孫光周治療多囊卵巢綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)分析※

扈有芹 孫立峰 馬遠(yuǎn)新 楊京花 李潤(rùn)杰

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科，河北 滄州 061001)

孫光周治療多囊卵巢綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)分析※

扈有芹 孫立峰1馬遠(yuǎn)新 楊京花 李潤(rùn)杰

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科，河北 滄州 061001)

多囊卵巢綜合征；中醫(yī)療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；孫光周

孫光周老師是第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長(zhǎng)婦科疾病的治療，尤其對(duì)多囊卵巢綜合征性不孕頗有研究。本研究采集孫老師治療多囊卵巢綜合征120例，運(yùn)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及挖掘技術(shù)對(duì)臨床信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，運(yùn)用深度訪談的定性研究方法解釋統(tǒng)計(jì)及挖掘結(jié)果，2種方法相結(jié)合，以客觀的病例數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以孫老師本人的意見(jiàn)為主對(duì)數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)出既符合臨床真實(shí)情況又反映孫老師學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)。并結(jié)合臨床及古典醫(yī)籍，全面感悟?qū)O老師的臨床思辨特點(diǎn)和處方用藥規(guī)律，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 病例來(lái)源 病例來(lái)源于2006-01—2012-10孫老師門(mén)診病歷，選擇病歷記錄完整，療效可靠，經(jīng)孫老師治療后月經(jīng)周期基本規(guī)律，已婚患者最后正常懷孕的多囊卵巢綜合征[1]120例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡、就診時(shí)間、月經(jīng)史、四診、辨證分型、治療方法及治療藥物記錄完整；生化指標(biāo)、子宮及附件彩超記錄完整。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 病歷記錄不完整；合并其他引起月經(jīng)失調(diào)、不孕的因素者，例如輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜異位等；無(wú)法隨訪者；合并其他疾病者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照歐洲人類(lèi)生殖與胚胎學(xué)會(huì)和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)于2003 年在鹿特丹聯(lián)合制訂的多囊卵巢綜合征[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①偶發(fā)排卵和(或) 無(wú)排卵；②臨床和(或) 生化指標(biāo)提示存在高雄激素血癥[高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)包括痤瘡、多毛、禿頂，生化指標(biāo)方面參照李美

芝[2]提出的睪酮(T)≥2.2 nmol/L或雄烯二酮(A)≥9 nmol/L]，并排除先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤和庫(kù)欣綜合征等可能致病的因素。③雙側(cè)卵巢多囊性改變：雙側(cè)卵巢體積增大，各有≥10個(gè)直徑在2～8 mm的小卵泡。以上①～③項(xiàng)具備任意2項(xiàng)或以上者即可診斷。

1.3 研究方法

1.3.1 中醫(yī)術(shù)語(yǔ)規(guī)范化 按照《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]、《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[4]將中醫(yī)證候、癥狀及治法進(jìn)行規(guī)范化，如“陽(yáng)氣不足”、“陽(yáng)氣虛”、“陽(yáng)氣虧虛”統(tǒng)一為“陽(yáng)虛”；“肝氣郁滯”、“肝氣郁結(jié)”、“氣機(jī)郁滯”統(tǒng)一為“肝郁”。

1.3.2 臨床信息采集與整理 規(guī)范化采集孫老師治療多囊卵巢綜合征120例，以初診資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)由兩人兩機(jī)分別錄入，最后經(jīng)審核校對(duì)與原始病歷一致。通過(guò)數(shù)據(jù)整理(包括臨床表現(xiàn)、診斷及治法的整理，中藥的整理等)使臨床信息轉(zhuǎn)化為可分析的規(guī)范的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，形成孫老師治療多囊卵巢綜合征臨床信息數(shù)據(jù)庫(kù)。本研究所構(gòu)建的數(shù)據(jù)庫(kù)是由證候數(shù)據(jù)、治法數(shù)據(jù)、藥物數(shù)據(jù)3個(gè)數(shù)據(jù)資料庫(kù)模型所構(gòu)成。

1.3.3 數(shù)據(jù)挖掘方法 完成前期的數(shù)據(jù)采集、錄入及整理后，形成孫老師治療多囊卵巢綜合征臨床信息數(shù)據(jù)庫(kù)，采用聚類(lèi)分析法，對(duì)孫老師中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)的“癥—病—證—治—方—藥”等臨床要素及其關(guān)系進(jìn)行多維分析挖掘。

2 結(jié) 果

2.1 120例多囊卵巢綜合征證候分布情況 見(jiàn)表1。

表1 120例多囊卵巢綜合征證候分布情況

由表1可見(jiàn)，120例病例證候名稱(chēng)共12種，336頻次，其中腎氣虛、腎陽(yáng)虛、腎陰虛共138頻次，占41.07%；脾虛47頻次，占13.99%；肝氣郁結(jié)40頻次，占11.9%。虛證類(lèi)包括腎氣虛、脾虛、腎陽(yáng)虛、腎陰虛、血虛、心腎不交、陰虛胃燥，共223頻次，占66.37%；實(shí)證類(lèi)包括肝氣郁結(jié)、血瘀、痰濕內(nèi)阻、寒凝、熱郁，共113頻次，占33.63%。

