原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染的診斷與治療

黎松波　劉先銀　黎建文　方冠軍　陳耀鑫

【摘要】 目的 探討原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染的臨床特點與治療策略。方法 12例原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染患者的診療資料， 其中男8例， 女4例， 年齡22～80歲， 平均年齡51.3歲。腰椎發(fā)病8例， 胸腰段發(fā)病2例， 胸腰椎同時發(fā)病2例。患病脊椎劇烈疼痛12例， 高熱8例， 出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀8例， 并發(fā)肝膿腫2例， 并發(fā)門脈炎1例， 并發(fā)盆腔膿腫1例。3例MRI提示膿腫位于硬膜前方， 9例MRI提示膿腫位于硬膜后方， 10例患者行硬膜外穿刺活檢， 6例成功抽出膿液活檢培養(yǎng)并明確病原體。其中5例患者行保守治療， 7例患者行后路切開減壓病灶清除低壓沖洗， 所有患者均靜脈應(yīng)用敏感廣譜抗生素2～4周， 靜脈應(yīng)用大劑量甲鈷胺注射液2～4周， 1～2周復(fù)查MRI了解病灶變化。結(jié)果 全部患者均隨訪3～18個月， 平均13個月。5例保守治療病例中， 3例痊愈， 1例遺留小便功能障礙， 1例遺留輕度腰骶部疼痛， 行腰骶部理療后有所緩解。7例手術(shù)治療病例中， 4例痊愈， 1例遺留大小便功能障礙， 1例遺留右側(cè)足部背伸功能障礙， 1例遺留輕度腰部僵硬疼痛， 均能日常生活自理。所有患者隨訪期間無復(fù)發(fā)。結(jié)論 原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染較罕見， 容易漏診誤診；MRI提示硬膜后膿腫進行硬膜外穿刺安全可行， 硬膜前膿腫難以通過穿刺取得標(biāo)本；手術(shù)治療能更快緩解患椎處的劇痛；敏感足量抗生素合用大劑量甲鈷胺注射液臨床療效好， 在腰椎病變患者尤為突出。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性；椎管內(nèi)；硬膜外；感染

原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染是較為少見的疾病， 發(fā)病率為（0.2～1.2）/1萬住院患者[1]， 隨著抗生素應(yīng)用的增多及基礎(chǔ)病發(fā)病率增加， 其發(fā)病率有升高的趨勢。本病發(fā)病早期特異性癥狀較少， 影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤、結(jié)核相似， 早期明確診斷較為困難， 容易誤診、漏診， 造成預(yù)后不良亦多有報道。本科從2007年7月～2013年6月收治12例原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染患者， 現(xiàn)將診治情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 12例原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染患者， 其中男8例， 女4例， 年齡22～80歲， 平均年齡51.3歲。腰椎發(fā)病8例， 胸腰段發(fā)病2例， 胸腰椎同時發(fā)病2例?；疾〖棺祫×姨弁?2例， 體溫超過38.5℃者8例， 出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀8例， 并發(fā)肝膿腫2例， 并發(fā)門脈炎1例， 并發(fā)盆腔膿腫1例。12例患者白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）均明顯升高， 其中8例白細(xì)胞計數(shù)>2.0×109/L， 血培養(yǎng)陽性患者9例；ESR為35～80 mm/h， 平均48.4 mm/h；CRP為15.2～36.6 mg/L， 平均為23.6 mg/L。本組患者中包括糖尿病患者6例、肝功能不全患者1例、腎功能不全患者1例、泌尿系感染2例。

本組12例患者均行X光、CT、MRI檢查， MRI均能發(fā)現(xiàn)T1加權(quán)相信號減弱T2加權(quán)信號增強的占位病變， 強化后成像， 就能夠分辨出各類型感染灶， T1加權(quán)高信號區(qū)是肉芽組織， 中央低信號、周圍有高信號暈環(huán)是膿腫的表現(xiàn)[2]， 其中3例MRI提示病變位于硬膜前方， 9例MRI提示病變位于硬膜后方， 隨病程延長， 病灶信號會發(fā)生變化， 逐漸轉(zhuǎn)變成肉芽腫的高信號， 腰椎發(fā)病8例， 下胸段發(fā)病2例， 胸腰椎同時發(fā)病2例；10例患者行硬膜外穿刺活檢， 6例成功抽出膿液活檢培養(yǎng)并明確病原體， 金黃色葡萄球菌3例， 溶血性鏈球菌2例， 大腸桿菌1例， 均未發(fā)生不良并發(fā)癥。

