手轉(zhuǎn)胎頭治療持續(xù)性枕位異常的時(shí)機(jī)選擇

趙芳 鄭秀麗 秦翔娟 孫麗芳

·論著·

手轉(zhuǎn)胎頭治療持續(xù)性枕位異常的時(shí)機(jī)選擇

趙芳 鄭秀麗 秦翔娟 孫麗芳

目的探討手轉(zhuǎn)胎頭治療持續(xù)性枕后位和枕橫位的合適時(shí)機(jī)。方法選取2007年3月至2013年3月診斷持續(xù)性枕橫位或枕后位、符合手轉(zhuǎn)胎頭指征的單胎頭位難產(chǎn)足月初產(chǎn)婦108例，宮口開大6～10 cm，胎先露在坐骨棘水平或以下<2 cm進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭者作為研究組(63例)；宮口開全，胎先露在坐骨棘下>2 cm進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭者作為對(duì)照組(45例)，比較手轉(zhuǎn)胎頭成功率及圍產(chǎn)結(jié)局。結(jié)果研究組手轉(zhuǎn)胎頭成功率高于對(duì)照組(P<0.05);研究組順產(chǎn)率、新生兒1 min Apgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)間、產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒出生體重、新生兒窒息發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論手轉(zhuǎn)胎頭是處理持續(xù)性枕位異常的重要非手術(shù)方法，掌握適應(yīng)證、操作技巧、選擇適宜的時(shí)機(jī)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭，可提高順產(chǎn)率，減少不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生。

持續(xù)性枕位異常；手轉(zhuǎn)胎頭；時(shí)機(jī)選擇；圍產(chǎn)結(jié)局

近年來，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率逐年攀升，目前高達(dá)40%～50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家水平的15%。目前，人們圍生期保健意識(shí)逐漸增強(qiáng)，胎位性難產(chǎn)的發(fā)生率逐年降低，頭位難產(chǎn)成了除了社會(huì)因素以外的剖宮產(chǎn)的主要因素。胎頭位置異常是導(dǎo)致頭位難產(chǎn)的主要因素，其中持續(xù)性枕后位、枕橫位是導(dǎo)致胎頭位置異常的主要原因之一，占頭位難產(chǎn)的60%～70%，占分娩的5%[1]。 以往對(duì)持續(xù)性枕后位的處理多數(shù)為剖宮產(chǎn)術(shù)，手轉(zhuǎn)胎位是目前公認(rèn)的治療持續(xù)性枕位異常最常用的非手術(shù)方法，在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行操作，可以提高陰道分娩質(zhì)量，增加順產(chǎn)率，降低剖宮產(chǎn)率。本研究回顧性分析了我院分娩并不同時(shí)期進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎位的病例，以期為臨床選擇合適時(shí)機(jī)旋轉(zhuǎn)胎頭提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月至2013年3月在北京積水潭醫(yī)院產(chǎn)科住院、自然臨產(chǎn)、胎膜已破并且活躍期停滯、陰道檢查診斷持續(xù)性枕橫位或枕后位、符合手轉(zhuǎn)胎頭指征的足月單胎頭位難產(chǎn)足月初產(chǎn)婦共108例。所有入組者骨盆外測(cè)量正常，根據(jù)末次月經(jīng)、宮高、腹圍及產(chǎn)科彩超估計(jì)胎兒體重綜合評(píng)估除外巨大兒，并排妊娠高血壓疾病、糖尿病、胎盤早剝、前置胎盤等妊娠并發(fā)癥、合并癥及下肢活動(dòng)受限者。108例中宮口開大6～10 cm，胎先露在坐骨棘水平或以下<2 cm進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭作為研究組(63例)，年齡21～42歲，平均年齡(28.5±3.5)歲；孕周37～41+6周，平均(38.9±1.4)周；宮口開全，胎先露在坐骨棘下》≥2 cm進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭者作為對(duì)照組(45例)，年齡20～42 歲，平均年齡(27.8±4.4)歲；孕周37+1～ 41+6周，平均年齡(38.3±2.0)周。2組孕婦的年齡、孕周和比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手轉(zhuǎn)胎頭方法 采用手轉(zhuǎn)胎頭方法，即患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，全程進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，宮縮間歇時(shí)，右手蘸無菌消毒液潤(rùn)滑陰道，將右手食指及中指伸入陰道內(nèi)，與矢狀縫平行，食、中指分開，置于小囟門處，在宮縮時(shí)用力均勻，根據(jù)胎位順時(shí)針或逆時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)至枕前位。若此方法旋轉(zhuǎn)困難時(shí),也可必要時(shí)適度上推胎頭，拇指與四指分開握住胎頭向枕前位的方向旋轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)位成功后手指不急于抽出，等待兩次宮縮感胎頭固定為枕前位時(shí)再抽出右手。術(shù)者左手可置于腹壁恥骨聯(lián)合上方位置，或由助手雙手置于產(chǎn)婦腹壁上，幫助胎肩胎背旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而胎頭旋轉(zhuǎn)至預(yù)期位置。操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔緩和，避免粗暴、急于求成。操作過程中可以因胎頭受壓迷走神經(jīng)興奮出現(xiàn)胎心減速，停止操作、吸氧后緩解，如此操作3次仍未轉(zhuǎn)至枕前位，或發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂、重度胎兒窘迫、軟產(chǎn)道裂傷等異常應(yīng)立即終止操作改為剖宮產(chǎn)分娩。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組手轉(zhuǎn)胎位成功率，比較2組分娩方式(包括順產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、陰道助娩率)及圍生結(jié)局(包括總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒1分鐘APGAR評(píng)分、新生兒窒息發(fā)生率)，記錄2組圍生期并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 2組手轉(zhuǎn)胎位成功率比較 研究組手轉(zhuǎn)胎頭成功率82.5%(52/63)明顯高于對(duì)照組66.7%(30/45)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.618,P<0.05)。見表1。

