nèi)，常常伴有身體多發(fā)損傷發(fā)生。本組患者有29例(90.22%)屬于急性情況，其中有手術(shù)指征的患者急診行手術(shù)治療；然而患者年齡差別很大，平均年齡5.6歲。3例屬于亞急性(傷后3～14 d)，無(wú)慢性患者(傷后14 d以上)。

本研究顯示，輕型或中型顱腦損傷可以導(dǎo)致后顱窩硬膜外血腫發(fā)生，臨床癥狀有時(shí)輕微，如頭痛、惡心、嘔吐，但是臨床癥征可能迅速惡化，危及生命。因此，臨床廣泛應(yīng)用CT掃描可以及時(shí)確診病情并改善預(yù)后，我們建議任何可疑顱腦損傷患者都要做CT掃描，以免貽誤病情。本組保守治療患者分別于住院后6、12、24、48和72 h連續(xù)做頭顱CT掃描，進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)，住院費(fèi)用因此增加，需要家屬理解配合，但是和發(fā)生迅速致命變化的潛在風(fēng)險(xiǎn)相比，該項(xiàng)監(jiān)測(cè)很有幫助。

兒童后顱窩硬膜外血腫患者選擇保守治療，還是手術(shù)治療，目前還沒(méi)有統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)[5,6]。患者入院時(shí)的臨床癥征、GCS評(píng)分，頭顱CT顯示后顱窩血腫量和厚度、第四腦室受壓以及腦室擴(kuò)張等情況，都是進(jìn)行病情評(píng)估的重要資料。不同作者報(bào)道的手術(shù)適應(yīng)癥不同，如血腫量不超過(guò)10 ml，厚度不超過(guò)15 mm，中線移位小于5 mm，和第四腦室環(huán)池?zé)o受壓閉塞。我們認(rèn)為判斷手術(shù)指征時(shí)血腫厚度和血腫量同樣重要，因?yàn)橐环矫?，?dāng)血腫彌散貼附在顱骨內(nèi)側(cè)面時(shí)，雖然厚度很小沒(méi)有明顯的占位效應(yīng)，但血腫量往往很大；另一方面，當(dāng)血腫量不大但是厚度明顯時(shí)，可以產(chǎn)生顯著占位效應(yīng)，甚至引起中線移位，特別是在后顱窩這樣狹小的空間。

本研究中，3例后顱窩硬膜外血腫厚度<5 mm，均保守治療，14例血腫厚度5～10 mm，其中7例手術(shù)治療，15例血腫厚度>10 mm，均手術(shù)治療。我們認(rèn)為當(dāng)兒童后顱窩硬膜外血腫厚度>5 mm時(shí)，手術(shù)是積極治療措施，考慮到兒童神經(jīng)系統(tǒng)查體及GCS評(píng)分困難的實(shí)際情況，對(duì)每個(gè)患者特別是入院時(shí)顯示顱內(nèi)小血腫患者，必須給予高度關(guān)注，密切觀察病情變化。很多文獻(xiàn)報(bào)道兒童后顱窩硬膜外血腫往往合并枕骨骨折[7,8]。本組患者中26例(81.25%)合并枕骨骨折，14例(43.75%)有顱內(nèi)多發(fā)損傷。8例(25%)合并急性梗阻性腦積水，急診行腦室外引流術(shù)緩解；15例(46.87%)合并第四腦室環(huán)池受壓變形，由于及時(shí)手術(shù)清除血腫沒(méi)有引起急性腦積水發(fā)生。

本研究中，我們對(duì)保守治療的兒童后顱窩硬膜外血腫患者，連續(xù)進(jìn)行頭顱CT掃描(住院后6、12、24、48和72 h)，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)病情變化。觀察血腫擴(kuò)大、第四腦室受壓和或腦室擴(kuò)張情況，對(duì)占位效應(yīng)及腦干是否受壓進(jìn)行評(píng)估。本組患者有2例入院時(shí)首次CT掃描未見(jiàn)顱內(nèi)血腫，入院后6、12 h復(fù)查CT顯示后顱窩硬膜外血腫形成。17例(53.12%)患者傷后24 h以后入院，大部分是傷后就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，保守治療后因?yàn)椴∏榧又貝夯D(zhuǎn)院。這更加說(shuō)明兒童后顱窩血腫患者保守治療期間，進(jìn)行CT掃描監(jiān)測(cè)的必要性。在患者臨床癥征加重變化前，CT掃描可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)改變，指導(dǎo)臨床醫(yī)生判斷有無(wú)手術(shù)指征。本組手術(shù)患者21例(65.63%)，死亡3例，均為傷后24 h以上入院，術(shù)前頭顱CT顯示第四腦室受壓環(huán)池消失。

兒童后顱窩硬膜外血腫發(fā)生于特定人群，位于特殊部位，病情發(fā)展快，死亡率高。嚴(yán)密觀察病情變化，連續(xù)CT掃描監(jiān)測(cè)，并對(duì)有手術(shù)指征的病例，積極手術(shù)治療，是挽救患兒生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.013

056001 河北省邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外一科

徐穎洲,056001 河北省邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外一科;

E-mail:13082100699@163.com

R 726.1

A

1002-7386(2014)10-1475-03

2013-12-10)