1. 2 治療方法 12例患者入院后完善各項檢查后， 明確診斷為原發(fā)性椎管內(nèi)感染， 開始展開治療。對于7例明確膿腫壓迫， 有逐漸加重的神經(jīng)損傷癥狀， 沒有手術(shù)禁忌證， 同時獲得患者及家屬同意的患者， 進行椎板開窗減壓、膿腫清除、低壓沖洗引流術(shù)。施行氣管內(nèi)麻醉后， 取俯臥位， 懸空腹部， 以術(shù)前MRI定位膿液最為集中部位為中心， 行后正中入路， 暴露膿液較為集中、壓迫較為嚴(yán)重的一側(cè)椎板， 開一1.5 cm×2.5 cm的骨窗， 保留后關(guān)節(jié)突的完整， 避免發(fā)生術(shù)后不穩(wěn)。發(fā)病3～5 d的病例在開骨窗減壓的過程中， 膿液會噴流而出， 可見膿腫帶有一定的壓力；而發(fā)病超過7 d的病例在開骨窗的過程中基本沒有膿液流出。留取分泌物送病理檢查和培養(yǎng)后， 繼續(xù)探查椎管。依次探查硬膜囊的背側(cè)、側(cè)隱窩和前方， 再潛行探查骨窗的上下方， 充分引流膿液， 但注意保護神經(jīng)組織。在探查椎管的過程中發(fā)現(xiàn)， 發(fā)病3～5 d內(nèi)的病灶基本以膿液為主， 引流膿液后基本達(dá)到減壓目的；發(fā)病超過7 d的病灶基本以感染肉芽為主， 緊緊黏附在硬膜表面， 難以清除， 勉強清除易造成硬膜破裂， 形成硬膜內(nèi)感染， 故加大骨窗達(dá)到減壓目的。清除膿液和減壓后， 以硅膠管潛行低壓鹽水、雙氧水交替沖洗， 避免高壓沖洗造成感染擴散。常規(guī)停留膠管引流， 依次關(guān)閉傷口， 術(shù)中出血約50 ml。對于無神經(jīng)癥狀患者或有神經(jīng)癥狀但拒絕手術(shù)治療者5例， 采取保守治療：積極治療糖尿病、腎功能不全等基礎(chǔ)病， 積極加強營養(yǎng)支持， 選用合適抗菌素。5例保守治療患者均進行硬膜外穿刺取標(biāo)本培養(yǎng)， 3例為金黃色葡萄球菌， 1例為溶血鏈球菌， 采用敏感抗生素治療， 1例培養(yǎng)陰性， 采用抗菌譜覆蓋金葡菌、溶血鏈球菌和大腸桿菌的二聯(lián)抗生素。同時應(yīng)用甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)， 靜脈應(yīng)用有利于及早達(dá)到有效血藥濃度。用藥過程中密切觀察體溫、腰痛、神經(jīng)癥狀、ESR、CRP和白細(xì)胞計數(shù)的變化， 直到發(fā)熱、腰痛等臨床癥狀緩解， WBC、CRP、ESR下降， 靜脈用藥時間為2～4周， 改用同類口服抗生素2～4周， 復(fù)查MRI了解膿腫完全吸收后停藥， 避免復(fù)發(fā)。