2.2 2組分娩方式及圍生結(jié)局比較 研究組順產(chǎn)率77.8%(49/63)，明顯高于對(duì)照組60%(27/45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組新生兒1 minApgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組剖宮產(chǎn)率、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.3 2組圍生并發(fā)癥比較 2組均無胎盤早剝、嚴(yán)重會(huì)陰及陰道裂傷及宮頸裂傷發(fā)生，亦無新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生。對(duì)照組1例臍帶脫垂，出現(xiàn)蒼白窒息，急診行剖宮產(chǎn)新生兒重度窒息后死亡。

表1 2組分娩方式及圍生結(jié)局比較

3 討論

在分娩過程中，胎頭多為枕后位或枕橫位銜接，枕部在下降過程中，向前旋轉(zhuǎn)成枕前位，以最小經(jīng)線通過產(chǎn)道自然分娩，若胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至臨產(chǎn)后仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或枕橫位，為內(nèi)旋轉(zhuǎn)障礙所致難產(chǎn)。其主要原因有骨盆異常、子宮收縮乏力、頭盆不稱、胎頭俯屈不良以及前壁胎盤、膀胱過度充盈、胎兒發(fā)育異常等[1]。頭位難產(chǎn)中頭盆不稱是客觀存在無法改變的，但胎頭位置異常造成的難產(chǎn)是可以改變的。因此理論上講，糾正胎頭位置是預(yù)防頭位難產(chǎn)的最主要措施。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,產(chǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)步，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常并適時(shí)干預(yù),合適時(shí)機(jī)、正確手法旋轉(zhuǎn)胎頭將持續(xù)性枕橫位或枕后位變?yōu)檎砬拔?，以外力幫助胎頭附屈，使胎頭適應(yīng)骨盆經(jīng)線以最小經(jīng)線內(nèi)旋轉(zhuǎn)，解除頭盆不稱，縮短產(chǎn)程，完成分娩機(jī)轉(zhuǎn)，降低了剖宮產(chǎn)率。本組資料顯示，總體手轉(zhuǎn)胎頭成功率75.9 %(72/108)，稍低于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[2]。

選擇合適的時(shí)機(jī)操作是手轉(zhuǎn)胎位成功的關(guān)鍵。根據(jù)正常產(chǎn)程監(jiān)測(cè)可見，胎頭多以半俯屈狀態(tài)以枕后位或枕橫位銜接，隨著宮縮加強(qiáng)，在下降過程中，胎頭邊俯屈，邊沿骨盆縱軸向前旋轉(zhuǎn)，內(nèi)旋轉(zhuǎn)在中骨盆平面開始至骨盆出口平面完成，在第一產(chǎn)程內(nèi)完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，即宮口開全有的才完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)。因此宮口開大6 cm以前，胎位可以為枕后位或枕橫位，許多產(chǎn)婦通過良好的產(chǎn)力不加干預(yù)也會(huì)內(nèi)旋轉(zhuǎn)成功轉(zhuǎn)為枕前位的，不必過早診斷或一旦陰道檢查發(fā)現(xiàn)枕后位或枕橫位便診斷持續(xù)性枕后位或枕橫位。目前國(guó)際上傾向于將宮口擴(kuò)張4 cm作為活躍期的起點(diǎn)，且不主張?jiān)? cm前過多干預(yù)產(chǎn)程[3]。過早干預(yù)，在6 cm以內(nèi)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎位，陰道尚未擴(kuò)張，手無法進(jìn)入陰道，操作困難，粗暴進(jìn)行操作容易發(fā)生宮頸裂傷、產(chǎn)后出血；且先露位置偏高,無力量支撐點(diǎn)，即使旋轉(zhuǎn)胎頭亦不能固定；胎頭上升后，胎頭與骨盆縫隙增大，引起羊水流出增加臍帶脫垂風(fēng)險(xiǎn);如果發(fā)生胎兒窘迫需要終止妊娠，由于宮口未開全不能進(jìn)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)而需剖宮產(chǎn)手術(shù)，甚至導(dǎo)致不良圍產(chǎn)結(jié)局。鑒于以上，本研究嚴(yán)格掌握手轉(zhuǎn)胎位的適應(yīng)癥，在宮口開大6 cm只進(jìn)行安定注射、靜點(diǎn)縮宮素加強(qiáng)宮縮等對(duì)癥治療，未進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭干預(yù)，盡量待其自然產(chǎn)程進(jìn)展。

