46例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療臨床分析

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院介入治療科，河北 保定 071000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，為引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因[1]。動(dòng)脈瘤破裂以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為主要表現(xiàn)，首次發(fā)病病死率在30%左右，第1次出血后行保守治療存活的患者，約35%在1年內(nèi)可發(fā)生再次出血而危及生命[2]。因此，正確、及時(shí)處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對于降低患者死亡率意義重大。我院2012年3月至2013年10月收治46例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行血管內(nèi)介入治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組46例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，均經(jīng)CT或MRI確診為動(dòng)脈瘤，其中男26例，女20例；年齡21～80歲，平均(50.2±4.5)歲。動(dòng)脈瘤50個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通支及頸內(nèi)動(dòng)脈其它部位動(dòng)脈瘤23個(gè)，大腦前動(dòng)脈3個(gè)，前交通動(dòng)脈16個(gè)，椎-基底動(dòng)脈2個(gè)，大腦中動(dòng)脈6個(gè)。動(dòng)脈瘤體長度小于4 mm的小動(dòng)脈瘤35個(gè)，4～15 mm的中等動(dòng)脈瘤6個(gè)，15～25 mm的大動(dòng)脈瘤

5個(gè)。動(dòng)脈瘤Hunt-Hess分級0級1例，Ⅰ級29例，Ⅱ級9例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例。18例患者有頭痛，20例嘔吐，16例腦膜刺激征，2例伴意識障礙，3例有腦梗死、血管痙攣等缺血癥狀。CT、MRI、DSA影像學(xué)提示為腦實(shí)質(zhì)腫瘤，或血腫破入腦室。

1.2 治療方法

意識清晰的患者采用局部麻醉，昏迷或無法合作的患者給予氣管插管全身麻醉。對患者進(jìn)行全身肝素化，并用持續(xù)低流量生理鹽水沖洗導(dǎo)管，防止血栓形成。麻醉后由股動(dòng)脈置管，行全腦血管造影，了解患者顱內(nèi)循環(huán)狀態(tài)，明確動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)及與周圍血管的關(guān)系。根據(jù)顱內(nèi)病變情況，通過頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈置入6F導(dǎo)引管，選擇適當(dāng)?shù)奈?dǎo)管及微導(dǎo)絲，塑型后按路圖由微導(dǎo)絲導(dǎo)引，將微導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤近瘤頸1/3處。選擇適宜的GDC送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，保持載瘤動(dòng)脈通常，然后解脫GDC，反復(fù)進(jìn)行上述操作數(shù)次，操作后行DSA檢查保證手術(shù)效果。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

栓塞程度以Congard的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[3]：瘤腔、瘤頸無造影劑充盈為完全栓塞(100%)；有部分瘤頸有造影劑充盈或懷疑瘤頸殘留為次全栓塞(95%～99%)；瘤腔內(nèi)填塞疏松，瘤頸或瘤腔內(nèi)有造影劑充盈為不完全栓塞(<95%)。

采用改良Rankin評分評價(jià)日常生活質(zhì)量[4]：①無癥狀，可正常生活為0分；②有些癥狀，但不影響日常生活為1分；③有可改變生活的癥狀，但生活完全可自理為2分；④有明顯改變生活的癥狀，影響正常生活，需要一些幫助為3分；⑤有相當(dāng)嚴(yán)重的癥狀，需要他人照顧，但還未到需日夜陪護(hù)的程度為4分；⑥有嚴(yán)重癥狀，需接受日夜不停的照顧為5分；⑦死亡為6分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 栓塞程度

本組46例患者成功栓塞治療45例，血管內(nèi)栓塞治療失敗1例。46例動(dòng)脈瘤介入手術(shù)治療后，瘤腔完全栓塞33例，次全栓塞12例，不完全栓塞1例。瘤頸4 mm以下完全栓塞率顯著高于4 mm及以上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 瘤腔栓塞程度[例(%)]

*:與瘤頸≥4 mm比較，P<0.05

2.2 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本組手術(shù)治療過程中，術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂2例，腦血栓形成2例，腦梗死1例，血管痙攣1例。本組46例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～3年，平均(1.5±0.8)年。隨訪過程中例患者行DSA復(fù)查，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)1例，顱內(nèi)感染1例，腦積水1例，無動(dòng)脈瘤栓塞后再出血患者。