1. 3 術(shù)后處理 7例進行病灶清除的患者中， 4例術(shù)后培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌， 2例為大腸桿菌， 采用敏感抗生素治療， 1例為陰性， 采用抗菌譜覆蓋金葡菌、溶血鏈球菌和大腸桿菌的二聯(lián)抗生素。直到發(fā)熱、腰痛等臨床癥狀緩解， WBC、CRP、ESR下降， 靜脈用藥時間為2～4周， 改用同類口服抗生素2～4周， 同時應(yīng)用甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)， 靜脈應(yīng)用有利于及早達(dá)到有效血藥濃度。術(shù)后患者均停留膠管引流， 待無膿性分泌物引出， 引流量少于30 ml后夾管1 d后， 無明顯不適后方可拔除引流管， 引流停留3～5 d。術(shù)中注意保留小關(guān)節(jié)突的穩(wěn)定性， 術(shù)后拔除引流后， 在腰圍保護下下床行走， 對下肢肌力下降患者以助行器輔助下功能鍛煉， 盡力早期投入功能康復(fù)。術(shù)后2周復(fù)查脊柱MRI， 了解病灶吸收情況。endprint

2 結(jié)果

全部患者均得到隨訪3～18個月， 平均13個月。5例保守治療病例中， 3例痊愈， 無任何并發(fā)癥；1例病灶完全吸收， 但遺留小便功能障礙；1例病灶吸收遺留纖維粘連， 遺留輕度腰骶部疼痛， 行腰骶部理療后有所緩解。7例手術(shù)治療病例中， MRI提示5病灶均完全吸收， 2例遺留少量纖維粘連；4例痊愈， 1例遺留大小便功能障礙， 1例遺留右側(cè)足部背伸功能障礙， 1例遺留輕度腰部僵硬疼痛， 日常生活均能自理。所有患者隨訪期間無復(fù)發(fā)。

3 討論

3. 1 原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染的臨床發(fā)病特點 原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染由非鄰近感染組織引起或侵入性椎管內(nèi)操作引起， 一般是遠(yuǎn)處感染病灶通過血液傳播而來。此病較少見， 發(fā)病率為（0.2～1.2）1萬住院患者， 臨床上常有漏診， 易造成不可逆的后遺癥。綜合分析易漏診誤診的主要原因有：①本病發(fā)病率低， 同時首次就診多為發(fā)熱就診呼吸科、五官科等?？?， 缺乏脊柱外科專科知識， 重視度不夠， 難以早期發(fā)現(xiàn)本?。虎诒静≡缙谥饕R床表現(xiàn)為高熱、局部疼痛， 缺乏特異性的表現(xiàn)， 同時脊柱X光片上一般是正常， 早期誤診率達(dá)到50%；③當(dāng)發(fā)病時間超過7 d后形成肉芽腫， MRI上易誤診為椎管內(nèi)腫瘤， 此情況時有報道。通過對12例患者的診治過程的回顧， 可發(fā)現(xiàn)起病早期的特點：①脊柱局部疼痛異常劇烈， 壓痛明顯， 體位固定， 拒絕搬動， 感染炎癥的免疫反應(yīng)加上膿液占位的機械壓迫對神經(jīng)系統(tǒng)的刺激為主要原因；②血液傳播的病因， 發(fā)病后白細(xì)胞會異常增高， 本組12例患者中8例白細(xì)胞計數(shù)>2.0×109/L ， 甚至?xí)哌_(dá) 4.0×109/L ；③神經(jīng)功能損傷并不早期出現(xiàn)， 但出現(xiàn)后會快速加重， 容易錯過治療的機會。肝腎功能不全、糖尿病、慢性尿路感染等慢性基礎(chǔ)病會明顯降低患者的抗感染能力， 局部感染后容易發(fā)展成菌血癥， 增加本病發(fā)病率。本組12例患者中10例患有上述基礎(chǔ)疾病， 且未能規(guī)范控制， 正說明基礎(chǔ)疾病是本病的重要易感因素， 規(guī)范控制基礎(chǔ)疾病是治療原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染的第一步。本組患者中有4例患者并發(fā)肝膿腫、門脈炎或骨盆膿腫， 說明全身感染患者若出現(xiàn)脊柱劇烈疼痛或神經(jīng)癥狀， 就要高度懷疑本病發(fā)病， 及早診治， 盡量避免不可逆的后遺癥。