宮口開大全時(shí)，棘下>2 cm，胎頭位置過低，胎頭緊嵌于陰道或已經(jīng)形成產(chǎn)瘤，胎兒顱骨重疊，胎頭水腫，骨縫不易摸清，陰道檢查判斷胎位困難；此時(shí)，類似活塞，在塞得過緊密時(shí)松動(dòng)，需要給額外巨大的力量才能旋轉(zhuǎn)松動(dòng)，使操作困難；胎頭已經(jīng)在中骨盆這骨盆一最小經(jīng)線完成塑形，即使上推胎頭，旋轉(zhuǎn)成枕前位，宮縮時(shí)胎頭很可能沿原來的塑形再次下降，仍變成異常枕位。而在宮口開大6 cm以上，先露在棘下2 cm以內(nèi)時(shí)，處于兩者之間，既有支撐力而不至于胎頭塞的過緊。本研究發(fā)現(xiàn)，不但研究組手轉(zhuǎn)胎頭成功率為82.5%，高于對(duì)照組的66.7%，且研究組順產(chǎn)率77.8%明顯高于對(duì)照組60%，研究組手轉(zhuǎn)胎頭成功者新生兒1 minApgar評(píng)分明顯高于對(duì)照組；研究組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)間、產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒出生體重、新生兒窒息發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。但是對(duì)于胎先露位于棘下2 cm以下時(shí)，說明胎兒體重相對(duì)于骨盆偏小，存在頭盆不稱的幾率偏小，有的即使胎位異常也可陰道分娩，此時(shí)需要再次評(píng)估手轉(zhuǎn)胎位的必要性。尚有待進(jìn)一步研究分組明確。

已經(jīng)證實(shí)胎兒體重本身作為獨(dú)立因素與產(chǎn)程異常、母兒不良孕產(chǎn)結(jié)局、剖宮產(chǎn)率呈正相關(guān)。胎兒體重共分4級(jí),即體重每增減500 g時(shí)頭位分娩評(píng)分增減1分[3]，胎頭各經(jīng)線相應(yīng)增大，銜接、下降、內(nèi)旋轉(zhuǎn)等分娩機(jī)轉(zhuǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)均困難增加，且胎兒體積增大導(dǎo)致子宮過度擴(kuò)張，子宮收縮乏力，難產(chǎn)幾率增大。分娩四要素中，骨盆是不可變的，而胎位屬可變因素，在相同情況下,胎兒體重越輕,手轉(zhuǎn)胎頭胎體會(huì)較容易隨胎頭旋轉(zhuǎn)，成功率越高。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組手轉(zhuǎn)胎頭成功者平均新生兒體重(3 040±250)g，而對(duì)照組手轉(zhuǎn)胎頭成功者新生兒體重(3 300±350)g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與以往研究[4]相符。