2.2 120例多囊卵巢綜合征治法分布情況 見(jiàn)表2。

表2 120例多囊卵巢綜合征治法分布情況

由表2可見(jiàn)，將一些相似或采用不同表達(dá)方法的證候合并，如養(yǎng)肝、益腎、培補(bǔ)肝腎、滋補(bǔ)肝腎等統(tǒng)一為滋補(bǔ)肝腎，合并后共總結(jié)使用治法14種，390頻次，其中補(bǔ)腎、溫腎助陽(yáng)、滋補(bǔ)腎陰共計(jì)137頻次，占35.13%；益氣健脾42頻次，占10.77%。

2.3 120例多囊卵巢綜合征用藥情況 120例病例使用藥物63種，共1 432頻次，使用頻次位于前15位藥物見(jiàn)表3。

表3 使用頻次位于前15位藥物

3 討 論

根據(jù)以上數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果，可以看出孫老師治療多囊卵巢綜合征呈現(xiàn)以下幾個(gè)特點(diǎn)：

3.1 病情虛實(shí)夾雜，四診靈活辨證 120例病例總結(jié)了12種證型，14種治法，說(shuō)明多囊卵巢綜合征證型錯(cuò)雜，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的病情。說(shuō)明其病機(jī)復(fù)雜，涉及腎、肝、脾、心、胃多個(gè)臟腑，有寒、熱、虛、實(shí)、痰濕、瘀血等病機(jī)因素，既不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為是腎虛或肝郁，也不能機(jī)械的劃分為幾個(gè)證型，臨床要根據(jù)四診靈活辨證論治。

3.2 辨證腎虛為主，兼顧他證 在所有證型中，腎虛占到了41.07%。孫老師認(rèn)為，腎主生殖，不孕多責(zé)之于腎，故臨證治療多從腎辨治。多囊卵巢綜合征表現(xiàn)為卵泡發(fā)育障礙、長(zhǎng)時(shí)間不排卵及高雄激素血癥。孫老師認(rèn)為，卵泡是中醫(yī)所指生殖之精，腎藏精，主生殖?！端貑?wèn)·金匱真言論》云“夫精者，生之本也”?！陡登嘀髋啤氛f(shuō)“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也”。因此，要使卵泡發(fā)育良好，必須補(bǔ)腎生精，腎強(qiáng)精足，卵泡自能成熟，從而發(fā)揮孕育之職。在證候分類(lèi)中，有3個(gè)頻次較少的證型，熱郁、心腎不交及陰虛胃燥，雖然頻次較少，但反映了孫老師辨證細(xì)致入微，中醫(yī)功底深厚，對(duì)多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)全面。熱郁證是因火熱內(nèi)郁，擾動(dòng)血海，血海過(guò)熱，迫血妄行，致月經(jīng)淋瀝不凈則卵泡難成。心腎不交證是孫老師根據(jù)《傅青主女科》“胞胎上系于心包，下系于命門(mén)。系心包者通于心，心者陽(yáng)也；系命門(mén)者通于腎，腎者陰也”，“蓋胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎。胞胎之寒涼乃心腎二火之衰微也。故治胞胎者，必須補(bǔ)心腎二火而后可”提出的，心腎水火失濟(jì)或心腎陽(yáng)虛，均可造成胞胎不長(zhǎng)，不能成孕。多囊卵巢綜合征患者見(jiàn)心悸、胸悶、寐差、心煩等心神不安癥狀者，根據(jù)陰虛、陽(yáng)虛的不同，加入補(bǔ)心陽(yáng)或養(yǎng)心陰而安心神、交通心腎的藥物。陰虛胃燥的理論是孫老師學(xué)習(xí)劉奉五先生治療陰虛胃熱引起月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)而形成的。陽(yáng)明下合沖任二脈，若陽(yáng)明津液充實(shí)，則沖任精血滿(mǎn)盈，月經(jīng)能按時(shí)來(lái)潮，若陽(yáng)明津液枯竭，不能下達(dá)沖任，則血海不足，不能化生月經(jīng)，則月經(jīng)稀發(fā)甚或閉經(jīng)，卵泡亦難以化生，故難受孕。在多囊卵巢綜合征的患者中，有一部分患者月經(jīng)稀發(fā)，重者閉經(jīng)，甚或閉經(jīng)數(shù)年不至但無(wú)明顯的氣血兩虛之象，反而自覺(jué)口干舌燥，急躁多夢(mèng)，胸中發(fā)熱或五心煩熱，飲食較多，脈沉滑數(shù)或沉細(xì)數(shù)。孫老師把這樣的病例診斷為陰虛胃燥，通過(guò)滋陰潤(rùn)燥治療，燥熱祛，月經(jīng)通。