3. 2 原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染的輔助檢查 實驗室檢查能為原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染的診斷治療提供很多的幫助。白細(xì)胞計數(shù)的異常增高是本組病例的一大特點， 本組12例患者中8例白細(xì)胞計數(shù)>2.0×109/L ， 甚至?xí)哌_(dá) 4.0×109/L ， 往往發(fā)病早期就出現(xiàn)， 血培養(yǎng)陽性患者9例， 與常見的脊柱骨髓炎、結(jié)核等僅約34%的患者白細(xì)胞升高、血培養(yǎng)陽性率25%不同[3]， 本組病例的結(jié)果提示原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染來源于血液傳播， 血培養(yǎng)對于本病來說是較為敏感的指標(biāo)， 同時屬于病原學(xué)檢查， 陽性結(jié)果能指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。ESR、CRP為非特異性感染指標(biāo)， 定時復(fù)查結(jié)果能評估手術(shù)、藥物治療的效果， 指導(dǎo)是否需要更換治療方案。

硬膜外穿刺活檢能直接獲得病灶組織， 但是有創(chuàng)檢查， 同時有穿破硬膜引起硬膜內(nèi)感染和顱內(nèi)感染的可能， 多年來難在臨床廣泛應(yīng)用， 但本疾病發(fā)展快， 易留下不可逆的神經(jīng)損傷后遺癥， 若能穿刺抽出膿液， 能最快速度指導(dǎo)治療方向， 有利于減少后遺癥。本組病例中腰椎發(fā)病8例和胸腰椎同時發(fā)病2例行硬膜外穿刺活檢， 6例成功抽出膿液活檢培養(yǎng)并明確病原體， 金黃色葡萄球菌3例， 溶血性鏈球菌2例， 大腸桿菌1例， 均未發(fā)生不良并發(fā)癥?；仡櫛窘M穿刺病例， 發(fā)現(xiàn)若MRI提示病灶于硬膜背側(cè)， 穿刺針穿破黃韌帶后直接到達(dá)病灶， 距離硬膜仍有距離， 較為安全；若病灶位于硬膜前方， 那穿刺就困難而且危險。硬膜外穿刺活檢對于病灶位于硬膜后方的病例是安全有效的。

本組12例患者病原學(xué)檢查結(jié)果為金黃色葡萄球菌7例， 大腸桿菌2例， 溶血鏈球菌2例， 陰性結(jié)果1例， 與文獻報道脊椎感染最常見致病菌是金黃色葡萄球菌， 約50%～80%[4]， 其次為大腸桿菌和溶血性鏈球菌相符。以上結(jié)果引起了作者的猜想， 原發(fā)性的椎管內(nèi)硬膜外感染很可能是脊柱感染的早期階段， 發(fā)病后若未治愈， 便發(fā)展成骨髓炎和椎旁膿腫等脊柱感染疾病。其中關(guān)系值得進一步研究。

本組12例患者均行MRI檢查， MRI均能發(fā)現(xiàn)T1加權(quán)相信號減弱T2加權(quán)信號增強的占位病變， 強化后成像， 就能夠分辨出各類型感染灶， T1加權(quán)高信號區(qū)是肉芽組織， 中央低信號、周圍有高信號暈環(huán)是膿腫的表現(xiàn)， 其中3例MRI提示病變位于硬膜前方， 9例MRI提示病變位于硬膜后方， 隨病程延長， 病灶信號會發(fā)生變化， 逐漸轉(zhuǎn)變成肉芽腫的高信號， 腰椎發(fā)病8例， 下胸段發(fā)病2例， 胸腰椎同時發(fā)病2例。MRI能顯示病灶從膿腫向肉芽腫的轉(zhuǎn)變， 對手術(shù)方案有很大的影響。若病灶為膿腫， 手術(shù)以清除引流膿液為主， 減壓范圍不用太大；若病灶已經(jīng)發(fā)展為肉芽腫[5]， 手術(shù)以減壓為主， 減壓范圍應(yīng)該擴大， 因為肉芽腫緊緊黏附在硬膜難以清除， 勉強清除會造成硬膜破裂， 引起硬膜內(nèi)感染， 甚至顱內(nèi)感染。同時MRI能指導(dǎo)穿刺活檢的位置， 若膿腫在硬膜后方， 那行穿刺活檢安全且易于成功；若病灶已轉(zhuǎn)變?yōu)槿庋磕[或位于硬膜前方， 那穿刺危險且難以成功。治療后復(fù)查MRI能了解治療后病灶吸收情況， 指導(dǎo)治療方案。