產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素等分娩四要素是否正常且相互協(xié)調(diào)，是分娩順利進(jìn)行的必要條件，同樣，孕婦心理對(duì)手轉(zhuǎn)胎頭成功與否起關(guān)鍵作用。與患者充分溝通，增強(qiáng)信心、解除焦慮恐懼等其心理支持,雙側(cè)會(huì)陰阻滯麻醉減輕產(chǎn)婦的痛苦,指導(dǎo)操作配合要點(diǎn)，增加手轉(zhuǎn)胎位成功率。盡管絕大多數(shù)難產(chǎn)并非產(chǎn)力異常造成的，但產(chǎn)程中多是先有阻力增加，繼而產(chǎn)力變?nèi)酰y以克服阻力，形成頭位難產(chǎn)，而良好的產(chǎn)力可以克服一部分輕微的難產(chǎn)阻力，因此產(chǎn)程中，必要時(shí)可催產(chǎn)素點(diǎn)滴加強(qiáng)產(chǎn)力，減少功能性難產(chǎn)的發(fā)生。產(chǎn)婦取與胎兒脊柱同側(cè)的側(cè)俯位,利用胎兒本身重力、羊水浮力與宮縮力的綜合作用，協(xié)助胎背旋轉(zhuǎn),從而利于胎頭旋轉(zhuǎn)[5]。此外，還有McRoberts法，即屈大腿法，宮縮時(shí)雙腳蹬在截石位腿架上，雙下肢盡量外展并貼近腹部。與膀胱截石位相比，McRoberts法雖未能增加骨盆的骨質(zhì)經(jīng)線值，但可以將恥骨聯(lián)合向頭側(cè)上移最高達(dá)8 cm，骶骨位置相對(duì)后移,減少骨盆傾斜度，使骨盆入口平面保持最優(yōu)、最有效經(jīng)線，并與產(chǎn)力垂直[6]。尤其在第二產(chǎn)程末使用可增加骨盆內(nèi)壓力1倍[7]，常用于肩難產(chǎn)時(shí)，在頭位難產(chǎn)時(shí)使用同樣可取得滿意療效。

本研究對(duì)照組手轉(zhuǎn)胎位出現(xiàn)1例臍帶脫垂，急診行剖宮產(chǎn)新生兒重度窒息后死亡，考慮與未掌握手轉(zhuǎn)胎頭的技巧有關(guān)。首先掌握陰道檢查技術(shù)，能正確判斷胎位，避免向錯(cuò)誤方向旋轉(zhuǎn)；全程進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因操作引起胎兒窘迫；在行手轉(zhuǎn)胎頭前陰道檢查發(fā)現(xiàn)有臍帶位于胎頭側(cè)方，應(yīng)停止操作，再次評(píng)估，抬高臀部幫助臍帶還納，并放寬剖宮產(chǎn)指征；手轉(zhuǎn)胎頭時(shí)，一般均需上推胎頭，但應(yīng)適度上推，不可過高、操作粗暴，避免臍帶通過過大的胎頭與骨盆間隙隨過快流出的羊水脫出陰道；一旦發(fā)生臍帶脫垂，檢查者的手在宮腔托住臍帶不能撤出，一邊盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠，如果宮縮過強(qiáng)，應(yīng)給予抑制宮縮劑，避免臍帶受壓，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。

在陰道試產(chǎn)過程中，應(yīng)以母嬰安全為第一要?jiǎng)?wù)，適可而止，切不可一味追求陰道分娩。手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)是處理頭位難產(chǎn)的重要助產(chǎn)方法,是產(chǎn)科“軟功夫”的一部分[8]。與產(chǎn)鉗或胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)胎位相比,既不需要技術(shù)也不需要器械，安全有效、容易掌握等優(yōu)點(diǎn)。但手轉(zhuǎn)胎頭術(shù)中應(yīng)考慮到各種影響因素,適度應(yīng)用，掌握操作技巧，才能最大限度地減少并發(fā)癥，降低對(duì)母嬰的危害，降低難產(chǎn)率。

1 謝幸,茍文麗主編.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.197-199.

2 易翠蘭,種翠寧,郭劍影.手轉(zhuǎn)胎頭適宜時(shí)機(jī)的臨床觀察.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011,27:863-865.

3 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2 版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2005.811-812.

4 張喜紅.胎兒體重對(duì)持續(xù)性枕后位產(chǎn)程特征及分娩結(jié)局影響的分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012,28:591-593.

5 范玲,黃醒華.持續(xù)性枕橫位及枕后位的產(chǎn)程特點(diǎn)及圍產(chǎn)兒預(yù)后.中華婦產(chǎn)科雜志,2002,32:6202-6221.

6 Gherman RB，Tramont J,Muffley P,et al.Analysis of McRoberts maneuver by X-ray pelvimetry.Obstet Gynecol，2000,95:43-47.

7 Buhimschi CS,Buhimschi IA,Malinow A,et al.Use of McRoberts’position during delivery and increase in pushing efficiency.Lancet，2001,358:470-471.

8 美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)主編.高級(jí)產(chǎn)科生命支持.第4版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2002.124-125.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.010

100035 北京積水潭醫(yī)院婦產(chǎn)科

孫麗芳，100035 北京積水潭醫(yī)院婦產(chǎn)科；

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R 714.44

A

1002-7386(2014)10-1468-03

2013-12-21)