螺旋CT三維成像對評價胸廓外傷性骨折的臨床價值

師毅冰，劉 軍，劉 穎，竇麗娜，孫晉軍

胸部是創(chuàng)傷患者中最常見、最易受傷的部位，常規(guī)采用CT和DR 來診斷。多層螺旋CT 三維后處理圖像，能夠全方位立體清晰地觀察骨折位置、形狀，為臨床相應治療及司法鑒定提供相當有利的依據(jù)。因此，螺旋CT三維成像在胸廓外傷性骨折診斷中的地位已日益突出[1]。

臨床資料

1一般資料本組收集了2012年8月30日～2013年8月30日創(chuàng)傷胸廓骨折共130例，其中男性92例,女性38例； 平均年齡35歲。其中道路交通傷98例,打架致傷19例,跌傷13例。單純性骨折80例,多發(fā)性肋骨骨折65例； 伴有鎖骨骨折13例,胸骨骨折8例,肩胛骨骨折10例，椎體或附件骨折5例。就診時均有不同程度臨床癥狀，胸部疼痛、壓痛，部分有骨摩擦音； 自覺癥狀有胸悶、胸部呼吸或咳嗽時疼痛，活動受限。所有患者檢查前均未行治療處理，其中58例行DR常規(guī)篩查。

2檢查方法所有病例均行PHILIPS Brilliance 16排及64排CT機掃描，準直器寬度0.75mm，螺距因子0.1～2.0，層厚0.75～2.0mm，掃描參數(shù)80～140KV，80～320mAS，掃描矩陣512×512，采用無間隔的減薄重建圖像，掃描范圍從胸廓入口到肋弓下緣，重建圖像傳至工作站，行MIP(最大密度投影法)、VRT(容積再現(xiàn)技術(shù))、SSD(表面遮蓋顯示)、MPR(多平面重建)，其中包括曲面重建(CPR)，應用骨窗觀察。圖像閱讀與分析均由2位有經(jīng)驗的影像科醫(yī)生閱片。

3結(jié)果胸廓骨折共130例，其中MPR發(fā)現(xiàn)肋骨骨折390處(96.3%),包含CPR成像技術(shù)處理； VR發(fā)現(xiàn)381處(94.0%)，可疑骨折13處； SSD發(fā)現(xiàn)334(82.5%)處，可疑31處，漏診9處； MIP發(fā)現(xiàn)285處(70.1%)，可疑27處，漏診15處，有明顯錯位的261處(64.5%)。螺旋CT三維成像發(fā)現(xiàn)胸部平片漏診的21例、24根肋骨骨折，其中9根肋軟骨骨折、16根肋骨無移位骨折。在觀察圖像時需要調(diào)節(jié)閾值以突出肋軟骨，所以調(diào)窗顯得非常重要，且圖像對病人的配合要求高，掃描時病人屏氣不佳、躁動均可產(chǎn)生偽影或假象，影響圖像分辨率，導致漏診或誤診。對于特殊類型的肋骨骨折(如肋軟骨骨折)，無明顯錯位者可以通過MRI或臨床癥狀及檢查確診。

討 論

因鎖骨、肋骨彎曲大，肩胛骨及椎骨不規(guī)則，X線片對某些細微骨折及特殊部位的骨折難以顯示，無明顯移位的骨折更易漏診。常規(guī)CT胸部軸位掃描圖像，對肋骨整體的顯示缺乏立體感，不易準確定位，對水平走向的骨折可能漏診。螺旋CT容積掃描，在保證了圖像的高密度分辨率及較高空間分辨率的情況下，多平面重組(MRP)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CRP)及容積再現(xiàn)(VRT)等方法，從不同角度，立體、清晰地展示胸廓組成骨各骨折的部位、程度，并顯示細微的損傷及與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，具有其他影像檢查不可替代的優(yōu)勢和臨床價值。然而，三維成像的生成來源是二維原始圖像的重建，也僅能作為診斷手法的必要補充，只有在充分認知二維圖像的基礎(chǔ)上，選擇合適的后期成像技術(shù)參數(shù)才能更好地顯示肋骨的全部骨折[2-3]。

SSD(圖1a)是將容積掃描數(shù)據(jù)按表面數(shù)學模式計算處理，重組成任意軸向和任意角度旋轉(zhuǎn)的圖像，其空間立體感強，解剖關(guān)系清晰，有利于骨折的定位。對有重疊移位的骨折及分離骨折塊的形態(tài)、體積、大小顯示效果好，直觀、逼真、立體感強。如果閾值選擇過高或者過低，均可以造成部分假陽性或假陰性； 如果采取的掃描方式不當，如掃描層厚大于骨折線間距離，也可由于容積效應導致細小骨折線的遺漏，可通過調(diào)節(jié)SSD的亮度、對比度、梯度來改善三維圖像質(zhì)量。但對于肋軟骨的顯示，調(diào)整圖像的閾值要求較高，閾值設得太高時肋軟骨出現(xiàn)碎裂假象，太低又不能顯示軟骨，易導致誤診和漏診的可能。單純的SSD重建方式尚不足以完整地顯示肋骨骨折全貌，VR 在顯示細小骨折和有無移位時明顯優(yōu)于SSD，甚至可以幫助臨床有效分辨骨折為新鮮骨折抑或為陳舊性，既能有效克服SSD 成像的不足，充分保留原始二維圖像的全部信息，又根據(jù)透明度選擇的不同，使該容積內(nèi)的所有像素不同層次顯示于圖像中，使偽影的產(chǎn)生減到最小量。