3. 3 原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染治療 原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染的致病菌多為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及溶血鏈球菌等， 對抗生素敏感的情況下， 保守治療成功機會較大， 本組5例保守治療患者均進行硬膜外穿刺取標(biāo)本培養(yǎng)， 3例為金黃色葡萄球菌， 1例為溶血鏈球菌， 采用敏感抗生素治療， 1例培養(yǎng)陰性， 采用抗菌譜覆蓋金葡菌、溶血鏈球菌和大腸桿菌的二聯(lián)抗生素。同時應(yīng)用甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)， 靜脈應(yīng)用有利于及早達(dá)到有效血藥濃度。直到發(fā)熱、腰痛等臨床癥狀緩解， WBC、CRP、ESR下降到正常， 靜脈用藥時間為2～4周， 改用同類口服抗生素2～4周， 復(fù)查MRI了解膿腫完全吸收后停藥[6]。足量、足時、敏感抗生素應(yīng)用是保守治療的關(guān)鍵。對于7例明確膿腫壓迫， 有逐漸加重的神經(jīng)損傷癥狀， 沒有手術(shù)禁忌證， 同時獲得患者及家屬同意的患者， 進行椎板開窗減壓、膿腫清除、低壓沖洗引流術(shù)。病灶若為膿腫， 手術(shù)以清除引流膿液為主， 減壓范圍不用太大；若病灶已經(jīng)發(fā)展為肉芽腫， 手術(shù)以減壓為主， 減壓范圍應(yīng)該擴大， 因為肉芽腫緊緊黏附在硬膜難以清除， 勉強清除會造成硬膜破裂， 引起硬膜內(nèi)感染， 甚至顱內(nèi)感染。手術(shù)中為避免感染擴散， 采用了低壓沖洗， 肉芽腫擴置理念， 取得了良好效果。對比兩治療組的效果， 手術(shù)組患者術(shù)后脊柱局部劇痛幾乎立即緩解， 術(shù)后基本不需應(yīng)用止痛藥， 拔除引流管后便可下地功能鍛煉；而保守治療組患者應(yīng)用抗生素治療5～7 d后出現(xiàn)脊柱局部劇痛逐漸緩解， 直到抗生素治療后2～3周疼痛基本緩解， 方可下地功能鍛煉。對于神經(jīng)功能損傷的病例， 手術(shù)治療后逐漸恢復(fù)， 除1例患者遺留大小便功能障礙外， 均獲得良好的恢復(fù)；非手術(shù)治療患者神經(jīng)功能恢復(fù)較慢， 但經(jīng)4周治療后， 恢復(fù)亦較為理想， 隨診1年后均獲得良好的恢復(fù)。從上述情況分析， 手術(shù)治療對脊柱局部劇痛的緩解明顯優(yōu)于保守治療組， 能更早進行功能鍛煉， 有利于患者恢復(fù)；對神經(jīng)功能恢復(fù)上均取得良好效果， 證明對有逐漸加重的神經(jīng)功能損傷患者手術(shù)治療是有效的， 但保守治療對神經(jīng)功能損傷患者的治療效果仍需進一步研究。腰椎管膿腫患者均靜脈使用甲鈷胺， 對周圍神經(jīng)功能恢復(fù)起到積極作用。

綜上所述， 原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染較罕見， 容易漏診誤診；MRI提示硬膜后膿腫進行硬膜外穿刺安全可行， 硬膜前膿腫難以通過穿刺取得標(biāo)本；手術(shù)中對膿腫引流為主， 對肉芽腫減壓擴置為主， 療效確切；手術(shù)治療能更快緩解患椎處的劇痛；敏感足量抗生素合用大劑量甲鈷胺注射液臨床療效好， 在腰椎病變患者尤為突出。

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[收稿日期：2014-04-23]endprint