3.3 補(bǔ)腎為首要 120例病例共使用治法14種，補(bǔ)腎、健脾、疏肝是主要治法，其中補(bǔ)腎法應(yīng)用最多。而補(bǔ)腎法中又分補(bǔ)腎法、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、滋補(bǔ)腎陰，可見(jiàn)補(bǔ)腎法是孫老師治療多囊卵巢綜合征的最重要治法。調(diào)經(jīng)法、調(diào)理氣血亦是常用之法，氣血暢才能經(jīng)血調(diào)。疏肝解郁、養(yǎng)心安神、交通心腎也是孫老師在臨床中經(jīng)常使用的治法，在目前工作壓力大、生活節(jié)奏加快、精神緊張、心情抑郁等狀態(tài)下，情志因素成為多囊卵巢綜合征發(fā)生的重要原因?！秲?nèi)經(jīng)》有“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲者，女子不月”。故孫老師非常注意調(diào)暢患者情志，多采用疏肝解郁、養(yǎng)心安神、交通心腎之法。亦常在辨證基礎(chǔ)上加入合歡花、玫瑰花、茯苓、大棗、小麥等藥物。

3.4 用藥以補(bǔ)腎為主，兼補(bǔ)脾胃 出現(xiàn)頻次位于前15位的藥物中，補(bǔ)腎藥(熟地黃、菟絲子、鹿角膠、續(xù)斷、山藥、女貞子、巴戟天、紫河車(chē))占8味，占總用藥頻次25.27%，與治法補(bǔ)腎為主相符，但排在第1位的藥物是白術(shù)而非補(bǔ)腎藥?？肌陡登嘀髋啤分委煵辉械?0篇條文，其中9篇使用了白術(shù)，1篇論述使用3個(gè)月不效加白術(shù)，可見(jiàn)白術(shù)在治療不孕中的作用。孫老師治療多囊卵巢綜合征使用白術(shù)的思想源于《傅青主女科》“但補(bǔ)腎而不兼補(bǔ)脾胃之品，則腎之水火二氣不能提于至陽(yáng)之上也”，“而腰臍之氣，不能就遽利也，必須大補(bǔ)其脾胃之氣與血，而腰臍可利，帶脈可寬，自不難于孕育矣”，“解肝氣之郁，宣脾氣之困，而心腎之氣亦因之具舒，所以腰臍利而任帶通達(dá)，不必啟胞胎之門(mén)，而胞胎自啟”，“提脾氣而升于上，作云作雨，則水濕反利于下……陽(yáng)氣充足，自能攝精，濕邪散除，自可受種。何肥胖不孕之足慮乎！”孫老師用白術(shù)健脾利腰而達(dá)到利濕、升提、補(bǔ)腎、疏肝之效。

綜上所述，孫老師把腎、脾、肝、心四臟功能失調(diào)，瘀血、痰濕內(nèi)停，氣機(jī)阻滯，月經(jīng)失調(diào)而導(dǎo)致排卵功能異常，難以受孕，作為多囊卵巢綜合征的主要病機(jī)。多囊卵巢綜合征病機(jī)復(fù)雜，腎虛者最多，脾虛、肝郁者亦不少。虛證多，實(shí)證也常見(jiàn)，常多臟腑病變，虛實(shí)夾雜，不能將此病局限在某幾個(gè)證型。臨床治療補(bǔ)腎、健脾、疏肝、活血、化濕、調(diào)經(jīng)等多種治法綜合運(yùn)用。遵從傅青主“蓋以腎水之生，原不由于心肝脾；而腎水之化，實(shí)有關(guān)于心肝脾”。治療上

主張調(diào)經(jīng)為先，據(jù)病機(jī)辨證治療，腎虛者補(bǔ)腎，脾虛者健脾，肝郁者疏肝，并注意調(diào)暢氣血，蠲化痰濕。

[1] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longtermhealth risks related to polycystic ovary syndrome[J].Hum Report，2004，19(1)：41-47.

[2] 李美芝.婦科內(nèi)分泌學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：200.

[3] 鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[4] 中醫(yī)藥學(xué)名詞審定委員會(huì).中醫(yī)藥學(xué)名詞[M].北京：科學(xué)出版社，2005.

(本文編輯：曹志娟)

※ 項(xiàng)目來(lái)源：河北省中醫(yī)藥管理局2011年度中醫(yī)藥類(lèi)科研計(jì)劃課題(編號(hào)：2011045)

1 河北省滄州市光周中醫(yī)門(mén)診部，河北 滄州 061001

作者介紹：扈有芹(1970—)，女，副主任中醫(yī)師。從事中醫(yī)科臨床工作。

R711.750.531

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1002-2619(2014)03-0327-03

2013-05-31)