VRT(圖1b)容積再現(xiàn)技術(shù)，重組圖像形態(tài)輪廓直觀，密度層次清晰，且可作任意角度的旋轉(zhuǎn)，對骨折全貌顯示較清楚，對骨折線的走行顯示全面，骨碎片的定位準確，對骨折斷端的移位顯示明確直觀逼真，有較強的三維立體感，使臨床醫(yī)生對肋骨骨折有全面整體化的了解。VRT圖像對骨折斷端未移位或移位小的骨折易漏診，尤其是局部不規(guī)則或陳舊性骨折可能會影響骨折判斷，而VRT中透明法對輕微、不全骨折及無明顯移位的骨折顯示效果極佳，優(yōu)于VRT中其他方法及SSD，結(jié)合MPR、CPR及橫軸位圖像，可提高骨折的檢出率。

MPR(圖1c)是容積數(shù)據(jù)再處理，可以進行冠狀、矢狀、橫軸及任意斜面重建圖像。MPR對于骨密度層次和骨性結(jié)構(gòu)顯示具有良好的一致性，可全面地顯示骨折斷面包括骨折線的走行及斷端移位情況，對發(fā)現(xiàn)輕微及不全骨折有幫助； 對不規(guī)則的骨折線選擇適當?shù)闹亟M層厚逐層觀察走行細節(jié)能準確地確定肋骨骨折數(shù)目及部位，提供直觀立體的圖像。它在MSCT的三維重建中也是最常用最簡單的方法之一，能夠全面地顯示骨折的斷面信息，包括骨折線的走行、移位，尤其在了解椎體、附件骨折、脫位以及是否有椎管狹窄等方面提供更直接更立體的依據(jù)，避免了橫軸位對于平行于X線束的骨折、輕微骨折的漏診，但所顯示骨折改變不連序、不完整，還需結(jié)合三維立體成像。在完整顯示所有圖像時，其工作量大，且較繁瑣[4-5]。

CPR(圖1d)即曲面重建法是MPR技術(shù)的改進、延伸和發(fā)展，能夠使不在同一平面走行的解剖結(jié)構(gòu)重建并展現(xiàn)在同一平面上，對骨折形態(tài)及移位程度的顯示優(yōu)于三維立體圖像，如在肋骨明顯移位或無明顯移位骨折，及肋骨可疑骨折的診斷中，可將完整的肋骨走行及形態(tài)顯示在同一二維平面上，優(yōu)于MPR，但其單純將曲面走行的肋骨拉直周圍軟組織變形失真難以對病變定位測量，并且操作繁瑣。MPR與CPR難以顯示復雜的空間結(jié)構(gòu)，須逐一觀察鑒別。

MIP(圖1e)是指對沿著視角投影軌跡上的容積數(shù)據(jù)中的最大密度進行編碼和圖像重建，可真實反映密度變化，對比度高，圖像看起來類似X線片，由于其具有任意角度旋轉(zhuǎn)的特性和可切割去除興趣區(qū)外重疊部分的功能，較平片更方便顯示某一特定興趣區(qū)。在顯示細微骨折方面較SSD效果更好，對肋軟骨骨折方面顯示較滿意，相比HRCT的薄層顯示骨折碎片的來源及相對主體骨骼的空間關(guān)系更加完善。但對位良好的骨折顯示不清，細微的骨折顯示效果不佳[6]。

a b c d e

圖1 各種成像技術(shù)分析。a.SSD對兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折有一定立體感，但其圖像對比度及分辨率較VRT差； b.VRT對多發(fā)肋骨骨折線的走行顯示全面，對骨碎片的定位準確，對骨折斷端的移位顯示明確，有較強的三維立體感，解剖結(jié)構(gòu)清晰； c.MPR示左側(cè)肋骨骨折，合并左肩胛骨骨折； d.左側(cè)肋骨骨折，CPR是MPR技術(shù)的一種特殊形式，能夠使不在同一平面弧形走向的肋骨展現(xiàn)在同一層面上； e.左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，MIP圖像類似X線片，具有任意角度旋轉(zhuǎn)的特性，并可切割興趣區(qū)外重疊部分，更方便顯示某一特定興趣區(qū)

總之，在胸廓骨折診斷中，CT三維成像較常規(guī)CT橫軸掃描，在空間關(guān)系的顯示上具有明顯優(yōu)勢，通過對橫軸位、MPR、VRT、SSD及MIP圖像綜合分析，在很大程度上提高了骨折的診斷率,并能夠直觀地提供臨床所需要的信息資料。但在某些骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)尚完整，但松質(zhì)骨輕微損傷或斷裂、無明顯錯位現(xiàn)象的輕度骨折，即使再先進的CT螺旋掃描及重建技術(shù)仍然有所局限，需結(jié)合臨床病史、體格檢查及隨訪復查來鑒別診斷。因此在日常工作中，應結(jié)合多方面的檢查技術(shù)手段和臨床資料，來提高檢查效率及診斷質(zhì)量。

參考文獻：

[1] 楊星，馬彪.螺旋CT三維重建的方法與技巧[J].中華放射學雜志，1999，33(7)：492-493.

[2] 陸成棟，龔波，殷超，等.64層螺旋CT三維成像在外傷性骨折中的臨床應用[J]．醫(yī)學影像學雜志，2011，21(10):1605-1607．

[3] 趙勝祥，郭明．64層螺旋CT多種重建技術(shù)在肋骨及肋軟骨損傷中的應用[J]．醫(yī)學影像學雜志，2010，20(4)：590-592.

[4] 何杰，李石玲，彭志剛，等．64層螺旋CT三維成像在肋骨及肋軟骨損傷病變中的應用[J]．實用放射學雜志，2006，22(8)：945-947.

[5] 朱宜生．胸部CT掃描在肋骨骨折診斷中的作用[J]．實用醫(yī)學影像雜志，2006，7(4)：231．

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