2.3 生活質(zhì)量改善情況

根據(jù)Rankin評分結(jié)果，0～3分為有改善，4～5分為無明顯改善，6分為死亡。治療3個(gè)月后Rankin評分顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后生活質(zhì)量改善情況[例(%)]

*:與治療前比較，P<0.05

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為管壁局部病理性擴(kuò)張，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生可能與先天性因素、動(dòng)脈粥樣硬化、感染及外傷、血流動(dòng)力學(xué)因素等有關(guān)[5]。動(dòng)脈瘤的病理性擴(kuò)張起因于先天性的血管壁結(jié)構(gòu)缺損，上述多種因素共同作用的結(jié)果。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)于大血管分叉處，我國以頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通支為多見，其次為前交通支，本組研究結(jié)果與臨床報(bào)道一致[6]。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者常有出血癥狀，有局灶體征及缺血癥狀，未破裂的動(dòng)脈瘤多數(shù)無主觀不適。多數(shù)患者有明確的誘因，如情緒激動(dòng)，排便、咳嗽等。患者有意識障礙為動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高及反應(yīng)性血管痙攣，腦組織有效灌注量下降等有關(guān)[7]。本組患者經(jīng)CT、MRI及DAS檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，血腫破入腦室，腦實(shí)質(zhì)血腫等。CT及MRI可輔助診斷動(dòng)脈瘤，但診斷率低，誤診率較高。本組1例患者CT及MRI表現(xiàn)正常，經(jīng)DSA檢查確診為動(dòng)脈瘤。

血管內(nèi)介入治療需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，本組患者均符合血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證：有多次蛛網(wǎng)膜下腔出血，瘤周粘連明顯，開顱風(fēng)險(xiǎn)較大；多數(shù)插管可到位的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；手術(shù)夾閉困難或夾閉失??；全身情況不允許行開顱手術(shù)；后循環(huán)動(dòng)脈瘤，手術(shù)不易達(dá)到[8]。

手術(shù)操作中，可根據(jù)造影所顯示的瘤體與載瘤動(dòng)脈的不同夾角，對微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲進(jìn)行高溫塑型3～5 s，并用鹽水冷卻、定型，以減少術(shù)中微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲的反復(fù)機(jī)械刺激。寬頸動(dòng)脈瘤患者應(yīng)采用球囊重塑型計(jì)數(shù)，控制球囊單次充盈時(shí)間在3 min以內(nèi)。依據(jù)瘤頸處載瘤動(dòng)脈形態(tài)，迂曲部位選擇順應(yīng)性較好的Enterprise支架，載瘤動(dòng)脈相對較直的選擇Leo支架。對于動(dòng)脈瘤外壁脆弱的假性動(dòng)脈瘤，可行彈簧圈疏松填塞，長度盡可能短，防止假腔破裂[9]。

手術(shù)過程中，術(shù)中出血、腦血管痙攣、腦栓塞為常見的并發(fā)癥之一。分析原因可能為：①彈簧圈填塞過程中，阻力較大，強(qiáng)行推進(jìn)而不調(diào)整微導(dǎo)管頭，使得彈簧圈對動(dòng)脈瘤壁的張力較大，從而導(dǎo)致出血。②腦血管痙攣多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起，術(shù)中微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲在血管內(nèi)的操作及反復(fù)造影也是導(dǎo)致腦血管痙攣的原因之一。動(dòng)脈瘤破裂后應(yīng)早期給予抗血管痙攣治療，以減少腦血管痙攣的發(fā)生及危害。③腦栓塞為血管內(nèi)治療最常見的并發(fā)癥，血管內(nèi)操作過程中血栓形成或血管壁粥樣硬化斑塊脫落形成栓子，或術(shù)后抗纖維蛋白溶解治療均可導(dǎo)致腦栓塞。血管內(nèi)治療過程中主張給予全身肝素化，可有效預(yù)防腦栓塞的發(fā)生[10]。

本組研究結(jié)果顯示，采用血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，栓塞成功率高，瘤頸較窄(4 mm以下)的動(dòng)脈瘤效果更佳顯著,治療后患者生活質(zhì)量顯著提高。

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